医院医保控费工作汇报（集合3篇）.docx

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1、 医院医保控费工作汇报（集合3篇） XXX医院医保工作考核相关责任书 甲方：XXX医院 乙方：_科 为进一步健全并完善医疗保险治理制度和医疗费用掌握制度，严格遵循合理检查、合理治疗、合理用药的原则，标准医疗效劳，切实保障参保人民的根本医疗需要，依据XX市社会医疗（工伤、生育）保险定点医疗效劳协议（A级）、XX市社会医疗保险费用结算暂行方法（XXXX【XXXX】XX号）、关于调整XX年根本医疗保险住院费用掌握指标和声誉保险医疗费用定额标准的通知（XXX【XXXX】X号），结合本院的实际状况，特制定我院医保工作相关考核责任书。详细考核细则如下： 1、熟识医疗保险相关政策，自觉履行定点医疗机构效劳协

2、议和规定。对参保人员仔细宣传和解释医疗保险政策。 2、临床医师应执行首诊负责制，严格把握住院标准，不推诿、拒收参保人员，不诱导参保病人住院，不以各种借口要求参保人员提前或延迟出院。接诊参保人员时，认真查验医疗保险就医凭证，杜绝冒名门诊。对收治的住院参保人员，严格执行住院即访制度，防止冒名住院、空床住院和挂床住院，并将参保人员的医保证历集中保管，复印参保人员的身份证并粘贴病历中以备查用。参保人员急诊入院未能准时划卡的，提示其24小时内划卡住院。 3、临床医师应坚持“因病施治”原则，严格执行药物名目、诊疗工程和医疗效劳设施范围和支付标准。合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行处方治理方法，不开大处

3、方，不滥检查，不滥用或超范围使用抗菌药物，不超剂量开药（急性疾病3-5天量、慢性疾病7-10天量；需要长期服药的慢性病、特别病可延长至30天量，中药煎剂则最多不超过15剂，而且必需注明理由）。 4、收治明确或疑似犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、非法堕胎、食用经营企业食品发生的食物中毒和集体性食物中毒以及工伤、交通事故等的参保人员时，认真询问病史，具体并照实做好医疗记录，形成病案，不得篡改、销毁、转移病案。 5、标准书写医疗保险专用病历，保证病历、处方、医嘱、药品、医疗效劳工程、价格、收费、清单、票据对应全都。 6、为参保人员使用需要个人全部或局部负担的药品、特别医用材料和诊疗效劳工程时，应书面告

4、知患者或其家属并签字同意。 7、严格执行XXX医院XXXX年医保控费标准人均住院费用不超过_，而确需连续治疗，实行审批制度，须报医务科，经审批后，方可连续治疗，若未经审批，将根据相关条款处理。对医保超标费用，根据XXX医院综合目标考核方案第八条、第六款、第九项规定处理。 8、对违反医保相关政策行为的，将按市相关文件执行；违反规定被查处的，所发生费用按医疗事故处理方法的相关规定执行。 医院负责人（签章）科室负责任人（签字）： XXXX年X月XXXX年X月 医院医保控费工作汇报2 XXX甲方：XXX医院 医院医保工作考核相关责任书 乙方：_科 为进一步健全并完善医疗保险治理制度和医疗费用掌握制度，

5、严格遵循合理检查、合理治疗、合理用药的原则，标准医疗效劳，切实保障参保人民的根本医疗需要，依据XX市社会医疗（工伤、生育）保险定点医疗效劳协议（A级）、XX市社会医疗保险费用结算暂行方法（XXXX【XXXX】XX号）关于调整XX年根本医疗保险住院费用掌握指标和声誉保险医疗费用定额标准的通知、（XXX【XXXX】X号），结合本院的实际状况，特制定我院医保工作相关考核责任书。详细考核细则如下： 1、熟识医疗保险相关政策，自觉履行定点医疗机构效劳协议和规定。对参保人员仔细宣传和解释医疗保险政策。 2、临床医师应执行首诊负责制，严格把握住院标准，不推诿、拒收参保人员，不诱导参保病人住院，不以各种借口要

