医疗质量安全核心的管理制度.docx

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1、 医疗质量安全核心的管理制度 一、目的： 建立康复医学科医疗质量与安全治理体系，采纳PDCA循环原理，制定科室医疗质量与安全治理规划并组织实施，持续改良医疗质量与安全，保障患者得到优质、合理、高效得康复效劳。 二、医疗质量与安全治理组得设立及职责： 设立医疗质量与安全治理组，科主任为组长，就是康复医学科医疗质量与安全治理得决策人与领导人，打算科室医疗质量与安全治理得规划与实施方案，持续改良科室得医疗质量与安全。 医疗质量与安全治理组设以下治理小组：临床诊疗小组、医院感染治理小组、病案治理小组、合理用药小组、医疗安全不良大事治理小组、护理质量与安全治理组，科主任为第一责任人，各小组得设立及职责如

2、下： 1、临床诊疗组 （1）小组职责： 完本钱诊疗小组得医疗工作。仔细负责地评估本组每一例病员得病情及疗效；查瞧各种帮助检查得结果并分析；查瞧诊断就是否正确、治疗方案就是否妥当、 完成每日查房。 完成急、危、重、疑难病例得抢救处理；诊疗组长亲自参与、指导高难度得诊疗技术操作。 对本组疑难或危重病例、特别病例及死亡病例准时报告科主任，提出会诊申请或组织科内争论，安排人员做好记录、 做好医患沟通，发觉医疗缺陷、医疗不良大事及医疗纠纷马上报告科主任，并积极处理，避开事态扩大。 完成病历得质量掌握。按病历书写根本标准准时、精确地完成病历书写，准时审签，按时归档，确保甲级病历达100，杜绝乙、丙级病历。

3、仔细学习处方治理方法及书写标准，确保处方合格率达100。 积极参与院内组织得各种业务学习，按时参与“三基”及实践技能考核，确保合格率达90%以上；诊疗组内得上级医师做好对下级医师得“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组得医疗技术水平；制定小组得业务学习规划、科研工作，担当相应得专题讲座、 （2）小组人员设立及职责： 组长：组长为科主任，负责主持相关工作。 小组成员：康复医师，负责完成相关工作。 2、医院感染治理组 （1）小组职责：负责开展科室得医院感染治理工作，依据实际状况制定科室医院感染得预防与掌握措施，培训、考核本科各类工作人员得医院感染相关学问与技能，针对科室自查及医院主管部门反应得数据

4、资料进展分析、总结、提出整改措施，持续改良科室医院感染治理工作。 （2）小组人员设立及职责： 组长：组长为科主任，负责主持召开科室医院感染治理活动，组织落实科室得医院感染治理工作及相关任务。 副组长：选取一名医生担当副组长，在科主任指导下，组织小组成员共同制定科室医院感染得预防与掌握措施，负责培训、考核全科各类工作人员得医院感染相关学问与技能，记录相关资料。 小组成员：选取医师组、护理组局部人员作为小组成员，与组长、副组长共同制定科室医院感染得预防与掌握措施；帮助副组长培训、考核全科各类工作人员得医院感染相关学问与技能；参加科室质量与安全治理活动。小组成员中还包括院感监控医生与院感监控护士，负

5、责履行主管部门对其制定得职责。 3、病案质量治理组 （1）小组职责：负责开展科室得病案质量治理工作，负责制定科室病案质量监控治理流程与方案，并严格根据流程进展病历检查，针对从科室自查及医院主管部门反应数据资料进展分析、总结、提出整改措施，持续改良科室得病案质量。 （2）小组人员设立及职责： 组长：组长为科主任，负责每月主持召开科室病案质量治理活动，组织落实科室病案质量治理工作及相关任务。 副组长：选取一名高年资医生、护士长担当副组长，高年资医生负责科室医生书写得电子病历、纸质病历得病案质量治理，护士长负责护理病案质量得治理。 小组成员：设立医生组其她人员与一名护理组高年资人员作为小组成员，参加

