医疗质量安全管理制度3篇.docx

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1、 医疗质量安全管理制度3篇 一、目的： 建立康复医学科医疗质量与安全治理体系，采纳PDCA循环原理，制定科室医疗质量与安全治理规划并组织实施，持续改良医疗质量与安全，保障患者得到优质、合理、高效得康复效劳。 二、医疗质量与安全治理组得设立及职责： 设立医疗质量与安全治理组，科主任为组长，就是康复医学科医疗质量与安全治理得决策人与领导人，打算科室医疗质量与安全治理得规划与实施方案，持续改良科室得医疗质量与安全。 医疗质量与安全治理组设以下治理小组：临床诊疗小组、医院感染治理小组、病案治理小组、合理用药小组、医疗安全不良大事治理小组、护理质量与安全治理组，科主任为第一责任人，各小组得设立及职责如下

2、： 1、临床诊疗组 （）小组职责： 完本钱诊疗小组得医疗工作。仔细负责地评估本组每一例病员得病情及疗效；查瞧各种帮助检查得结果并分析；查瞧诊断就是否正确、治疗方案就是否妥当、 完成每日查房。 完成急、危、重、疑难病例得抢救处理；诊疗组长亲自参与、指导高难度得诊疗技术操作。 对本组疑难或危重病例、特别病例及死亡病例准时报告科主任，提出会诊申请或组织科内争论，安排人员做好记录、 做好医患沟通，发觉医疗缺陷、医疗不良大事及医疗纠纷马上报告科主任，并积极处理，避开事态扩大。 完成病历得质量掌握。按病历书写根本标准准时、精确地完成病历书写，准时审签，按时归档，确保甲级病历达100，杜绝乙、丙级病历。仔细

3、学习处方治理方法及书写标准，确保处方合格率达100。 积极参与院内组织得各种业务学习，按时参与“三基”及实践技能考核，确保合格率达90%以上；诊疗组内得上级医师做好对下级医师得“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组得医疗技术水平；制定小组得业务学习规划、科研工作，担当相应得专题讲座、 （2）小组人员设立及职责： 组长：组长为科主任，负责主持相关工作。 小组成员：康复医师，负责完成相关工作。 2、医院感染治理组 （1）小组职责：负责开展科室得医院感染治理工作，依据实际状况制定科室医院感染得预防与掌握措施，培训、考核本科各类工作人员得医院感染相关学问与技能，针对科室自查及医院主管部门反应得数据资料

4、进展分析、总结、提出整改措施，持续改良科室医院感染治理工作。 （2）小组人员设立及职责： 组长：组长为科主任，负责主持召开科室医院感染治理活动，组织落实科室得医院感染治理工作及相关任务。 副组长：选取一名医生担当副组长，在科主任指导下，组织小组成员共同制定科室医院感染得预防与掌握措施，负责培训、考核全科各类工作人员得医院感染相关学问与技能，记录相关资料。 小组成员：选取医师组、护理组局部人员作为小组成员，与组长、副组长共同制定科室医院感染得预防与掌握措施；帮助副组长培训、考核全科各类工作人员得医院感染相关学问与技能；参加科室质量与安全治理活动。小组成员中还包括院感监控医生与院感监控护士，负责履

5、行主管部门对其制定得职责。 3、病案质量治理组 （）小组职责：负责开展科室得病案质量治理工作，负责制定科室病案质量监控治理流程与方案，并严格根据流程进展病历检查，针对从科室自查及医院主管部门反应数据资料进展分析、总结、提出整改措施，持续改良科室得病案质量。 （2）小组人员设立及职责： 组长：组长为科主任，负责每月主持召开科室病案质量治理活动，组织落实科室病案质量治理工作及相关任务。 副组长：选取一名高年资医生、护士长担当副组长，高年资医生负责科室医生书写得电子病历、纸质病历得病案质量治理，护士长负责护理病案质量得治理。 小组成员：设立医生组其她人员与一名护理组高年资人员作为小组成员，参加病案质

6、量治理活动。各医疗组上级医生负责检查、修改下级医生病历，对本组出院病历进展质控、在医生组中再选取一名医生担当科室病历质控员，负责自查科室全部环节病历、终末病历，针对自查存在得问题及医院主管部门反应得问题通知责任医生准时整改，记录相关资料，每月对病案质量存在得问题进展总结、分析，为小组得病案质量治理活动供应依据。 4、抗菌药物临床应用治理组 （1）小组职责：负责开展科室得抗菌药物合理应用治理工作，负责制定科室抗菌药物合理应用治理制度，并严格根据制度执行，针对科室自查及医院主管部门反应得数据资料进展分析、总结、提出整改措施，持续改良科室抗菌药物得合理应用。 （2）小组人员设立及职责： 组长：组长为

