医疗纠纷调解协议书（14篇）.docx

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1、 医疗纠纷调解协议书（14篇） 甲方：_医院 乙方：_ 鉴于患者_曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着公平、自愿、公正、诚恳信用的原则，依据医疗事故处理条例以及相关法律的规定，在卫生协会的参加下，双方达成以下协议，共同遵照执行。 一、乙方根本状况： 姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 身份证号码：_ 二、甲、乙双方确认如下根本事实： 三、甲方整个治疗过程中全部行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且情愿自行担当相应风险。 四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进展如下补偿： 赐予乙方一次性补

2、偿8万元整，该补偿费用包含： 五、本协议为该纠纷的最终解决方案，在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据。 六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在公平自愿根底上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。 七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。 甲方：_ 乙方(或授权代理人)：_ _年_月_日 _年_月_日 医疗纠纷调解协议书2 甲方（医疗机构）：_； 地址：_ 乙方（患者）：_； 性别_； 身份

3、证号：_； 住址：_ 乙方于_年_月_日因_在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的缘由造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、公平、公正、合法、真实和诚恳信用的原则，依据医疗事故处理条例及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。 其次条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥_元（大写：人民币_元） 第三条：甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性支付本协议其次条规定的款项。 第四条：在甲方依照本协议商定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向

4、甲方主见权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据。 第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。 第六条：协议地点_。 甲方代表人（签章）：_ 乙方代表人（签章）：_ _年_月_日 _年_月_日 医疗纠纷调解协议书3 甲方：_医院 乙方：_ 鉴于患者_曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着公平、自愿、诚恳信用的原则，依据医疗事故处理条例及相关法律法规，经充分协商，达本钱协议如下，共同遵照执行。 第一条协议相关数据

5、如下： _市_年度职工平均工资：_元。 _市_年度城镇居民平均生活费：_元。 _市城镇居民最低生活保障金：_元。 其次条偿工程及计算方法(略) 第三条方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议其次条规定的款项。 第四条甲方依本协议商定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据。 第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 甲方：_医院 乙方代表：_ 日期：_ 日期：_ 医疗纠纷调解协议书4 甲

6、方：_医院 乙方（患方）：_ 患者根本状况： 姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 住址：_ 住院号：_ 调解人：_律师事务所 律师：_ 患者_于_年_月_日在甲方住院,诊断为:_。住院_天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。 乙方认为_是甲方造成的。 甲方认为_。 经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议： 一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的缘由和责任的状况下，自行协商解决。 二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、连续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_元。 三、赔偿款给付时间：_ 四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的

7、一切诉讼权利。 五、_（死亡患者）存放于太平间的尸体必需于_年_月_日从医院运出自行处理。 六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_元。 七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_卫生局一份。 甲方：_ 乙方：_ 调解人：_律师事务所 律师：_ _年_月_日 _年_月_日 医疗纠纷调解协议书5 甲方：_ 乙方： _ 身份证号：_ 基于甲乙双方确定的事实，本着友好协商的原则，共同协商，依据中华人民共和国合同法、医疗事故处理条例、民法通则、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释及北京市的有关法规、规

8、章，就赔偿事宜达成如下协议： 第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明; 其次、甲方给付乙方医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的养分费、残疾赔偿金、残疾帮助器具费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损害抚慰金等各项费用共计人民币 元; 第三、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利; 第四、乙方自愿放弃就双方纠纷所享有的诉讼权利。 第五、本协议一式两份，双方各持一份; 第六、本协议自双方签字或盖章之日起生效。 甲方： _乙方：_ _年_月_日_年_月_日 医疗纠纷调解协议书6

9、 甲方：_ (医疗机构) 乙方：_ (患方) 关于乙方患病的有关问题，甲乙双方依据法律法规之规定，本着公平、诚恳信用的原则，经协商，在完全自愿的状况下达成如下协议： 第一条、患者根本状况： 姓名：_住 址：_ 身份证号： _ 电话：_ 其次条、 乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经特别清楚，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。 第三条、甲方一次性支付乙方人民币_元，该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的全部费用。 第四条、付款时间为本协议签订之日起_日内，乙方收到款项后另行出具收据。 第五

10、条、在甲方依本协议商定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的全部事情即告终结。 第六条、乙方义务：乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误会、显失公正等状况。 第七条、违约责任：如乙方违反本协议商定，将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿恳求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。 第八条、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方：_ 乙方：_ _年_月_日_年_月_日 医疗纠纷调解协议