6、病案质量治理活动。各医疗组上级医生负责检查、修改下级医生病历，对本组出院病历进展质控、在医生组中再选取一名医生担当科室病历质控员，负责自查科室全部环节病历、终末病历，针对自查存在得问题及医院主管部门反应得问题通知责任医生准时整改，记录相关资料，每月对病案质量存在得问题进展总结、分析，为小组得病案质量治理活动供应依据。 4、抗菌药物临床应用治理组 （1）小组职责：负责开展科室得抗菌药物合理应用治理工作，负责制定科室抗菌药物合理应用治理制度，并严格根据制度执行，针对科室自查及医院主管部门反应得数据资料进展分析、总结、提出整改措施，持续改良科室抗菌药物得合理应用。 （2）小组人员设立及职责： 组长：

7、组长为科主任，负责每月主持召开科室抗菌药物临床应用治理活动，组织落实科室抗菌药物临床应用治理工作及相关任务、 副组长：选取一名医生担当副组长，负责培训、考核科室医生抗菌药物应用相关学问，自查科室抗菌药物使用状况，记录相关资料，针对科室自查及医院主管部门反应得数据资料进展分析、总结，为科室抗菌药物临床应用治理活动供应依据。 小组成员：设立医生组其她人员作为小组成员，参加抗菌药物合理应用治理活动；各医疗组上级医生负责检查本组抗菌药物合理使用状况。 5、医疗安全（不良）大事治理组 （1）小组职责：负责监视、自查科室医疗安全（不良）大事得上报，并对科室发生得医疗安全（不良）大事进展准时总结、分析，提出

8、科室质量与安全得改良措施，促进科室医疗质量与安全得到持续改良。 （2）小组人员设立及职责： 组长：组长为科主任，负责主持召开科室医疗安全（不良）大事治理活动，组织落实医疗安全（不良）大事治理工作及相关任务。 副组长：选取医师组、治疗师组、护理组各一名人员担当副组长。担当副组长得医师组人员负责监视医师组医疗安全（不良）大事得上报与登记；担当副组长得治疗师组人员负责治疗师组医疗安全（不良）大事得上报与登记；担当副组长得护理组人员负责护理组医疗安全（不良）大事得上报与登记； 小组成员：选取医师组、治疗师组、护理组局部人员作为小组成员，帮助副组长监视各组医疗安全（不良）大事得上报与登记并参加科室医疗安

9、全（不良）大事治理活动。 6、护理质量与安全治理组 （1）小组职责：负责科室各项护理工作质量得检查、分析、评价、反应，持续改良护理质量与安全。 （2）小组人员设立与职责： 组长：组长为护士长，在护理部及科主任领导下，负责组织落实科室护理质量与安全治理工作及相关任务、 成员：选取护理组局部人员担当成员。负责帮助组进步行护理质量与安全得治理，记录相关资料。 三、医疗质量与安全治理得方法 遵循PDCA循环原理，即规划（Plan），D即实施（Do），C即检查（heck），A即改良（Action）。 P规划：在医院领导下，制定科室医疗质量与安全治理规划，确定科室医疗质量与安全治理指标及目标、 D实施：医

10、疗质量与安全治理组各小组依据自己得职责与任务，按规划要求在工作中仔细执行，并落实到详细得人员。 C检查：依据规划对监测工程进展数据收集、处理分析、发觉缺陷、提出改良措施、重新设计流程，纳入新得内容，并试执行、 A改良：依据检查结果，将胜利得阅历加以确定，形成“标准”；对缺陷程度实行措施进展改良，并对遗留得问题转下一循环解决。 四、科室医疗质量与安全治理得监测工程 平均住院日、平均病床周转次数、病案质量、抗菌药物合理应用、医院感染治理、医疗安全（不良）大事、住院超过30天患者治理、传染病报告、输血治理、康复治疗有效率、住院患者康复功能评定率、技术过失率、住院患者跌倒坠床发生率及损害严峻程度、住院