6、求参保人员提前或延迟出院。接诊参保人员时，认真查验医疗保险就医凭证，杜绝冒名门诊。对收治的住院参保人员，严格执行住院即访制度，防止冒名住院、空床住院和挂床住院，并将参保人员的医保证历集中保管，复印参保人员的身份证并粘贴病历中以备查用。参保人员急诊入院未能准时划卡的，提示其24小时内划卡住院。 3、临床医师应坚持“因病施治”原则，严格执行药物名目、诊疗工程和医疗效劳设施范围和支付标准。合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行处方治理方法，不开大处方，不滥检查，不滥用或超范围使用抗菌药物，不超剂量开药（急性疾病3-5天量、慢性疾病7-10天量；需要长期服药的慢性病、特别病可延长至30天量，中药煎剂则

7、最多不超过15剂，而且必需注明理由）。 4、收治明确或疑似犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、非法堕胎、食用经营企业食品发生的食物中毒和集体性食物中毒以及工伤、交通事故等的参保人员时，认真询问病史，具体并照实做好医疗记录，形成病案，不得篡改、销毁、转移病案。 5、标准书写医疗保险专用病历，保证病历、处方、医嘱、药品、医疗效劳工程、价格、收费、清单、票据对应全都。 6、为参保人员使用需要个人全部或局部负担的药品、特别医用材料和诊疗效劳工程时，应书面告知患者或其家属并签字同意。 7、严格执行XXX医院XXXX年医保控费标准人均住院费用不超过_，而确需连续治疗，实行审批制度，须报医务科，经审批后，方可连续

8、治疗，若未经审批，将根据相关条款处理。对医保超标费用，根据XXX医院综合目标考核方案第八条、第六款、第九项规定处理。 8、对违反医保相关政策行为的，将按市相关文件执行；违反规定被查处的，所发生费用按医疗事故处理方法的相关规定执行。 医院负责人（签章）科室负责任人（签字）： XXXX年X月XXXX年X月 医院医保控费工作汇报3 医保控费不能“误伤”医院和患者 9月19日，对“湘雅二院拒收长沙市医保患者”这一新闻，本版刊发了相关专家的观点文章，得到了业内人士关注。而焦点则指向了大家普遍关怀的“医保总额预付”和支付方式改革，为此，我们邀请业内人士连续深入争论这一话题。 上海浦东卫生进展讨论院白 洁：

9、不宜简洁用金额束缚医院 长沙市实施的供方支付方式是我国普遍施行的医疗保险支付制度，被习惯称为“总额预付制”下的报销制度，即每个医院在每个结算年中可用的医保额度是事先确定好的，超过总额的费用医保基金不掩盖，由医院自行担当；且病人在医院产生、应由医保报销的费用，先由医院预先支付，然后再向医保治理部门申报报销款项。 在此次大事中，我们可以看到两个突出的冲突：一是医院需要先行垫付病人的医保费用，医院垫付太多，无法连续垫付，以至于拒收病人；二是给医院的医保额度有上限规定，额度用完后，医院也无法再连续收治医保病人。 由医院垫付医保费用的做法，不符合“预付”概念。现在能做到费用预付下拨的地方还特别少，以上海

10、市为例，上海市医保治理办公室每年45月下达当年的医保总额指标，并调整医保预付的费用拨付时间，变后付为先付，每月定额拨付。这不仅极大减轻了医院的现金流压力，而且每月拨付可以让医院在总额掌握时每月匀称分摊，不至于将超支压力都留在年底。从理论上讲，总额掌握可以增加医疗机构主动控费意识，医院通过缩短平均住院日、加快病人周转率等等，掌握每位病人的医疗本钱，避开过度医疗和不合理收费。但作为一种掌握医疗费用不合理增长很好的理念，总额预付需要更科学的总额测算方法和治理方法。现行医保报销制度在如何确定每家医院的份额问题上，主要以前三年平均医疗费用为依据，这种单一的测算方法无形中鼓舞医院做大费用的盘子、扩大规模，

11、如此才有可能在将来获得更多的份额，明显这与医改初衷相背离。而应在考虑效劳费用的同时，考虑效劳人次和治疗同类病人的平均费用，即本钱效果分析；考虑医疗质量指标和更加综合的病种难度指标，如病种组合指数。 此外，还应当留意总额预付制对医院新技术引进与学科进展的桎梏，这些在政策设计时也应当考虑到。不能简洁用金额限制，束缚医生的手脚、束缚医院的进展。 上海市第六人民医院医院治理讨论中心罗 莉：精细化治理避开“副作用” 从三方利益相关者的角度来看，实施总额预付制有利有弊，需要精细化的治理来确保其能到达合理控费的目的，尽量避开“副作用”。实施总额预付制，第三方根据契约付给医方相应的医保费用，若实际发生的医疗费

