医学影像诊断规范与质控标准.docx

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1、医学影像诊断标准与质控标准第一节 概述医学影像检查的最终诊断结果表达在诊断报告及影像介质 (胶片、光盘)上。诊断报告是临床医师医疗处理的客观依据，对医疗过程起 着打算性的作用。因此，诊断报告的质量，直接表达医疗技术的水平和质量。医学影像诊断报告是放射科医师与临床医师之间相互沟通并负有肯定医学法律责任的一份文件。放射科医师观看图像中呈现的各种正常解剖构造和特别状况，分析特别征象，获得诊断依据，得出正确的阅片结果。一份医学影像诊断报告相当于一篇论文，描述局部是论据，诊断意见是论点，不仅反映报告书写者的诊断力量，更表达其敏锐的观看力量、严谨的规律思维以及深厚的临床根本功。医学影像诊断报告的书写应当由

2、具备资质要求的专业医师完成， 书写过程应遵循一般规律和专业要求，客观分析受检者的影像所见， 最大限度地运用专业的学问，供给完整的、专业的诊断。医学影像诊断报告应严密结合临床，要常常与受检者面对面沟通， 询问病情或治疗过程，检查受检者体征，客观分析、参考受检者的临床病症、体征，特别要结合其他的临床检查结果，照试验室检查、其他影像学检查，甚至病理学的检查结论，进展参考和综合分析，以利于正确诊断。诊断报告的征象描述和诊断结果都必需遵循“循证影像学”的原则和方法，力求准确、清楚、简明、中肯。医学影像诊断报告是通过影像医师运用所把握的学问觉察和分析图像上的各种影像表现，并结合受检者的具体状况来做出推断的

3、结果，所以必需成认学问差距和医师认知的局限性。另一方面，由于受检者个体差异和同一疾病不同时期征象不同及某些影像表现对疾病诊断的特异性缺乏等状况，医学影像诊断不行能到达符合受检者最终手术或活检病理、细胞学或细菌学精准诊断的要求。其次节 医学影像诊断报告格式和内容的根本要求无论是用构造式报告( structuralreport)模板，还是用自由式报告( freetextreport)的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下工程:受检者人文资料(demo-graphic data)、临床诊断、检查要求或目的、检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括

4、报告书写医师的建议)。各工程的具体内容如下。一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。检查号码可依据检查内容分成X 线号、CT 号、MRI 号或 DSA 号等。已承受 PACS 的单位应承受统一的医学影像学检查号码。假设有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接承受门诊号或者住院号为检查号码。统一号码的目的是便利搜寻、比较历次检查的资料。二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推举医学影像学检查的目的和要求。放射科医师依据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，承受电

5、子申请单的医院，应承受自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要病症或化验结果，如“咳嗽” “体检觉察血AFP 上升”等。“临床诊断”项下应避开“空白” “协诊”或“无” 等现象。三、检查部位和名称检査部位依据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。检查名称，应依据医学影像学检查的相关规定正确书写， 名称应与客观检查状况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避开承受不标准缩写(例如胸大片、心三位片)。四、检查方法X 线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。CT 或 MRI 应写明扫描的部位、范围及受检者体位；

6、应注明平扫或增加，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI 的 TR/TE、NEX 等)、图像数量和摄片状况。凡增加者无论 CT 或 MRI 均应描述比照剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等；如为动态增加成像，应标明期相。五、医学影像学表现医学影像检查的观看内容很多，如 CT、MR 平扫加增加的层数往往较多，须承受不同窗宽、窗位观看。审核医师对它们全面观看后， 应当对所观看过的全部内容加以描述，医学影像学表现一项的书写应包括以下内容。1. 描述的方法 可承受两种方法书写，其一，首先书写阳性觉察及相关转变，再描述一般表现；简单、多种病变的描述要留意

7、规律挨次；一般建议先描述重点、重要的、恶性的病变，然后是必要的阴性表现。其二，按器官、组织系统性地逐一描述。2. 描述与临床诊断和(或)送检医师要求相关的内容 说明有无临床初诊和送检医师要求中所疑疾病的阳性或阴性表现。对于阳性觉察:要求正确、全面、完整地描述病理性影像征象，不遗漏病变；要求正确使用征象名，不应使用疾病名来描述特别转变；影像的描述内容应当包括位置、数量、大小、分布、形态、边缘、内部构造、信号强度(密度)、四周关系、与既往资料比较的变化等，病灶内部构造要观看有无钙化、坏死、液化、空洞、出血等，描述病灶与四周组织的关系时要兼顾四周脏器形态和功能变化两个方面；增加检查时， 要描述病灶的