11、患者压疮发生率及损害严峻程度。 五、康复医学科保障医疗安全十大原则 1、严格把握入院指征不属于康复医学科诊治对象门诊患者，特殊就是恶病质患者不能收入住院，应介绍到相关科室。诊断依据缺乏者，不能草率诊断，应待入院后经进一步检查再下诊断。 2、签署知情同意书入院时护士应向患方讲解住院须知，主管医师让患方签署康复治疗知情同意书。 3、医患沟通患者入院后，医患之间应保持良好得沟通，主管医师应急躁给患方讲解治疗或检查得意义与必要性，如患方仍旧拒绝医师建议得治疗或检查，主管医师应在病历上记录并要求患方签字。 4、爱护患者隐私医师、治疗师、护士、进修生、实习生、讨论生、住院医师、护工在检查、治疗、护理患者时

12、应严密爱护患者隐私，不得泄露患者病情与隐私。 5、先评定后治疗医师、治疗师与护士共同确立患者得主要功能障碍、康复治疗目标与治疗方案，先进展评定再确定详细治疗方法，治疗师对主治患者实施初（入院）、中（住院时间大于2周）、末（出院）3次定期评定并由主管医师在病历中记录评定结果。 6、疑难病例争论对疑难病、诊断不清与疗效差得患者，各治疗组医师必需与相关治疗师一起，在组内、科内争论，必要时请相关科室会诊 7、安全第一治疗师、护士、医师必需强化安全意识，对瘫痪、骨折、儿童、骨质疏松、老年等感觉运动障碍患者到治疗室必需要求患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生，患方陪护不在时，必需由治疗师亲自接送

13、、 8、岗前培训对新进员工、讨论生、进修生、实习生与住院医师，各组组长应先进展病历书写、康复治疗技术标准操作等与本组工作相关得部门标准培训，经培训合格前方能上岗。 、医疗文书质控医师、治疗师、护士必需准时、精确记录各类医疗文书，各组组长负责质控，科室病历质控员负责审核全科病历并通知责任医师整改。 10、医疗应急成立科室医疗应急小组、职责：处理科室发生得医疗纠纷、过失、事故、急重症抢救与各种医疗应急；原则：风险共担、集思广益、镇静冷静、团结协作、准时正确应急、 六、康复医师医疗与质量安全治理规定 1、接诊制度门诊医师负责接待门诊患者、确定治疗方案、开处方与治疗单，介绍患者到相关治疗室治疗。住院部

14、医师负责接待住院患者，与患者主管治疗师及主管护士确定患者康复方案，开医嘱，送交治疗单与安排患者到相关治疗室治疗并请治疗师在治疗单上签字，协调患者每日治疗时间，并告之留意事项；主管医师因上课、门诊与休假不在病房时由住院总医师或值班医师负责。 2、医疗安全制度医师必需向患者说明病情、诊疗规划及医保报销状况，签署自费协议书、授权托付书、康复治疗知情同意书；对瘫痪、骨折、骨质疏松、老年、儿童等运动感觉障碍患者必需在病历中强调专人陪护，以防跌倒、骨折、骨质疏松、再卒中等意外状况发生；遵循医院得三级查房制度查房，各组医师应与患者主管治疗师、护士共同制定新入院与疗效差患者得功能诊断、康复目标（出院目标）、康

15、复治疗规划。 3、交班制度住院总医师、各医师与值班医师必需参与每日晨交班；值班医师必需在交班本上记录本班特别状况并亲自移交给下一班值班医师。每日交班内容如下： （1）新入院患者。 （2）病情变化、治疗方案变动交班。 （3）因故临时停顿治疗患者交班。 （4）上述（2）、（3）项交班对象就是主管治疗师。 4、修订医嘱制度各组医师完成每日查房后，依据病情需要修订医嘱，并准时通知护士与相关治疗师实施。 5、病情反应制度熟识主管患者得病情，准时了解治疗后反响，并在病程记录中记录，准时将各种检查报告向患者与上级医师反应并在病程记录中记录，疗效差者，组织当天评定，并修订治疗方案，于次日实施。 6、康复教育制