12、用超出了契约额度，则由医方买单。医院在收入总量固定的状况下，会主动增加本钱掌握意识，避开不必要的本钱消耗；医务人员的医疗行为得到进一步约束，避开过度医疗，医疗费用能得到有效掌握。 从各国相关分析可知，医保费用快速增长的主要缘由是多方面的，如人口老龄化趋势加速，疾病谱的变化，慢性病和重大疾病的比率增高；新医疗技术和新药等的使用；患者“无序”就医等。由以上缘由造成医疗费用的上升，医方难以单方面掌握。总额预付制的补偿方式却简单导致医疗机构推诿重病患者，降低医疗标准、放弃最优治疗方案等现象。因此，既要掌握医疗保险基金支付总量，又要调整支付构造。 另外，不同级别、不同性质的医院，其职能不尽一样，诊治患者

13、群体不同，医疗费用的构成也有较大差异。例如，以骨科为优势学科的医院，其医疗本钱中，由于涉及高值医疗耗材，则其人均住院费用可能比内科为优势学科的医院高。因此，须实行精细化治理，分析不同类别医疗机构医疗费用的动态变化，从而提高医疗保险费用治理水平。 患者在三方博弈中处于比拟弱势的地位。近期，湘雅二院公开拒收长沙市医保患者入院大事便是总额预付制的“副作用”。求医心切的医保患者，只能选择以自费的形式入住或者外出求医。此种状况下，医保费用虽然得到掌握，患者的就医负担却不见降低。 复旦大学公共卫生学院胡 敏：建立超支分担机制非常必要 医保方定位于效劳购置者，就要求其在预算约束下努力达成参保者利益的最大化，

14、不仅要进展费用掌握，更要以效劳绩效的提升作为支付制度选择与设计的核心目标。只有引导供方效劳效率和质量并重，才有可能实现费用掌握及保障参保者利益的双重目标。加强预算调整的标准性 在制定和调整预算的过程中应逐步降低历史数据所占的比重，在基于证据的根底上，医保方应主动将效劳价格和数量的期望值或标准标准纳入预算。上海市医保在实施总额预算之初，主要连续历史数据，难以发挥鼓励作用，之后几年不断调整，将效劳人口特征、机构特征等因素考虑在内。 因此，在确定对供方的支付标准时，除考虑人群变化、物价上涨、技术进展、疾病谱转变、系统效率提升等共性因素外，还应审核单个医疗机构以往实际医疗效劳状况，关注医疗机构效劳的合

15、理性和差异性，扣除其为了“扩盘” 而发生的不合理费用，同时也认可医疗机构由于科室设置、诊治疾病、效劳质量等不同所造成的本钱差异。发挥总额预付制鼓励机制作用 既要在效劳发生前对预算金额有所限定，也需将预算标准设定与效劳量完成状况相匹配，并以合约形式固化。在供方到达效劳量目标状况下，由于其通过自身治理和效劳的调整所获得的实际效劳本钱与预算的结余差额局部应让供方留用。结余留用是总额预付制鼓励机制最为根本的要素，但这在一些地区的实际操作中往往受到无视。假如供方无法获得这局部利益，则会失去掌握本钱的动力。 在预算适度和结余留用的前提下，支出上限制对供方具有更强的约束力，更有利于提升效率和节省本钱。但在总

16、额预付初期，预算标准的调整可能低于患者的实际需求和供方的预期，实际发生的医疗费用超过付费标准，因而此时建立肯定的超支分担机制非常必要，但仍应以合理的效劳量而非实际发生的费用作为结算的判定标准。建立“按绩效支付”的治理体制 目前各地医保基金对医疗机构的考核往往限于次均费用、住院床日等反映资源消耗的指标，建议同时参加用药与病症符合程度、与诊疗标准符合程度、低风险组住院死亡率、疾病的治愈率、医疗费用中患者自负比例等与治疗结果及患者利益直接相关的指标。在对医疗机构总体绩效进展全面评价根底上对预留的预算资金进展支付和安排，这是躲避总额预付质量风险的关键。 医保基金控费工作汇报（共4篇） 医院医保工作汇报 费控岗位职责 控费承诺书 费控主管岗位职责