8、强化表现，包括强化幅度、强化模式，强化幅度一般应写明增加前后的 CT 测量值，强化模式的描写包括均匀强化、不均匀强化、环形强化、斑驳状强化等；描述过程中，能够定量的表现应当量化，单发病变要测量体积/最大截面直径，多发病变要测量最大的病灶。描述应符合规律，按器官或按疾病性质有层次地描写。标准使用医学专业术语，不用口语、缩略词及其他非正规词汇，如“主动脉”不能用“主 A”等；描述应当语句通顺，标点符号正确。此外，报告中应当对临床特别关注的问题进展答复，还要对检查范围内所见的其他次要特别状况和全部其他脏器的形态进展描述。凡复诊病例，应比照本次与过去影像所见有否发生变化，并对变化一一加以描述。针对不同

9、的检查方法，应有相应的描述。例如胃钡餐造影应对充盈相、黏膜相、双比照相和压迫相均有描述，需要描写比照剂充填或涂布状况，比照剂显示的脏器形态或转变状况；动态增加CT 应有不同增加期相表现的描述；MRI 应有 T1WI、T2W、增加前后以及动态增加的时间信号-曲线等的描述，有其他特别序列，如弥散加权、磁敏感加权成像、波谱成像等都应进展描述。3. 临床诊断和送检医师要求以外阳性觉察的描述 偶然觉察病灶的表现，即临床所疑疾病以外的阳性表现，如骨折患者所摄片上偶然觉察的骨软骨瘤，对后者的表现应予描述。正常变异的表现， 有些正常变异无临床意义，或有时有临床意义，有时无临床意义。无临床意义者可以描述或不描述

10、，有临床意义者必需描述。例如肝脏右前叶和右后叶胆管分别各自与左肝管集合，对一位体检对象或脂肪肝患者无临床意义，但对肝脏移植患者有临床意义，对后一种状况必需加以描述。伪影的表现，有些伪影几乎不行避开，放射科医师和其他临床医师均对它甚为生疏，医学影像学表现中可以描述或不描述， 例如 CT 扫描所见之后颅窝岩骨层面的岩骨所造成的骨骼硬化伪影；另一些伪影不肯定常常消灭，且可能造成误诊，在医学影像学表现中必需加以描述和说明，例如 MRI 检查见肝脏左叶层面因主动脉搏动所造成的重叠在肝脏左叶上的类圆形搏动伪影，有可能误诊为病灶，就应当加以描述。假设图像质量存在一些瑕疵亦应当写明，如移动伪影、金属伪影等。4

11、. 争论 对于某些特异性较差的医学影像学表现或征象，难以据此做出较确定或否认诊断时，即有需要鉴别的几种状况存在时，报告书写者可用争论的形式在“医学影像学表现”项下述及，以利于阅读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路和诊断依据。六、医学影像学诊断报告书写和审核医师须做出该病患的精准、适当的诊断。如确实存在学科学问或技术力量的“学问差距”难以解决的问题，则应当承受循证医学影像学的方法，检索外在证据。结合内在学问、阅历、专业鉴定力和外在证据，依据本次检查的全部医学影像学表现 (阳性和阴性表现)诊断有关疾病的或然率，做出“确定”“确定之可能性较大” “不能确定或否认”“否认之可能性较大”和“否认”等

12、5 种可能的医学影像学诊断中的某一种诊断。如“确定”或“否认”的概率在85%90%或以上，则可以分别做出“确定”和“否认”之诊断；如“确定”或“否认”的或然率概率在 70%80%或其左右，则可以分别做出“确定之可能性较大”和“否认之可能性较大”之诊断；如概率在40%60%，则只能做出“不能确定或否认”之诊断。如为“确定之可能性较大”“否认之可能性较大”或“不能确定或否认”，则报告应包括鉴别诊断(最多不宜超过 3 个)；或“建议”，即建议进一步做什么(如穿刺活检，或抗炎治疗1 个月后随访)以明确诊断。例如CT 对肺的小于 2cm 的结节，依据其医学影像学表现和诊断报告医师的内在学问、阅历、专业鉴

