医院感染规章制度.docx

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1、医院感染规章制度 1、医院感染治理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 2、依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染治理方法等有关规定，制定全院医院感染掌握规划，治理制度并组织实施。 3、仔细履行职责，建立建全医院感染治理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械治理制度，一次性使用无菌医疗用品治理制度等。 4、对医院感染治理科拟定的全院医院感染工作规划进展审定，对各项规章制度的落实进展评价考核。 5、定期召开医院感染治理工作会议，讨论、协调和解决有关医院感染治理方面的重大事项，遇有紧急问题准时召开。 医院感染规章制度2 1、各科室应加强医院感染治理工作，严格执行医院

2、感染各项规章制度。 2、各科室每月定期召开监控小组会议，讨论解决本科医院感染存在问题。 3、各科室要重视医院感染的预防和掌握，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参与人数不少于80%。 4、把握医院感染诊断标准，提高医院感染诊断水平，有效预防和掌握医院感染。 发觉医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行爆发倾向准时报告。主要监测指标： （1）医院感染发病率8%，漏报率10%。 （2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率95%，无菌物品合格率100% （3）紫外线照耀强度不得低于70 uW/cm2。新进灯管90 uW/cm2 5

3、、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染实行相应的隔离措施。 6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和掌握措施要符合医院感染治理方法的有关要求。 7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、燃烧等流程的治理， 8污水污物排放按国家有关规定执行，各个治理环节应符合医疗废物治理条例要求。 医院感染规章制度3 1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、询问工作 2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率（涂片、培育），严格把握适应证，合理选用抗菌药物。 3、护士应依据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，精确执行医嘱，并观看患者用药后的反响，协作医师精确留取各种标本

4、准时送检。 4、药剂科对于细菌耐药性高的”抗菌药物有权提出暂停使用的建议。 医院感染规章制度4 1、医务人员上班时衣帽干净，离开工作场所应脱去工作服；制止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。 2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。 3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。 4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：100“84”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进展空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。 5、换下污衣、被服，放于指

5、定污衣筐内，不得随地乱丢，制止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必需消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。 6、病人出院、转科或死亡后必需做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。 7、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。 8、无菌物品每天检查一次，灭菌物品（棉球、纱布等）一经翻开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。 9、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进展清洁或消毒。 10、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送

6、，进展无害化处理。 医院感染规章制度5 1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必需统一选购，临床科室不得自行购入和试用。 2、医院感染治理办公室仔细履行对一次性使用无菌医疗用品的选购治理、临床应用和回收处理的监视检查职责。 3、医院选购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染治理办公室备案，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的选购登记制度。 4、在选购一次性使用无菌医疗用品时，必需进展验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相全都，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中

7、文标识。 5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉枯燥、通风良好的物架上，制止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。 6、临床使用一次性无菌医疗用品前应仔细检查，若发觉包装有破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反响、感染或其它特别状况时，应马上停顿使用，并按规定具体记录现场状况，报告医院感染治理办公室。 7、医院发觉不合格产品或质量可疑产品时，应马上停顿使用，并准时报告药品监视治理部门，不得自行作退、换货处理。 8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处置。 医院感染规章制度6 1、医院感

8、染治理科每年年初必需依据医院感染治理方法和有关规定，制定该年度的培训学习规划 2、每半年对全院医务人员、治理人员以及工勤人员进展一次有针对性的医院感染学问的培训活动；对新进人员进展岗前培训与考核，培训时间不少3学时。 3、医院感染治理科专职人员必需加强医院感染的业务学习，常常参与省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进展学问更新。 4、临床科室每月必需进展医院感染学问的业务学习，时间不少于2学时，依据各科室的医院感染发生状况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。 5、感染治理科每年对全院医院感染学问的把握状况进展一次检查考核。准时发觉问题

9、，再进展有针对性的培训。 6、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓舞全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术沟通。 医院感染规章制度7 1、高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进展，并有记录。化学监测每包进展。 2、使用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进展有效浓度监测。 3、紫外线强度及日常监测：凡使用紫外线灯的科室， （1）按标准按装， （2）坚持日常监测，并做好具体记录， （3）每36个月对比射强度监测一次（强度高于90uW/c，6个月监测一次；70 uW/c90uW/c3个月监测一次； （4）对合格灯管发“紫外线灯强度监测评价卡，不合格灯管准时更换。 4、环境卫生学