16、度医师对出入院患者进展康复教育，交代出院留意事项。 7、医师质量保证根本程序 （1）专题讲座日：每周至少1次。 （2）定期康复评定：每周1次；各组住院1个月与疗效差得患者每周1次评定，详细时间依据状况打算；新入院患者24小时内评定；出院患者，出院前72小时内评定，各主管医师负责主持（医生因故不在病房时，指定负责人），主管治疗师负责评定，并将结果记录在评估表中，主管医生负责将评估结果记录在病历中、 （3）病历审核制度：科室病历质控员负责审核全科全部病历并通知责任医师准时整改。 8、执行其它医疗核心制度相关规定。 七、康复治疗师医疗质量与安全治理规定 1、组工作制：治疗师与患者主管医生、护士共同制

17、定患者得康复治疗规划/方案，确定患者出院目标。 2、治疗前安全宣教：治疗前告知患方：患者到治疗室必需由患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生；治疗期间患方要积极协作治疗师实施康复治疗方案，全部治疗由治疗师进展或在治疗师得监护下进展，未经治疗师许可，患方不能擅自进展治疗或康复活动。 3、治疗师告知患者每日治疗时间；每日治疗前确认患者病情及所能承受力量，与患者说明当日训练内容及需留意事项，治疗过程中尽量与患者沟通。 4、交班：每日晨交班，交班内容如下： （1）新入院患者。 （2）因故临时停顿治疗患者得交班。 （3）治疗方案变动得交班。 5、熟识所治疗患者病情，准时了解治疗后反响，因病情变化

18、或其她缘由需修改治疗方案，准时跟主管医生沟通，待医生开具医嘱前方可实施；治疗效果差者，晨交班时汇报，并与主管医生力争当天评定并修订治疗方案，并于当天实施、 6、患者因故要求临时停顿治疗，治疗师应向主管医生说明并记录、签字、 7、对出入院患者进展康复教育，交代出入院留意事项。 8、定期康复评定：每周1次；各组住院1个月与疗效差得患者每周1次评定，详细时间依据状况打算；新入院患者24小时内评定；出院患者，出院前72小时内评定，各主管医师负责主持（医生因故不在病房时，指定负责人），主管治疗师负责评定，并将结果记录在评估表中，主管医生负责将评估结果记录在病历中、 9、治疗时留意爱护患者隐私。 10、留

19、意各种治疗设备及电源安全使用、 11、保持治疗室床、椅子得稳定，若有损坏，准时修理，以防患者摔倒。 12、治疗患者多时，易拥挤，易出意外，留意疏导患者有序治疗、 13、留意特别患者得安全爱护，并向家属或陪护作特殊交代。 14、执行其它医疗核心制度相关规定。 八、康复医学护士医疗与质量安全治理规定执行护理核心制度等相关规定。 医疗质量安全核心的治理制度2 一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保医疗工作的正常进展，医院必需定期检查考核。 二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，每周总查对一次并登记、签名。 三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人治理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用

20、后催促医师准时开处方补齐，每班交接并登记。 四、内服、外用药品分开放置，瓶签清楚。 五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后准时补充，专人治理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清楚，保存符合要求，确保在有效期内。 六、供给室供给的各种无菌物品经检验合格前方可发放。 七、对于所发生的医疗过失，科室应准时组织争论，并上报医务科。 八、对于有特别心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。 九、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。 十、制定并落实突发大事的应急处理预案和危重患者抢抢救理预案。 医疗质量安全核心的治理制度3