13、定力及外在证据都不能做出定性诊断时，医学影像学诊断应书写为:“右肺上叶尖段直径 1.5cm 大小的结节，难以定性，建议乐观抗结核治疗后 12 个月薄层 CT 复查”。对于肿瘤性疾病的诊断，除需做出定位、定性诊断外，有条件的最好还能做出定级和定期诊断。所谓定期，即 TNM 分期诊断。行局部(如肺、腹)医学影像学检查者，病灶的定期诊断也即其“T”分期或局部“T”分期，至于“N“M”分期则不够全面。假设有诊断标准可依， 应尽量参照公认的学科标准。例如乳腺的 BI-RADS、甲状腺的 TI-RADS、肝脏的 LI-RADS 及前列腺的 PI-RADS 等。如有既往医学影像学检查资料，应描述与既往医学影

14、像学检查的比照变化，并据此得出结论和提出进一步的建议，例如“与 1 周前CT 平扫所见比较，炎症已大部消散，建议 1 个月后 CT 复查”。诊断结果应简明扼要。不同脏器(如胸部检查所见之心脏和肺脏) 和不同性质疾病(如肺尖的陈旧性结核灶和其他肺叶的癌灶)应依据它们的重要性分别排序书写，如“ (1)左肺下叶肺癌。(2)两肺上叶陈旧性肺结核”。性质一样的疾病可合并书写，如“右下肺癌，伴右肺门及纵隔淋巴结转移”。如送检医师提出的“临床诊断”和(或)“送检医师的要求”中的疾病在医学影像学检查为阴性时，则“医学影像学诊断”中应写明 :“检查未显示(“临床诊断”之疾病)，但不能除外“临床诊断”之疾病)，建

15、议进一步行检查。”例如，“临床诊断”为“胆囊结石”，CT 平扫未见胆囊结石之表现，“医学影像学诊断”应书写如下: “上腹部 CT 平扫未见胆囊结石和其他特别，建议行磁共振胰胆管成像(MRCP)，以进一步明确有否胆囊结石。”诊断意见应将主要、重要病变在先，次要病变在后。在诊断不能明确时，尽量给出必要的处理建议或意见。第三节 医学影像诊断报告的质量掌握一、医学影像诊断报告的书写形式与要求1. 医学影像诊断报告可以电脑打印或人工书写，如人工书写，要求字体工整，字迹清楚，标点号清楚，使用蓝黑油水的圆珠笔，以保证复写资料的质量。2. 医学影像诊断报告的书写应当使用中文和专业医学用语。无正式中文译名者，如

16、以外国人姓氏命名或称呼的征象、体征、疾病和综合征等可以使用外文。不用缩略词及其他非正规词汇，尽量不用英文字母形式的缩写。3. 医学影像诊断报告书写过程中消灭错字或上级医师在打印或 手写的报告纸上进展修改后，均需重抄写清楚，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹4. 医学影像诊断报告书写后，必需有诊断医师签名，签名一般是手写，可以是手写体的打印形式，此时电脑软件必需有登录治理的密码设置，保证电了化签名就是诊断医师本人。5. 医学影像诊断报告必需注明检查时间和诊断报告签发的时间， 后者又分书写和审签两个时间。凡时间均应准确到月、日、小时和分钟。急诊如觉察危急值应按危急值流程处理， 告知临床医师

17、，并做登记记录(包括 时间，打/接 医师姓名)。急诊临时报揭露出时间，一般X 线摄片不超过检查完毕后 30 分钟，CT、MR 和造影不超过 2 小时。门诊受检者，X 线摄片的正式报揭露出时间应不超过检查完毕后 2 小时，常规 CT 检查的正式报揭露出时间应不超过检查完毕后 24 小时。MRI 和大型造影检查患者的正式报告，发出时间应不超过检查完毕后 48 小时。特别检查、需要集体争论才能做出诊断的疑难病例可以适当延长报告时间。6. 门诊医学影像诊断报告和胶片由受检者或其家属凭放射科出具的单据或通知到指定地点领取或凭检查条码信息在自动打印机自取。住院患者的医学影像诊断报告和胶片，依据医院安排可以

