甲 状 腺 炎(thyroiditis)课件.ppt

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1、甲甲 状状 腺腺 炎炎(thyroiditis)桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis)亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎(Subacute thyroiditis)桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis)定 义 Hashimoto于于1912年首先报道而被命名。年首先报道而被命名。甲状腺组织中有大量淋巴细胞浸润，故又称为慢甲状腺组织中有大量淋巴细胞浸润，故又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。性淋巴细胞性甲状腺炎。本病属自身免疫性疾病，是自身免疫性甲状腺炎本病属自身免疫性疾病，是自身免疫性甲状腺炎的一种类型。的一种类型。50%合并甲减合并甲减遗传

2、因素遗传因素 1.1.在欧美白人，与在欧美白人，与HLA-DR3HLA-DR3和和DR5DR5有关。有关。2.2.在中国人，与在中国人，与HLA-DR9HLA-DR9和和BW64BW64有关有关 3.10%3.10%的病人有家族史。临床上常见到一个家族中有几个人患桥本甲的病人有家族史。临床上常见到一个家族中有几个人患桥本甲状腺炎状腺炎环境因素环境因素 1.1.性激素性激素 2.2.膳食中的碘膳食中的碘（高碘地区桥本氏病的发生率是低碘地区的（高碘地区桥本氏病的发生率是低碘地区的2-32-3倍）倍）病病 因因高碘地区桥本氏病的发生率是低碘地区的2-3倍 1.桥本病人增加碘的摄入，血中抗甲状腺球蛋白

3、抗体显著增加，甲状腺内淋巴细胞浸润程度加重；2.限碘饮食6周-8周后，低T4、高TSH和高甲状腺球蛋白抗体可明显逆转；3.此外高碘摄入还可促进甲状腺细胞过度增生和损伤，甚至发生肿瘤。免疫因素免疫因素 1.1.体液免疫紊乱的证据：各种抗甲状腺自身抗原的抗体液免疫紊乱的证据：各种抗甲状腺自身抗原的抗体，如抗甲状腺球蛋白抗体（体，如抗甲状腺球蛋白抗体（TGAbTGAb）、甲状腺过氧化物酶）、甲状腺过氧化物酶抗体（抗体（TPOAbTPOAb）2.2.细胞免疫紊乱的证据：甲状腺组织中有大量淋巴细细胞免疫紊乱的证据：甲状腺组织中有大量淋巴细胞、浆细胞浸润胞、浆细胞浸润 病病 因因发生甲减机制：发生甲减机制

4、：1.甲状腺滤泡细胞破坏，纤维组织增生而产生甲减甲状腺滤泡细胞破坏，纤维组织增生而产生甲减2.甲状腺抑制性抗体甲状腺抑制性抗体TBAb抑制或阻断抑制或阻断TSH对甲状对甲状腺细胞膜上腺细胞膜上TSH受体的刺激作用，导致甲减受体的刺激作用，导致甲减发病机制发病机制病病 理理肉眼观：肉眼观：甲状腺弥漫性肿大，稍呈结节状，质地甲状腺弥漫性肿大，稍呈结节状，质地坚韧，重量一般为坚韧，重量一般为60-200g60-200g左右，被膜轻度增左右，被膜轻度增厚，与周围甲状腺组织无粘连。切面呈分叶厚，与周围甲状腺组织无粘连。切面呈分叶状，色灰白或灰黄。状，色灰白或灰黄。病病 理理光镜：光镜：小叶结构保存，间质

5、内淋巴细胞浸润和滤泡上皮小叶结构保存，间质内淋巴细胞浸润和滤泡上皮嗜酸性变为其两大特点嗜酸性变为其两大特点 淋巴细胞浸润密度不一，常形成具有生发中心的淋巴细胞浸润密度不一，常形成具有生发中心的淋巴滤泡。甲状腺滤泡上皮变性和破坏，滤泡变小、淋巴滤泡。甲状腺滤泡上皮变性和破坏，滤泡变小、萎缩，上皮细胞增大，胞浆嗜酸性变（红染）萎缩，上皮细胞增大，胞浆嗜酸性变（红染）低倍镜下的桥本氏甲状腺炎，右下方为浸润具有生低倍镜下的桥本氏甲状腺炎，右下方为浸润具有生发中心的淋巴滤泡。发中心的淋巴滤泡。病 理 细针穿刺甲状腺细胞学检查细针穿刺甲状腺细胞学检查：涂片中有丰富的成熟淋巴细胞、浆细胞，有时伴有生发中心的