7、科主任，负责每月主持召开科室抗菌药物临床应用治理活动，组织落实科室抗菌药物临床应用治理工作及相关任务、 副组长：选取一名医生担当副组长，负责培训、考核科室医生抗菌药物应用相关学问，自查科室抗菌药物使用状况，记录相关资料，针对科室自查及医院主管部门反应得数据资料进展分析、总结，为科室抗菌药物临床应用治理活动供应依据。 小组成员：设立医生组其她人员作为小组成员，参加抗菌药物合理应用治理活动；各医疗组上级医生负责检查本组抗菌药物合理使用状况。 5、医疗安全（不良）大事治理组 （1）小组职责：负责监视、自查科室医疗安全（不良）大事得上报，并对科室发生得医疗安全（不良）大事进展准时总结、分析，提出科室质

8、量与安全得改良措施，促进科室医疗质量与安全得到持续改良。 （2）小组人员设立及职责： 组长：组长为科主任，负责主持召开科室医疗安全（不良）大事治理活动，组织落实医疗安全（不良）大事治理工作及相关任务。 副组长：选取医师组、治疗师组、护理组各一名人员担当副组长。担当副组长得医师组人员负责监视医师组医疗安全（不良）大事得上报与登记；担当副组长得治疗师组人员负责治疗师组医疗安全（不良）大事得上报与登记；担当副组长得护理组人员负责护理组医疗安全（不良）大事得上报与登记； 小组成员：选取医师组、治疗师组、护理组局部人员作为小组成员，帮助副组长监视各组医疗安全（不良）大事得上报与登记并参加科室医疗安全（不

9、良）大事治理活动。 、护理质量与安全治理组 （1）小组职责：负责科室各项护理工作质量得检查、分析、评价、反应，持续改良护理质量与安全。 （2）小组人员设立与职责： 组长：组长为护士长，在护理部及科主任领导下，负责组织落实科室护理质量与安全治理工作及相关任务、 成员：选取护理组局部人员担当成员。负责帮助组进步行护理质量与安全得治理，记录相关资料。 三、医疗质量与安全治理得方法 遵循PDCA循环原理，即规划（Pan），D即实施（Do），C即检查（heck），A即改良（Action）。 P规划：在医院领导下，制定科室医疗质量与安全治理规划，确定科室医疗质量与安全治理指标及目标、 D实施：医疗质量与安

10、全治理组各小组依据自己得职责与任务，按规划要求在工作中仔细执行，并落实到详细得人员。 C检查：依据规划对监测工程进展数据收集、处理分析、发觉缺陷、提出改良措施、重新设计流程，纳入新得内容，并试执行、 A改良：依据检查结果，将胜利得阅历加以确定，形成“标准”；对缺陷程度实行措施进展改良，并对遗留得问题转下一循环解决。 四、科室医疗质量与安全治理得监测工程 平均住院日、平均病床周转次数、病案质量、抗菌药物合理应用、医院感染治理、医疗安全（不良）大事、住院超过0天患者治理、传染病报告、输血治理、康复治疗有效率、住院患者康复功能评定率、技术过失率、住院患者跌倒坠床发生率及损害严峻程度、住院患者压疮发生

11、率及损害严峻程度。 五、康复医学科保障医疗安全十大原则 1、严格把握入院指征不属于康复医学科诊治对象门诊患者，特殊就是恶病质患者不能收入住院，应介绍到相关科室。诊断依据缺乏者，不能草率诊断，应待入院后经进一步检查再下诊断。 2、签署知情同意书入院时护士应向患方讲解住院须知，主管医师让患方签署康复治疗知情同意书。 3、医患沟通患者入院后，医患之间应保持良好得沟通，主管医师应急躁给患方讲解治疗或检查得意义与必要性，如患方仍旧拒绝医师建议得治疗或检查，主管医师应在病历上记录并要求患方签字。 4、爱护患者隐私医师、治疗师、护士、进修生、实习生、讨论生、住院医师、护工在检查、治疗、护理患者时应严密爱护患

12、者隐私，不得泄露患者病情与隐私。 、先评定后治疗医师、治疗师与护士共同确立患者得主要功能障碍、康复治疗目标与治疗方案，先进展评定再确定详细治疗方法，治疗师对主治患者实施初（入院）、中（住院时间大于2周）、末（出院）次定期评定并由主管医师在病历中记录评定结果。 、疑难病例争论对疑难病、诊断不清与疗效差得患者，各治疗组医师必需与相关治疗师一起，在组内、科内争论，必要时请相关科室会诊 7、安全第一治疗师、护士、医师必需强化安全意识，对瘫痪、骨折、儿童、骨质疏松、老年等感觉运动障碍患者到治疗室必需要求患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生，患方陪护不在时，必需由治疗师亲自接送、 8、岗前培训对