18、由特地递送工作人员领取。有条件的医院医学影像诊断报告及图像可在医院区域网上阅读。7. 为便于统一装订和标准治理，报告单应承受 16 开、B5 或 A5 大小纸张。二、医学影像诊断报告的书写资质要求和诊断报告审核制度1. 从事医学影像诊断报告书写或者审核的医师，必需具备执业医师资格证书，且执业范围必需为医学影像和放射治疗专业。2. 书写 CT 和 MRI 诊断报告者，必需经过相应的 CT 或者 MRI 上岗特地培训并取得相关证书。实习生、争论生及局部低年资医师不能单独发出影像诊断报告，其书写的影像诊断报告必需经过上级医师审核方能发出。3. 依据国家卫生计生委的相关要求，医学影像诊断报告应当实 行

19、“双签名”。有条件的三级医院应当执行影像诊断报告“双签名”制度。条件不具备“双签名”的医院以及急诊影像学检查报告，也必需由一名具有放射诊断医师资格、经医院质控部门认证的合格医师完成。4. 诊断报告书写或审核医师，对每份检查报告必需核对申请单、报告单中的受检者标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、医学影像学检查号码、门诊号/住院号、病房号/床号、检查时间等。5.诊断报告书写或审核医师，对每份检查的图像、胶片，都必需核对检查部位、名称和方法，是否到达送检医师的要求(针对性要强)， 不符合者需准时与主管该患者的经治医师联系商榷(亲自联系或请下级医师具体执行) 。6. 审核医师在审核报告过程中应

20、留意修正住院医师错误的或不 恰当的专业描述用语，并保证描述与诊断结论的全都性，特别是诊断的准确性。必要时提出加做和(或)重做有关的医学影像学检查，交书写医师落实执行。尽可能地削减误诊、漏诊的概率，提高报告的正确性。7. 审核医师审核后在报告上签名，有PACS/RIS 系统的医院，电子化签名必需符合相关要求，必需具有用户名和密码设置的本人唯一登录掌握环节，打印的签名应当使用手写体电子版，字迹要清楚。第四节 医学影像诊断质量评价标准1. 影像诊断报告内容的完整性 影像诊断报告内容包括受检者姓名、性别、年龄、科别、门诊号、住院号、床号、检查号码(X 线号/CT 号/MRI 号/DSA 号)、检查部位

21、和名称、医学影像学诊断、病理号， 手术日期、手术记录、病理表现与诊断、影像学检查技术及参数、影像学表现描述、影像学诊断、诊断报告医师/审核医师签名等。2. 标准的影像学描述(1) 对检查技术质量的描述与评价，主要是评估本次检查的成功与否。(2) 对病灶的描述，要具体描述病灶的位置、数量、分布，病灶大小，病灶内密度/信号，构造，边缘形态特征等。(3) 对病灶与(邻近)四周状况的描述。(4)本次检查范围内其他所见。(5)病灶的造影或增加后表现。(6)描述的文法状况。(7)对临床特别关注的问题的描述或解答。3. 医学影像诊断的正确性和完整性 影像诊断的原则要依据影像学表现，推想、分析影像可能的病理根

22、底，结合临床资料，综合分析做出影像临床诊断。诊断结论的内容主要包括病灶的定位诊断、定性诊断、病变的分期诊断以及由于病变造成的继发性转变。评价影像诊断正确性和完整性，就是从其描述和诊断中的定位、定性及分期诊断上进展分析。关于定性诊断，从影像学主要大的层面去考虑，大局部不能到达病理学诊断水平。在定性诊断中，如能提出病变为先天性疾病、炎性病变、外伤性病变、良性肿瘤、恶性肿瘤、变形疾病、囊肿性疾病、风湿性疾病、结石性病变等，那也已经到达定性诊断的目标。固然少数疾病，影像学也可以对一些典型肿瘤做出细胞水平的诊断，如肝细胞癌等。4. 医学影像诊断质量掌握指标 关于影像诊断质控指标，目前主要依据国家等级医院治理目标要求执行。依据要求，三甲医院影像诊断与手术符合率90%，定性正确率80%。