6、形成；腺上皮细胞可有不同程度的肿胀变性，并出现大的嗜酸性改变的细胞，即许特莱细胞。发发 病病 率率 是甲状腺炎中最常见者，在甲状腺疾病中居第是甲状腺炎中最常见者，在甲状腺疾病中居第二位，仅次于二位，仅次于GravesGraves病。发病率为病。发病率为1%1%2%2%，多见于，多见于30305050岁女性，女性：男性岁女性，女性：男性=3-4:1=3-4:1 1.1.本病发展缓慢，早期无症状，当出现甲状腺肿本病发展缓慢，早期无症状，当出现甲状腺肿 时，平均病程已达时，平均病程已达2-42-4年。年。2.2.最常见症状是全身乏力，不少患者咽喉部有不最常见症状是全身乏力，不少患者咽喉部有不 适感，

7、适感，10%-20%10%-20%有局部压迫感或甲状腺区隐有局部压迫感或甲状腺区隐 痛，偶尔有轻压痛。痛，偶尔有轻压痛。3.3.晚期出现甲状腺功能减退症状。晚期出现甲状腺功能减退症状。临床特征临床特征体格检查体格检查：甲状腺多为双侧弥漫性肿大，也可见甲状腺多为双侧弥漫性肿大，也可见到一侧可触及者，也可有单结节或者多结到一侧可触及者，也可有单结节或者多结节存在。很少与周围粘连，触诊表面可光节存在。很少与周围粘连，触诊表面可光滑、结节样或细粒感，质地硬如橡皮。滑、结节样或细粒感，质地硬如橡皮。临床特征临床特征临床特征临床特征 实验室检查实验室检查：血中血中TGAbTGAb、TPOAbTPOAb阳性

8、阳性甲状腺功能损伤时的甲功：甲状腺功能损伤时的甲功：T3T3、T4T4降低，降低，TSHTSH升高升高碘碘131131摄取率降低摄取率降低甲状腺穿刺为桥本氏甲状腺炎的组织学改变。甲状腺穿刺为桥本氏甲状腺炎的组织学改变。甲状腺核素扫描可见甲状腺核素扫描可见“冷结节冷结节”特殊类型特殊类型 GravesGraves病与桥本氏甲状腺炎同时存在病与桥本氏甲状腺炎同时存在 患者血中同时存在有患者血中同时存在有TSAbTSAb和和TBAbTBAb，TGAbTGAb、TPOAbTPOAb阳性，阳性，甲状腺功能可正常、亢进或者降低甲状腺功能可正常、亢进或者降低。当。当TSAbTSAb占占优势时，出现甲状腺功能

9、亢进，当优势时，出现甲状腺功能亢进，当TBAbTBAb占优势时，出占优势时，出现甲状腺功能减退，当二者势均力敌时，甲状腺功能现甲状腺功能减退，当二者势均力敌时，甲状腺功能处于正常状态。病理学同时有处于正常状态。病理学同时有GravesGraves病及桥本甲状腺病及桥本甲状腺炎的特征性改变。炎的特征性改变。诊诊 断断 凡出现弥漫性甲状腺肿大，特别是凡出现弥漫性甲状腺肿大，特别是质地比较坚质地比较坚韧韧，不论甲状腺功能如何，都要考虑到桥本氏甲状，不论甲状腺功能如何，都要考虑到桥本氏甲状腺炎，作腺炎，作TGAbTGAb、TPOAbTPOAb检查如果血清检查如果血清TGAbTGAb、TPOAbTPOA