21、1、坚持昼夜接诊，24小时值班，值班人员不能出诊，不得脱岗，也不得任凭找人顶替。 2、医院实行轮番值班，值班人员不但负责病人的接诊工作，还要负责医院的安全和室内清洁卫生，谁值班谁负责。 3、值班人员如有急诊危重病人需要抢救时，须向科主任准时汇报，准时抢救，如不向科主任汇报私自处理造成后果的，由值班人员负责。如遇有疑难问题时，应请上级医师处理。 4、值班医师应提前半小时到岗，承受各级医师交班，并应巡察病房，危重病员应于床前交接。 5、值班人员下班前，应将危重病员状况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理状况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新病人

22、、手术病人及手术后三天之内的病人。 6、每天晚18：00-20：00，值班医师应与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。每天早晨值班医师须将病员病情及处理状况向责任医师报告，并须交待清晰危重病员状况和尚需要处理状况。 医疗质量安全核心的治理制度4 一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理标准、常规，遵守医疗效劳职业道德。 二、根据医疗事故处理条例、江西省病历书写标准、处方治理方法（试行）及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥当保管病历资料。病历资料担当医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。 三、严格执行值班制度、岗

23、位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例争论制度、手术制度、死亡病例争论制度、消毒隔离制度。 四、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。 五、根据卫生部、河北省卫生厅、保定市卫生局关于医疗技术准入有关规定，标准医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。 六、敬重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等照实告知患者或家属，准时解答其询问；并避开对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特别检查（治疗）同意书条款，新开展技术工程及某些特别规治疗工程风险了解清晰，并于检查或治疗前履行患

24、者同意签字手续。 七、根据医疗事故处理条例要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。 八、根据医疗事故处理条例要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡缘由有异议的，应在患者死亡后48小时内进展尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲属同意签字。 九、发生或者发觉医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应马上实行有效措施，避开或者减轻对患者身体安康的损害，防止损害扩大。 十、发生或者发觉医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当马上向科室负责人报告，科室负责人准时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应马上

25、进展调查、核实，将有关状况照实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。 十一、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解冲突，并主动协作医院处理善后工作。 医疗质量安全核心的治理制度5 1.目的： 制定医疗过失、事故的防范措施，熟识过失、事故发生后的处理流程，旨在杜绝或削减检验过失的发生，保证医疗安全。 2.范围： 适用于检验科务试验室从事检验技术工作的全体人员。 3.职责： (1)科主任对检验科医疗安全治理负总责。对医疗安全定期检查、催促并负责处理过失事故。 (2)试验室组长负责落实详细措施。 (3)各技术岗位工作人员对本岗位检验报告负责。 4.医疗过失、事故防范： (1)加强

26、对职工的医疗安全意识教育，紧紧绷牢医疗安全这根弦。科主任要准时发觉存在的担心全隐患，并提出防范措施。一旦发生过失或纠纷，科主任要准时组织争论，分析缘由，对过失定性，必要时在全科会议上通报，组织全科人员争论分析，使其它同志引以为鉴，防止再发生类似过失或纠纷。 (2)进一步改善职工的效劳意识，加强医患沟通，特殊是效劳窗口，是最简单与病人发生口角的地方，因此，工作人员的效劳态度及与病人沟通的技巧都很重要。 (3)进一步落实相关的规章制度和操作技术标准，如检验结果审核制度、急诊治理及危险值报告制度、检验标本治理制度、特别结果复检规定、血球仪复检和镜检要求等，科主任常常性检查和催促落实状况。 (4)严把

27、检验质量关，加强检验报告审核工作。报告单发出前必需仔细、认真核对，对检验结果与临床诊断明显不符、阴性与阳性临界值结果、自相冲突不能解释的、离谱的结果均要赐予复查，并在报告单上注明“已复查”。对血清外观特别者也要注明，必要时与病区沟通。 (5)坚守工作岗位，急诊标本准时检测，准时报告。属“危险值”结果必需马上复查确认，并按“检验结果危险值质量治理及报告制度”流程准时报告给临床。 (6)做好实习生带教工作。实习生必需在教师指导下从事操作，检验结果必需由带教教师审核后签发。实习生发生的过失由带教教师担当责任。 (7)加强标本的治理，仔细采集和验收检验标本，认真核对条形码上的信息，防止标本错采、错收、