11、书7 甲方：_ (医疗机构) 乙方：_ (患者方) 甲乙双方经协商，在完全自愿的状况下达成如下协议： 一、患者根本状况： 姓名：_年龄：_性别：_籍贯：_住址：_身份证号：_住院号：_疾病诊断：_治疗结果：_。 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_。 三、医疗事故缘由：_。 四、赔偿数额 1、医疗费：_元; 2、误工费：_元; 3、住院伙食补助费：_元; 4、陪护费：元; 5、残疾生活补助费：_元; 6、残疾用具费：_元; 7、丧葬费：_元; 8、被抚养人生活费：_元; 9、交通费：_元; 10、住宿费：_元; 11、精神损害抚慰金：_元; 12、患者死亡参与丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所

12、需交通费、误工费、住宿费：_元(不超过_人)； 合计：_元。 五、赔偿款给付时间：_。 六、违约责任_。 七、其他 八、本协议一式两份，经双方签字或盖章后生效。 甲方：_乙方：_ 代理人：_代理人：_ _年_月_日_年_月_日 医疗纠纷调解协议书8 甲方：_ 乙方：_ 甲、乙双方就于_年_月_日发生的医疗过错事故赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议： 一、甲方向乙方赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等;共计人民币_万元(大写：_元整)。 二、乙方指定_银行帐号为承受本次医疗过错赔偿损失的帐户，甲方的赔偿款项到达乙方指定帐户，视为乙方己收取该赔偿款，乙方收取上述费用后，本医疗过错事故造成乙方

13、人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不得再向甲方、相关人员及单位主见任何权利。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。 三、乙方收取赔偿款项后，甲、乙双方再无任何纠纷，甲方不得再追究乙方任何责任。乙方不得以任何理由，再次提出增加或提出任何补偿事宜，本医疗纠纷一次性终结，双方别无纠葛。 四、乙方收取赔偿款项后，乙方保证不再追究甲方的任何责任(包括民事、刑事等)，并保证不再追究甲方及相关人员的相关责任 五、本协议条款内容是甲、乙双方在公正、自愿原则下共同商定，是甲、乙双方真实的意思表示，不存在任何重大误会或显示公正等情形。 六、签本协议后，甲、乙双方保证不反悔，甲、乙双方的全部权利义务已处理完毕

14、，互不追究法律责任。 七、本协议自双方签字并按手印后生效。 八、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。 甲方(签字)：_乙方(签字)：_ _年_月_日_年_月_日 医疗纠纷调解协议书9 甲方：_医院 乙方：_(患者或其家属) 鉴于患者_曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着公平、自愿、诚恳信用的原则，依据医疗事故处理条例以及相关法律的规定，经充分协商，达本钱协议如下，共同遵照执行。 第一条 本协议相关数据如下： _职工平均工资： 元 _城镇居民平均生活费： 元 _城镇居民最低生活保障金： 元 其次条

15、 补偿工程及计算方法 甲方同意向乙方补偿下述款项：_ 第三条 甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议其次条规定的款项。 第四条在甲方依本协议商定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利，否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项，且不得已本协议作为其主见权利的依据。 第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 甲方(签字)：_乙方(签字)：_ _年_月_日_年_月_日 医疗纠纷调解协议书10 医院名称：_医院（甲方） 医院负责人：_ 亡者继承人（乙方）： 乙方代

16、理人： 协议地点： 亡者_于_年_月_因病在甲方处住院，于_年_月_日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡缘由产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议；双方本着自愿、公平、公正、合法、真实和诚恳信用的原则，依据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。 第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。 其次条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿： _ （￥ _万 元 ），包括之前已垫付的_万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等全部法律规定的赔偿工程。 第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议其次条规定的剩余款项_万元。 第四条：亡者住院时

17、所发生的医疗费、住院费等全部费用由甲方自行担当，乙方已支付的由甲方退回。 第四条：在医方依照本协议商定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主见权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据。 第五条： 本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。 特殊商定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应当有继承人对乙方代理人授权的”全权托付书，且乙方代理人承诺对该全权托付书上托付人签名的真实性担当法律责任，因此缘由引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方

