医疗纠纷仲裁协议书范例2篇(医疗纠纷协议书范本).docx

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1、 医疗纠纷仲裁协议书范例2篇(医疗纠纷协议书范本) 甲方(医疗机构)：_ 乙方(患者方)：_ 性别：_ 年龄：_ 身份证号码：_ 住址：_ 联系电话：_ 甲、乙双方就患者(身份证号码：_ ) 于_年_月_日因诊治_在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商全都，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 1、治疗经过：_ 2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的全部合法途径，如：共同托付本地医学会进展医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。 3.补偿数额和给付方式： 甲方就本次医疗纠纷向乙方一

2、次性支付人民币_元 4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。 5.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金贰拾万元。 9.本协议一式 贰份，甲乙双方各执一份，附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。 10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方：_(盖章) 乙方：_(签字)(患者本人) 甲方代表：_(签字) 患者家属：_ 日期：_年_月_日 日期：_年_月_日 医疗纠纷仲裁协议书范例2 甲方：_医院 地址：_ 联系电话：_ 邮政编码：_ 乙方：_ 性别：_ 年龄：_ 身份证号码：_ 住址：_

3、联系电话：_与患者关系：患者本人、法定监护人、托付代理人、其他直系亲属 (若非患者本人，必需附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必需为死者的合法第一挨次继承人或其托付代理人，并出具相关身份证明材料或托付授权文件。) 甲、乙双方就患者_ (身份证号码：_) 于_ 年_ 月_ 日至_ 年_ 月_ 日因诊治_ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号_)期间发生的”医疗争议，经双方友好协商全都，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 1.(简述治疗经过)_ 。 2.(患者的现状)_ 3.(是否需要连续治疗以及如何治疗)_ 。 4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：同意;不同意。 5.甲方已经

4、告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的全部合法途径，如：共同托付本地医学会进展医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。 6.补偿数额和给付方式： 甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_ 元。 7.乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。 8.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_元。 9.本协议一式_份，甲乙双方各执一份，_，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。 10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方：_(盖章) 乙方：_(签字)(患者本人) _(患者父母) _(患者配偶) _(患者全部子女) _(托付代理人) _年_月_日