28、张冠李戴。不合格标本须准时退回并电话通知重新采集送检，以保证检验质量。已测标本和未测标本分开放置，标本存人冰箱前必需检查是否已检测过(即是否有未测标本混入其中)；下班前也要检查操作台上、水浴箱及离心机内是否有未测标本，确保检验标本不遗失并保证准时报告。同时，作好记录，以备查询。为便于标本复查及查找过失缘由，检测后的标本必需冰箱保存一周，骨髓片、染色体制片则要长期存档保存，征兵标本需保存三个月以上。 (8)加强对职工的业务培训，除每月开展一次业务学习外，还要结合本科的工作实际，对职工进展技术考核，提高职工的业务水平。 (9)工作期间严厉、仔细、细致，不闲聊，不脱岗。 严格交接班制度，交接标本必需

29、到人到位，交接双方须在交接班本上签字。 (10)加强法制观念，不使用三证不全的试剂(无论质量多好)，以防不必要的纠纷发生。 (11)科主任二线值班，准时处理值班期间的意外事项(如仪器故障、急诊标本太多需临时加人等)，保证值班期间人员、仪器正常。 5.过失、事故处理及报告程序： (1)科室职工收到临床对检验质量的反应(口头或书面)，均统一转交给科主任，科主任应准时查实状况，作出相应整改措施，并给临床答复。如反应内容属于过失性质，应按过失标准定性准时记录、上报。 (2)发生一般过失。当事人应主动向分管科主任汇报，分管科主任准时登记并处理，每月全科汇总一次，月底填表上报医务处。 (3)发生严峻过失或

30、事故，当事人应马上向科主任汇报，科主任应交待相应的应急措施，同时亲临现场与当事人一起进展应急处理，避开事态扩大，将过失降低到最低水平。 (4)发生过失的标本及有关记录等均须妥当保存，以备查对。 (5)发生严峻过失及事故，其汇报路线：当事人科主任医务处。 (6)发生一般过失，科主任应在科室会议上通报。发生严峻过失及事故，应在三天内组织全科争论分析，当事人须在会上作深刻检查，由科主任向医务处作出书面汇报。 (7)发生过失的责任人除通报教育外，依据相关奖惩条例，赐予恰当的奖金惩罚。 医疗质量安全核心的治理制度6 一、二级以上医院和妇幼保健院，应当安排至少1名把握新生儿复苏技术的医护人员在分娩现场。分

31、娩室应当配各新生儿复苏抢救的设备和药品。 二、产科医护人员应当承受定期培训，具各新生儿疾病早期病症的识别力量。 三、新生儿病房(室)应当严格根据护理级别落实巡察要求1无陪护病房实行全天巡察。 四、产科实行母婴同室，加强母婴同室陪护和探视治理:住院期间，产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同窒区。因医疗或护理工作需要，婴儿须与其母亲分别时，医护人员必需和产妇或家属做好婴儿的交接工作，严防意外. 五、严格执行母乳喂养有关规定。 六、新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带，如有损坏、丧失，应当准时补办，并仔细核对，确认无误。 七、新生儿出入病房(室)时，工作人员应当对接送人员和出入时间进展登记，并对接

32、收人身份进展有效识别。 八、标准新生儿出入院交接琉程。新生儿出入院应当由医2人员对某陪护家属身份进展验证后，由医护人员和家属签字确认，并记录新生儿出入院时间。 九、新生儿病房(窒)应当加强医院感染治理，降低医院感染发生风险。 十、新生儿病房(室)应当制定诮防应急.预案，定期开展安全隐患排查和应急演练。 十一、对于无监护人的新生儿，要根据有关规定报告公安和民政等部门要善安葺，并记录安置结果。 十二、对于死胎和死婴，医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认，并柙强治理;严禁按医疗废物处理死胎、死婴。对于有传染性疾病的死胎、死婴，经医疗机构征得产妇或其他监护人等同意后，产妇或其他监护人等应当在医疗文书