18、。 医方负责人签字： 医院签章： 乙方签字： 乙方代理签字： _年_月_日_年_月_日 医疗纠纷调解协议书11 申请人_，女，_年10月15日生，汉族，_市人，住_。 托付代理人_，男，_年12月生，汉族，_市人，住址同上，系申请人之夫。 被申请人某单位 法定代表人_，男，该单位负责人。 托付代理人_，男，该院_科科长，代理权限为特殊授权。 _市医疗纠纷调解中心（以下简称调解中心）于_年10月19日受理了申请人_与被申请人_市医院医疗纠纷一案，依法由调解员_主持，_参加调解。申请人托付代理人_，被申请人托付代理_参与了调解。本案现已调解终结。 调解查明：(对病情过程及和医院协商的处理过程作一个

19、简短的描述)，同意在调解中心调解。 在调解中，双方本着公平、自愿、互谅互让原则，依照中华人民共和国人民调解法第三条规定，经调解，自愿达成如下协议： 一、申请人先后_次住院费用共计_元，由被申请人担当。 二、被申请人一次性补偿申请人残疾补偿金、误工费、护理费、精神抚恤费、后期治疗费、生活补助费等各项费用共计人民币_元（含被申请人前期垫付的医药费）。 三、申请人自愿放弃其它恳求事项，双方无其它争议。 四、本调解书生效后，申请人因该医疗纠纷引起的全部争议全部终结，申请人不得再以任何理由、任何方式向被申请人主见权利。 五、本协议自双方当事人签名或者盖章，调解员签名并加盖调解中心印章之日起生效，具有法律

20、约束力，当事人应当根据商定履行。 六、本协议书壹式叁份，当事人各执壹份，调解中心留存壹份。 申请人签名：_ 被申请人签名：_ 调解员：_签名：_ _年_月_日 _年_月_日 医疗纠纷调解协议书12 甲方：_医院 乙方：_(患者或其家属) 鉴于患者_曾于_年_月_日至_年_月_日在合同甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着公平、自愿、诚恳信用的原则，依据相关法律的规定，经充分协商，达本钱协议如下，共同遵照执行。 第一条补偿工程及计算方法; 合同甲方同意向乙方补偿下述款项： 医疗费：_ 交通费：_ 住院伙食补助费：_ 残疾赔偿金：_ 死亡赔偿金：_

21、 后续治疗费：_ 残疾帮助器具费：_ 精神损害赔偿金：_ 其他： 其次条合同甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第一条规定的款项; 第三条在合同甲方依本协议商定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向合同甲方主见权利，否则乙方应无条件返还合同甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据; 第四条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。 甲方：_乙方：_ _年_月_日_年_月_日 医疗纠纷调解协议书13 甲方：_医院 乙方(患者或患者近亲属)：_ 患者根本状况：_姓名：_性别：

22、_年龄：_住址：_住院号：_经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议： 一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的缘由和责任的状况下自行协商解决。 二、甲方自愿赔偿乙方：_ 三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。 四、违约责任：_本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。 五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。 甲方：_ _年_月_日 乙方：_ _ 年 _ 月 _ 日 医疗纠纷调解协议书14 患方代表：_ 姓名：_ 性别：_ 年龄：_岁 婚姻：_ 电话：_ 身份证：_ 住址：_ 【代表与患者（身份

23、证：_）为关系】 医方代表：_ 单位：_地址：_ 法定代表人：_托付代表人：_电话：_ 协议原由与内容： 患者_，_岁，住_。因_于救治于医院，患方对诊疗过程存在异议，医患双方遂发生纠纷。经射阳县医患纠纷人民调解委员会调解，医患双方协商，自愿达成如下协议： 1、医方一次性补偿患方各项费用计人民币：_圆整。 2、双方承诺本协议为最终解决方法，本协议生效后，该医患纠纷终结。 3、本协议生效后，双方不得以任何理由另行向他方主见权利，并且不得影响双方的正常工作秩序，不得有损双方的声誉。 以上内容医患双方代表已阅，调解人员也作了具体解释和说明，本协议为医患双方真实意思的表示，经双方签字后即生效并履行，今后别无其它纠葛。 （本协议一式叁份，医方、患方、县医患纠纷人民调解委员会各执壹份） 患方代表签字：_ 医方代表签字（盖章）：_ 射阳县医患纠纷人民调解委员会代表签字（盖章）：_ _年_月_日