13、新进员工、讨论生、进修生、实习生与住院医师，各组组长应先进展病历书写、康复治疗技术标准操作等与本组工作相关得部门标准培训，经培训合格前方能上岗。 、医疗文书质控医师、治疗师、护士必需准时、精确记录各类医疗文书，各组组长负责质控，科室病历质控员负责审核全科病历并通知责任医师整改。 10、医疗应急成立科室医疗应急小组、职责：处理科室发生得医疗纠纷、过失、事故、急重症抢救与各种医疗应急；原则：风险共担、集思广益、镇静冷静、团结协作、准时正确应急、 六、康复医师医疗与质量安全治理规定 、接诊制度门诊医师负责接待门诊患者、确定治疗方案、开处方与治疗单，介绍患者到相关治疗室治疗。住院部医师负责接待住院患者

14、，与患者主管治疗师及主管护士确定患者康复方案，开医嘱，送交治疗单与安排患者到相关治疗室治疗并请治疗师在治疗单上签字，协调患者每日治疗时间，并告之留意事项；主管医师因上课、门诊与休假不在病房时由住院总医师或值班医师负责。 2、医疗安全制度医师必需向患者说明病情、诊疗规划及医保报销状况，签署自费协议书、授权托付书、康复治疗知情同意书；对瘫痪、骨折、骨质疏松、老年、儿童等运动感觉障碍患者必需在病历中强调专人陪护，以防跌倒、骨折、骨质疏松、再卒中等意外状况发生；遵循医院得三级查房制度查房，各组医师应与患者主管治疗师、护士共同制定新入院与疗效差患者得功能诊断、康复目标（出院目标）、康复治疗规划。 3、交

15、班制度住院总医师、各医师与值班医师必需参与每日晨交班；值班医师必需在交班本上记录本班特别状况并亲自移交给下一班值班医师。每日交班内容如下： （1）新入院患者。 （2）病情变化、治疗方案变动交班。 （3）因故临时停顿治疗患者交班。 （）上述（）、（）项交班对象就是主管治疗师。 4、修订医嘱制度各组医师完成每日查房后，依据病情需要修订医嘱，并准时通知护士与相关治疗师实施。 5、病情反应制度熟识主管患者得病情，准时了解治疗后反响，并在病程记录中记录，准时将各种检查报告向患者与上级医师反应并在病程记录中记录，疗效差者，组织当天评定，并修订治疗方案，于次日实施。 6、康复教育制度医师对出入院患者进展康复

16、教育，交代出院留意事项。 7、医师质量保证根本程序 （）专题讲座日：每周至少次。 （2）定期康复评定：每周1次；各组住院个月与疗效差得患者每周次评定，详细时间依据状况打算；新入院患者4小时内评定；出院患者，出院前72小时内评定，各主管医师负责主持（医生因故不在病房时，指定负责人），主管治疗师负责评定，并将结果记录在评估表中，主管医生负责将评估结果记录在病历中、 （3）病历审核制度：科室病历质控员负责审核全科全部病历并通知责任医师准时整改。 、执行其它医疗核心制度相关规定。 七、康复治疗师医疗质量与安全治理规定 1、组工作制：治疗师与患者主管医生、护士共同制定患者得康复治疗规划/方案，确定患者出

17、院目标。 2、治疗前安全宣教：治疗前告知患方：患者到治疗室必需由患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生；治疗期间患方要积极协作治疗师实施康复治疗方案，全部治疗由治疗师进展或在治疗师得监护下进展，未经治疗师许可，患方不能擅自进展治疗或康复活动。 3、治疗师告知患者每日治疗时间；每日治疗前确认患者病情及所能承受力量，与患者说明当日训练内容及需留意事项，治疗过程中尽量与患者沟通。 4、交班：每日晨交班，交班内容如下： （1）新入院患者。 （2）因故临时停顿治疗患者得交班。 （3）治疗方案变动得交班。 、熟识所治疗患者病情，准时了解治疗后反响，因病情变化或其她缘由需修改治疗方案，准时跟主管医生

18、沟通，待医生开具医嘱前方可实施；治疗效果差者，晨交班时汇报，并与主管医生力争当天评定并修订治疗方案，并于当天实施、 、患者因故要求临时停顿治疗，治疗师应向主管医生说明并记录、签字、 7、对出入院患者进展康复教育，交代出入院留意事项。 8、定期康复评定：每周1次；各组住院1个月与疗效差得患者每周次评定，详细时间依据状况打算；新入院患者4小时内评定；出院患者，出院前72小时内评定，各主管医师负责主持（医生因故不在病房时，指定负责人），主管治疗师负责评定，并将结果记录在评估表中，主管医生负责将评估结果记录在病历中、 9、治疗时留意爱护患者隐私。 10、留意各种治疗设备及电源安全使用、 1、保持治疗室