33、上签字并协作办珲相x手续。医疗机构应当根据传染病防治法、殡葬管珲条例等妥当处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。违反传染病防治法、殡葬治理条例等有关规定的单位和个人，依法担当相应法律责任。 医疗质量安全核心的治理制度7 分类收集工作制度 1.依据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装物或者容器内。 2.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进展仔细检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。 3.对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。 4.废弃的麻醉、

34、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的治理，在医务部、医院感染治理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。 5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同（4）。 6.批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时，处置同（4）。 7.隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物，应当根据国家规定严格消毒，到达国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。 8.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并准时密封。 9.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。 医疗废物产生地工作制度 1.科室应当设立固定的医疗

35、废物临时存放或交接地点，医疗废物分类收集方法的示意图及文字说明（附2）。 2.严格区分一般废弃物、生活垃圾（黑色塑料袋）、医用固体废弃物（黄色塑料袋）及医用锋利废弃物（防水、耐刺结实容器），分别放置，严格治理。 3.盛装的医疗废物到达包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。 4.包装物或者容器的外外表被感染性废物污染时，应当对被污染处进展消毒处理或者增加一层包装。 5.盛装医疗废物的每个包装物、容器外外表应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特殊说明等。 6.医疗废物运出后

36、，准时对暂存地点及工具进展清洁和消毒。 7.制止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物，制止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。 医疗废物对外交接、登记制度 1.依照危急废物转移联单制度填写和保存转移联单。 2.对医疗废物进展登记（包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名），登记资料保存3年。 3.对交接医疗废物过程中消失的问题准时向主管领导汇报，以求尽快解决。 病理科危急化学品和生物安全治理制度 病理科应严格执行中华人民共和国消防法、中华人民共和国职业病防治法、危急化学品安全治理条例、试验室生物安全通用要求和微生物和生物医学试验室生物安全通用准则等规定，做好危急化

37、学品和生物安全治理 1.有定期对取材室、切片室等进展甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围 2.病理科工作中产生的废弃二甲苯、甲醛等液体，必需统一回收，严禁随便倾倒入下水道 3.未固定病理标本取材应在P2级试验室中进展，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备 4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和治理标准 5.病理科工作人员应有接触有害品职务补贴，并定期做职业病体检 医疗质量安全核心的治理制度8 医院负责接待医疗纠纷的部门是医患关系协调部，医患关系协调部接到病人医疗投诉后，初步判定不存在医疗过错，向病人急躁解释，必要时，请当事科室帮助向病人或其家属解释；

38、初步推断存在或可疑存在医疗过失行为的，将按以下原则和程序操作： 1、医患关系协调部向当事医务人员及科室送发医疗争议大事说明书，当事人或科室应照实作出回复；回复材料中必需就是否存在医疗不当行为作出答复，并由科主任签署意见后送交医务科。 2、经过调查，当事科室和院方均认为无医疗不当行为的，由医患关系协调部和当事科室负责向患方解释或书面答复。 3、假如当事科室认定无医疗过失，但与院方初步调查结论相左者，将提交院安全医疗委员会争论。 4、假如当事科室和院医疗安全治理部门均认定有医疗过失者，由医患关系协调部和当事科室共同与患方协商解决。 5、假如患方不满足院方的答复或者与院方的协商不能达成全都，可向卫生

