医院内手术分级管理制度.docx

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1、医院内手术分级治理制度1. 为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量,标准各科室各级医师的手术及有创操作治理,防范医疗事故，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据中华人民共和国执业医师法、医疗机构治理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理方法等相关法律、法规、规章和标准性文件，制定本制度。2. 手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗以下统称手术。依据其技术难度、简洁性和风险度分为四级：（1） 四级手术：技术难度大、手术过程简洁、风险度大的各种手术。（2） 三级手术：技术难度较大、手术过程较简洁、风险度较大的各种手术。（3） 二级手术：技术难度一般、手术

2、过程不简洁、风险度中等的各种手术。（4） 一级手术：技术难度较低、手术过程简洁、风险度较小的各种手术。3. 手术医师分级：（1） 住院医师：住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内。高年资住院医师:从事住院医师岗位工作 3 年以上。（2） 主治医师：主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上。（3） 副主任医师：副主任医师：从事副主任医师岗位工作3 年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师工作 3 年以上者。（4） 主任医师：主任医师：从事主任医师工作 3 年以内。资深主任医师：从事主任医师工作 3 年以上。（5） 依据三级医师负责制规定，上

3、级医师有指导和监视下级医师的责任和义务。4. 医师手术权限：（1） 住院医师：住院医师可担当一级手术的术者，二、三级手术的助手；高年资住院医师可担当二级手术的术者。（2） 主治医师：主治医师可担当二级手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三级手术的术者，四级手术的助 手，高年资主治医师可担当三级手术的术者。（3） 副主任医师：副主任医师可担当三级手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四级手术的术者。（4） 主任医师：主任医师可担当三、四级手术的术者。（5） 上级医师均有权力和义务指导下级医师进展手术，要求副主任医师和主任医师检查监视全科室手术状况，以确保手术质量和安全。5.资格准入手术权限：

4、各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必需符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。6. 手术批准权限：包括打算手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等一级手术：一级手术由主治医师或高年资主治医师审批。二级手术：二级手术由副主任医师或高年资主治医师审批。三级手术：三级手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。四级手术：四级手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务科备案；科研手术、开展手术由科主任报告医务科，由主管医疗副院长审批后进展。7. 特别审批1、资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级

5、以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。2、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手 术。须经科内争论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人打算自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责审批。3、急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。假设属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告带组组长审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师临时不能到场主持手术期间，值班医生在

6、不违反上级医生口头指示的前提下，有 权、也必需按具体状况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。4、技术、工程、科研手术（1） 一般的技术、工程手术及重大手术、致残手术须经科内争论，科主任在已填写的重要手术审批单上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批。（2） 高风险的技术、工程、科研手术由医院上报省、市卫生部门审批。必要时由省、市卫生部门托付指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意前方能在医院实施。5、需要向医务科报告或审批的手术。1该学科开展或高难度的重大手术。2邀请国内外著名专家参与的手术。3预知预后不良或危急性很大的手术。4可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。

7、5干部病人省、市、县领导，省内外知名人士的手术。6可能导致毁容或致残的手术。7大器官移植手术。以上手术，须经科内争论，科主任签字同意后报医务科备案，手术科室科主任负责审批。6、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必需按执业医师法、医师外出会诊治理规定的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。7、行政治理1、为了确保医疗安全，依据医师职称担当的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，带组组长或科室主任依据规定审批参与手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，由科主任及带组组长实行具体考核，并以“术前小

8、结” 审批经过中签字盖章生效。2、手术依据已确定的手术人员分工进展，不得越级手术。手术中依据病情需要扩大手术范围，或转变预定术式，需请示上级医师，依据医师分级手术范围规定进展手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必需有上级医师在场指导。3、除正在进展的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参与术前争论，未办理手术手续，而直接参与手术。4、技术、工程、科研手术必需征得患者或直系家属的知情同意， 并签署知情同意告知书。对违反本标准超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究相应人员责任。明确各级医师手术权限，是标准医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必需严格遵照执行。