10、b阳阳性性，即可确诊。如仍可疑，作甲状腺细针穿刺细胞，即可确诊。如仍可疑，作甲状腺细针穿刺细胞学检查明确诊断。学检查明确诊断。甲甲 减减 诊诊 断断 甲减的症状甲减的症状 TSH TSH升高是诊断的核心升高是诊断的核心 伴有伴有T4 T4 降低，临床甲减降低，临床甲减 T4 T4正常，亚临床甲减正常，亚临床甲减 甲减病因：甲减病因：TPOAb TPOAb、TgAbTgAb升高明显，桥本升高明显，桥本 原发原发 or or 继发性甲减继发性甲减治治 疗疗 甲状腺肿大没有明显症状，甲功正常，可以暂不治疗甲状腺肿大没有明显症状，甲功正常，可以暂不治疗随访观察。随访观察。甲状腺明显肿大，伴发亚临床甲减

11、或甲减者，作为永甲状腺明显肿大，伴发亚临床甲减或甲减者，作为永久性治疗药物，常用久性治疗药物，常用甲状腺制剂甲状腺制剂，先从小剂量开始，甲状，先从小剂量开始，甲状腺片，每天腺片，每天20mg或者左旋甲状腺素每天或者左旋甲状腺素每天25-50ug，以后逐，以后逐渐增加剂量。渐增加剂量。大多数病人需要终身服用大多数病人需要终身服用 甲状腺肿大迅速，伴有疼痛和压迫症状的，可短期甲状腺肿大迅速，伴有疼痛和压迫症状的，可短期应用应用糖皮质激素糖皮质激素，可以较快缓解症状，泼尼松每次，可以较快缓解症状，泼尼松每次10mg10mg，每天三次，症状缓解后逐渐减量，一般用药，每天三次，症状缓解后逐渐减量，一般用

12、药1-21-2个月。个月。病情稳定后停药。病情稳定后停药。对于对于桥本氏甲亢或者伴有桥本氏甲亢或者伴有GravesGraves病甲状腺功能亢进病甲状腺功能亢进的病人，可给与的病人，可给与-受体阻滞剂或者小剂量抗甲状腺药物受体阻滞剂或者小剂量抗甲状腺药物治疗，不适宜应用放射性碘或者手术治疗，否则容易出治疗，不适宜应用放射性碘或者手术治疗，否则容易出现甲状腺功能减退症。现甲状腺功能减退症。治治 疗疗 甲减的处理：甲减的处理：甲状腺素替代治疗（往往终生替代）甲状腺素替代治疗（往往终生替代）小剂量起始：尤其老年、合并心脏病患者小剂量起始：尤其老年、合并心脏病患者 不同的控制目标：普通人、孕妇、老年人、

13、甲癌术后不同的控制目标：普通人、孕妇、老年人、甲癌术后 定期随诊，调整剂量定期随诊，调整剂量 亚临床甲减的处理：心脏风险，亚临床甲减的处理：心脏风险，TSHTSH水平超过水平超过1010 治治 疗疗亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎(Subacute thyroiditis)定义 亚甲炎，亚甲炎，1904年由年由DeQuervain首先报道，所以又称为首先报道，所以又称为DeQuervain甲状腺炎、肉芽肿性或巨细胞性甲状腺炎。是甲状腺炎、肉芽肿性或巨细胞性甲状腺炎。是临床上较常见的甲状腺疾病临床上较常见的甲状腺疾病,发病率为发病率为1%5%,约占甲状腺约占甲状腺疾病的疾病的5%，有自限性和复发性。

14、其好发于，有自限性和复发性。其好发于女性，女性，年龄多在年龄多在20一一50岁之间。岁之间。遗传因素遗传因素 亚急性甲状腺炎与亚急性甲状腺炎与HLA-B35和和67有关，提示亚急性甲状腺炎发病与有关，提示亚急性甲状腺炎发病与遗传因素有关遗传因素有关病毒感染病毒感染 发病前病人常有上呼吸道感染发病前病人常有上呼吸道感染 血中有些病毒的抗体滴度增高血中有些病毒的抗体滴度增高病病 因因亚急性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎（HE 400）多核巨细胞，滤泡上皮细多核巨细胞，滤泡上皮细胞退行性变。胞退行性变。发病机理发病机理早期，甲状腺滤泡被破坏，甲状腺激素释放，出现早期，甲状腺滤泡被破坏，甲状腺激素释放，出现