39、行政部门申请行政调解或提出医疗事故技术鉴定申请，由卫生局托付温州市医学会进展医疗事故技术鉴定。 6、医疗纠纷以下状况之一者，医院原则上不负赔偿责任。 （1）院方判定不属医疗事故，或不存在医疗过失的； （2）存在医疗不当行为，但未造成患者人身损害后果。 7、医疗纠纷进入医疗事故技术鉴定程序时，当事医务人员必需参加鉴定会进展申辩和承受质询。 8、医疗事故争议进入司法解决程序的，当事医务人员必需出庭；科主任原则上作为院长托付代理人出庭抗辩，医务科亦派员出庭抗辩。 9、当事科室有义务协同医患关系协调部共同向患方做必要的解释和纠纷处理工作。 10、病历复印先经医患关系协调部审批，统一在医院病历室进展，医

40、务人员应当伴随患方复印资料，复印时患者必需在场。 11、发生医疗事故争议时，对不允许患者复印的病历资料应当在患者在场的状况下进展封存及启封。 12、死亡病例的医疗事故争议，为明确死因，尸体应在48小时内由取得相应资格的机构进展尸解。医患双方均应按此规定进展，任何一方拒绝尸解，由拒绝方担当相应责任。 13、消失医疗事故或可能为医疗事故时，医务人员应当马上向所在科室负责人报告，科室负责人应当准时向医院医疗效劳质量监控的部门报告。 14、医疗效劳质量监控的部门接到报告后，应当马上进展调查、核实，将有关状况照实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。 医疗质量安全核心的治理制度9 1.医院建立健

41、全医疗安全治理机构，各科室行使相应治理职权。 2.医院医疗安全治理组织主要有：医疗质量治理委员会、医院感染治理委员会、病案治理委员会、药事委员会、安全委员会等，医务部、护理部、共同负责医疗质量的日常监视治理，做好医疗安全治理工作。不定期的向医院领导反应医院医疗安全的现状，供应警示作用的医疗安全信息。 3.医院检验室必需定期检查安全制度的执行状况，并常常进展安全教育。 4.专人保管易燃、易爆和剧毒化学药品，建立易燃、易爆、剧毒化学药品的使用登记制度。 5.一般化学试剂库设在检验科内，要专人负责，并建立试剂使用登记制度。 4.各种电器设备，如电炉、枯燥箱、保温箱等仪器，由专人保管，并建立仪器卡片。

42、 6.上班时检查科室有无特别，下班前关闭好门窗。有担心全现象应马上报告医院负责人。 医疗质量安全核心的治理制度10 一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理标准、常规，遵守医疗效劳职业道德。 二、根据医疗事故处理条例、重庆市病历书写标准、重庆市病案治理标准、处方治理方法(试行)及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥当保管病历资料。病历资料担当医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。 三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例争论制度、手术制度、死亡病例争论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以

43、及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。 四、根据卫生部、重庆市卫生局关于医疗技术准入有关规定，标准医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。 五、敬重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等照实告知患者或家属，准时解答其询问；并避开对患者产生不利后果。要让患者对手术、麻醉、特别检查(治疗)同意书条款，新开展技术工程及某些特别规治疗工程风险了解清晰，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。 六、根据医疗事故处理条例要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。 七、根据医疗事故处理条例

44、要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡缘由有异议的，应在患者死亡后48小时内进展尸检，并有死者亲属同意签字。 八、发生或者发觉医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应马上实行有效措施，避开或者减轻对患者身体安康的损害，防止损害扩大。 九、发生或者发觉医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当马上向科室负责人报告，科室负责人要准时向医务科报告，医务科接报后，应马上进展调查、核实，将有关状况照实向主管副院长报告，并按规定向区卫生局报告。 十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解冲突，并主动协作医院处理善后工作。 医疗质量安全核心的治理制度11 一、建立医疗安全目标责任制。 1.应完善医疗安全责任制，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。 2.责任制应到达有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查考核方法、有奖惩鼓励制度等要求。 二、医疗安全教育。 1.目的 目的旨在使医务人员在思想熟悉上、职业道德上、应变力量上和保证医疗安全的心理状态及技能上，排解各种主观障碍。 2.医疗安全意识教育： (1)树立正确、积极的医疗风险意识；