10、监测：定期开展环境卫生学监测，包括治疗环境，空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环境安全。 5、医院感染监测资料的总结分析和反应：院感科对医院感染监测资料做到月汇总，季分析，年度总结评价。 医院感染规章制度8 根据国务院医疗废物治理条例和卫生部医疗卫生气构医疗废物治理方法等法规及相关精神，结合我院实际状况制定本制度。 1、医疗废物分类存放，警示、标识清晰。 2、医疗废物收集、存贮专人治理，交接责任明确。 3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。 4、医疗废物临时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。 5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防

11、鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。 6、暂存设施、设备每天定时消毒。 7、暂存处负责，转运，燃烧。 医院感染规章制度9 1、医院感染治理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监视治理。 2、医院感染治理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进展抽查，对存在的问题准时汇报医院感染治理委员会并提出改良措施。 3、选购部门应依据临床需要和医院感染治理委员会的审核意见进展选购，按国家规定查验所需证件，监视进货质量。 4、使用部门应严格根据消毒、灭菌药械的使用范围、方法、留意事项使用；把握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发觉问题准时报告医院感染治理科。 5、制止使用过期

12、、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。 医院感染规章制度10 1、在执行无菌操作时，必需明确物品的无菌区和非无菌区。 2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，留意空气和环境清洁。 3、夹取无菌物品、必需使用无菌持物钳。 4、进展无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不行直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操应与无菌区保持肯定的距离、以免污染无菌区。 5、无菌物品必需保存在无菌包或灭菌容器内、不行暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经翻开、即不能视为肯定无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不行再放回无菌容器内，超过24小时后必需重新灭菌，不得连续使用。 6、无菌

13、包应按消毒日期挨次放置在固定柜橱内、并保持清洁枯燥，与非无菌物品分开放置，并常常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。 7、无菌溶液应依据要求避光保存或冷藏。 8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不行装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。 9、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期（1个月）进展一次细菌微生物监测。 10、治疗室、要定期进展空气消毒，有条件进展细菌微生物监测。紫外线消毒有照耀时间登记。 11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医

14、疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。 12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。 13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要翻开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。 医院感染规章制度11 1、临床主管医生要仔细学习把握医院感染诊断标准，并根据医院感染诊断标准进展医院感染病例初步诊断。 2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染治理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。 3、科室经治医生仔细填报医院感染病例登记表，感染治理科于每月定期到各临床

15、科室调查和收集院感病倒报告及漏报状况。 4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染治理科报告外，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进展报告。 5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染治理小组”争论，做好记录， 6、小组争论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及争论的结果报医院感染治理委员会，由委员会组织讨论、分析，最终认定或否认。 7、感染治理科必需每月准时对监测资料进展汇总、每季度写出分析报告，并进展效果评价，提出预防措施。特别状况准时汇报和反应。 医院感染规章制度12 1、加强业务学问和现代治理学问学习，不断提高自身业务素养和治理水平。 2、负责拟定院感工作规划

16、，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并催促执行。 3、每月一次做好全院出院病例的回忆性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。 4、每月对重点部门进展环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进展监测。 5、每月对全院医院感染治理进展一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。 6、每月不定期深入科室了解状况，协调科室间医院感染各项工作，发觉问题准时处理、准时解决。 7、严格根据中华人民共和国传染病法要求做好传染病的治理，催促科室做好传染病的疫情报告工作。 8、发生医院感染爆发流行时，准时组织人员进展现场调查，分析缘由，积极提出掌握措施，并向主管院长请示汇报。 9、有目的、有规划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，到达有效掌握医院感染的目的。 10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。 11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反应到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 12、每年有规划地完成医院感染治理学问的培训，提高医务人员医院感染掌握学问和业务水平。 13、监视、治理医疗废物处理、燃烧，根据国家要求正确处理医疗废物。