19、床、椅子得稳定，若有损坏，准时修理，以防患者摔倒。 12、治疗患者多时，易拥挤，易出意外，留意疏导患者有序治疗、 13、留意特别患者得安全爱护，并向家属或陪护作特殊交代。 14、执行其它医疗核心制度相关规定。 八、康复医学护士医疗与质量安全治理规定执行护理核心制度等相关规定。 医疗质量安全治理制度2 第一项 首诊负责制度 1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并仔细书写医疗文书。 2、首诊医师必需具体询问病史，进展体格检查、必要的帮助检查和处理，并仔细记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对危重或诊断尚未明确

20、的患者应在对症治疗的同时，应准时请上级医师或有关科室医师会诊。 3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需留意的事项交待清晰，并仔细做好交接班记录。 4、对急、危、重患者，首诊医师应实行积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应伴随或安排医务人员伴随护送。 5、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必需向邀请科室医师书面交待。 6、两个科室的医师会诊意见不全都时，需分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成全都意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，

21、不得推诿。 7、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由那一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，全部的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进展相应的处理并准时做病历记录。 8、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者伴随人员办理挂号和交费等手续，不得以强调挂号、交费等手续未完成而延误抢救时机。 9、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上专业技术任职资格的医师或科主任或副主任亲自观察病情，打算是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师协同急诊科联系120指挥中

22、心，并按120患者转运有关规定，进展转院，并对病情记录、途中留意事项、护送等均须作好交代和妥当安排。 10、急诊科严格限制以“共管”形式治理跨科、跨专业患者，预检分诊时应依据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主治理患者，其他科室以会诊的形式帮助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。 11、对符合转重症医学科连续治疗条件的，首诊医师需准时联系重症医学科，并办理相关转科事宜。 12、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和各相关科室的.责任。 其次项 三级查房制度 查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者

23、入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进展争论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分预备，以提高查房质量。 1、三级医师查房规定 （1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参与。 （2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗规划，打算大手术及特别检查，新的治疗方案及参与全科会诊。 （3）抽查医嘱、病历（特殊检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发觉缺陷、订正错误、指导实践、不断提高医疗水平。 （4）利用典型、特别病例，进展教学

24、查房，以提高教学水平。 （5）听取医师、护士对医疗护理工作及治理方面的意见，提出解决问题的方法或建议，以提高治理水平。 2、二级医师查房规定 （1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参与。 （2）对所管病人分组进展系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。 （3）对危重病人应每日随时进展巡察检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进展晚查房。 （4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进展重点检查与争论，查明缘由。 （5）疑难危险病例或特别病例，

25、应准时向科主任汇报并安排上级医师查房。 （6）对常见病、多发病和其他典型病例进展每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高低级医师的业务水平。 （7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行状况、治疗效果，发觉问题，订正错误。 （8）检查指导住院医师工作，避开和杜绝医疗过失事故的发生，签发会诊，特别检查申请单，审查特别药品处方及病历首页并签字。 （9）帮助科主任打算病人的入院、转科、转院问题。 （10）留意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院治理各方面意见，帮助护士长搞好病房治理。 3、一级医师查房规定 （1）对所管的

26、病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡察一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡察次数，发觉新的病情变化准时处理。 （2）对危险、疑难的新入院病例和特别病例准时向上级医师汇报。 （3）准时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。 （4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。 （5）检查当日医嘱执行状况，病人饮食及生活状况，并主动征求病员对医疗、护理和治理方面的意见。 （6）作好上级医师查房的各项预备工作，介绍病情或报告病历。 第三项 会诊制度 会诊制度是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗

27、质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须准时申请会诊。 1、会诊医师须做到： （1）具体阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查； （2）会诊医师须具体记录会诊意见，提出详细诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等； （3）必需充分敬重病人的知情权，对患者需要自费或局部自费。 医疗质量安全治理制度3 一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理标准、常规，遵守医疗效劳职业道德。 二、根据医疗事故处理条例、江西省病历书写标准、处方治理方法（试

28、行）及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥当保管病历资料。病历资料担当医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。 三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例争论制度、手术制度、死亡病例争论制度、消毒隔离制度。 四、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。 五、根据卫生部、河北省卫生厅、保定市卫生局关于医疗技术准入有关规定，标准医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。 六、敬重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等照实告知患者或家属，准时解答其

29、询问；并避开对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特别检查（治疗）同意书条款，新开展技术工程及某些特别规治疗工程风险了解清晰，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。 七、根据医疗事故处理条例要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。 八、根据医疗事故处理条例要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡缘由有异议的，应在患者死亡后48小时内进展尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲属同意签字。 九、发生或者发觉医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应马上实行有效措施，避开或者减轻对患者身体安康的损害，防止损害扩大。 十、发生或者发觉医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当马上向科室负责人报告，科室负责人准时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应马上进展调查、核实，将有关状况照实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。 十一、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解冲突，并主动协作医院处理善后工作。