15、一一过性甲状腺毒症过性甲状腺毒症，甲状腺激素升高，但甲状腺摄碘率，甲状腺激素升高，但甲状腺摄碘率明显降低明显降低当贮存在甲状腺内的激素耗尽当贮存在甲状腺内的激素耗尽,血清甲状腺激素水平血清甲状腺激素水平降低，降低，25%25%50%50%的病人可出现的病人可出现一过性甲低一过性甲低随着甲状腺细胞逐渐修复，甲状腺激素的分泌逐渐恢随着甲状腺细胞逐渐修复，甲状腺激素的分泌逐渐恢复正常。整个病程可持续数周，一般复正常。整个病程可持续数周，一般2-32-3个月，少数病个月，少数病人可迁延人可迁延1-21-2年，如果治疗及时，年，如果治疗及时，大多数病人完全恢复大多数病人完全恢复，只有极少数遗留永久性甲低

16、。只有极少数遗留永久性甲低。临床特征临床特征 起病前起病前1-31-3周往往有周往往有上呼吸道感染病史上呼吸道感染病史 最有特征的是出现最有特征的是出现甲状腺部位的疼痛甲状腺部位的疼痛，常，常向下颌、颈部、耳部或者枕部放射，咀嚼或者向下颌、颈部、耳部或者枕部放射，咀嚼或者吞咽时疼痛加重吞咽时疼痛加重 体检：甲状腺轻度肿大，可出现结节，质体检：甲状腺轻度肿大，可出现结节，质地中等偏硬，地中等偏硬，触痛明显触痛明显，少数有颈部淋巴结肿，少数有颈部淋巴结肿大。大。1.1.上呼吸道感染史，如畏寒、发上呼吸道感染史，如畏寒、发热热、全身不适。、全身不适。2.2.甲状腺急性肿大，有结节，疼甲状腺急性肿大，

17、有结节，疼痛痛和触痛。和触痛。3.3.出现甲出现甲亢亢症状，如心慌、多汗、易饥，消瘦、症状，如心慌、多汗、易饥，消瘦、乏力等。乏力等。4.ESR4.ESR增增快快，T3T3、T4 T4 ，TSHTSH，甲状腺甲状腺 摄碘率降摄碘率降低低 5.5.甲状腺细针穿刺细胞学检查，可见到特征性的甲状腺细针穿刺细胞学检查，可见到特征性的 巨噬细胞性肉芽肿。巨噬细胞性肉芽肿。诊诊 断断鉴别诊断1.急性化脓性甲状腺炎临床上可出现发热、甲 状腺肿胀及疼痛,但全身中毒症状明显,白细胞 升高,穿刺可抽得脓液,抗生素治疗或手术切开 引流效果明显。但个别早期不典型病例易被误 诊为亚甲炎，因应用皮质激素而引起感染扩 散，

18、病情加重。2.甲状腺癌甲状腺癌有时也可以出现甲状腺局部的疼痛和压痛，由于甲状腺破坏，甲状腺激素大量释放入血，也会抑制TSH分泌，使吸碘率下降。作甲状腺细针穿刺细胞学检查可以鉴别。3.桥本氏甲状腺炎少数桥本氏甲状腺炎病人由于起病比较急，也会出现甲状腺部位的疼痛和压痛，容易误诊为亚甲炎，但桥本氏甲状腺炎病人，甲状腺多弥漫性增大，血沉升高不明显，TGAb、TPOAb明显升高，甲状腺细针穿刺可见许特莱细胞。鉴别诊断治疗及预后治疗及预后 自限性病程，预后良好自限性病程，预后良好 轻者轻者非甾体抗炎药非甾体抗炎药，中、重者，中、重者强的松强的松20-40mg/d20-40mg/d，症状缓解后减量，维持，症状缓解后减量，维持4 4周周 复发者强的松仍有效复发者强的松仍有效 针对甲状腺毒症可对症治疗，如心得安。针对甲状腺毒症可对症治疗，如心得安。不可用抗甲状腺药物不可用抗甲状腺药物 针对一过性甲减，可给予甲状腺素治疗针对一过性甲减，可给予甲状腺素治疗