三甲评审精品三年级医院评审临床组检查方法省名师优质课获奖课件市赛课一等奖课件.ppt

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1、【三甲医院评审精品资料】第1页1 1【三甲评审制度】【三甲评审制度】安徽省三级医院评审临床组安徽省三级医院评审临床组检验方法检验方法第2页2 2【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验人员及检验范围检验人员及检验范围临床组：内外科教授五人检验 检验时间为三天检验范围：内科系统（含儿科）、外科系统（含妇 产科）、手术治疗管理、麻醉科、急诊 科、感染性疾病科、重症医学科、中医 科、康复医学科、疼痛治疗、介入治疗、血液净化、放疗科（可选）、精神科（可 选）、医用氧舱（可选）、门诊部、病案 科（室）、质管科、医务处（科）。第3页3 3【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验人员分工安排检验人员分工安排一：内科

2、系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复医学、中医科；二：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿科（室）、介入诊疗；三：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科、介入诊疗；四：外科系统随机两个科、手术治疗、麻醉科、镇痛治疗；五：医务处（科）、质管办（科）、病案科（室）、门诊部、医用氧舱、三基及法律法规考试。第4页4 4【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验时间安排检验时间安排一、第一天早晨：集中听取汇报，汇报会结束后 组织三基考试（1小时），其它分头临床检验。二、第一天下午到第二天下午：五个人分头检验，完成其它各科室检验工作，包含追踪检验。三、第三天早晨：五个人集中查病历，查对必备技

3、术指标达标和相关统计指标（包含病历评分统 计甲级病历率）；对未完成指标补缺补差。四、第三天下午：集中汇报检验情况，并进行评 分，撰写检验总结。第5页5 5【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验内容（一）检验内容（一）第二章 医院服务（第五节基本医疗保障服务一管理组）第一节：预约诊疗服务3项第二节：门诊流程管理6项第三节：急诊绿色通道管理5项，其中关键项目2项第四节：住院、转诊、转科服务流程管理5项第六节：患者正当权益5项，其中关键项目1项第七节：投诉管理5项，其中关键项目2项第八节：就诊环境管理6项第6页6 6【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验内容（二）第三章 患者安全（第四节院感组，第五节医

4、技组，第七八节护理组）第一节：确立查对制度、识别患者身份4项，其中关键项 目1项第二节：确立特殊情况下医务人员之间有效沟通程序、步骤3项第三节：确立手术安全核查制度，预防手术患者、手术部 位及术式发生错误3项、其中关键项目1项第六节：临床“危急值”汇报制度2项、其中关键项目1项第九节：妥善处理医疗安全（不良）事件3项、其中关键 项目1项第十节：患者参加医疗安全2项第7页7 7【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验内容（三）第四章 医疗质量管理与连续改进：第一节：质量与安全管理组织5项第二节：医疗质量管理与连续改进13项第三节：医疗技术管理9项、其中关键项目3项第四节：临床路径、单病种质量管理与连

5、续改进7项第五节：住院诊疗管理与连续改进26项第六节：手术治疗管理与连续改进15项、其中关键项目2项第七节：麻醉管理与连续改进19项、其中关键项目2项第8页8 8【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验内容（四）第四章 医疗质量管理与连续改进：第八节：急诊科管理与连续改进16项 其中关键项目1项第九节：重症医学科管理与连续改进8项 其中关键项目3项第十节：感染性疾病管理与连续改进9项第十一节：中医管理与连续改进5项第十二节：康复治疗管理与连续改进10项第十三节：疼痛治疗管理与连续改进5项第十四节：精神病管理（可选）8项第9页9 9【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验内容（五）第二十一节：介入诊疗管

6、理与连续改进12项第二十二节：血液净化管理与连续改进19项第二十四节：医用氧舱管理（可选）11项第二十五节：放射治疗管理与连续改进（可选）14项第二十七节：病历（案）管理与连续改进16项、其中核 心项目2项 共281个项目，其中关键条款21项第10页1010【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（一）检验方法（一）临床科室：临床科室：1.各参加早交班，参加1次教学查房过程。2.检验以下统计本：交接班统计本、疑难病例讨论统计本、死亡病例讨论统计本、术前病例讨论统计本、危急值登记本、临床路径病例统计本、不良事件上报登记本、质控小组活动统计本、业务学习与培训统计本、危重病例抢救登记与上报统计本。第

7、11页1111【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（二）检验方法（二）3.检验科室相关管理制度（有些制度各科不一样）、诊疗常规、技术规范、危急重病例抢救流程、各种预案（包含消防、停电、停水、成批伤/病员入院以及值班人员替换等预案）。4.现场查看：抢救设备及其完好情况、抢救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师执业资格和注册情况、抽查2名医师现场考评诊疗操作等。第12页1212【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（三）检验方法（三）5.现场问询：随机问询病人:对责任医师知晓、对诊疗计划知晓、健康教育

8、知识知晓以及住院感受；随机问询医护人员：质量管理基本知识和关键制度、相关法律法规和病人正当权益、三基知识、抢救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药品管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与汇报、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位职责及医师对病人病情掌握情况等。6.查阅运行病历5份了解制度、规范落实情况。第13页1313【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（四）检验方法（四）7.追踪检验：追踪检验之一追踪检验之一：抗菌药品合理应用：抗菌药品合理应用：选取应用抗菌药品病例，问询管床医师相关知识了解有没有培训制度及落实情况医师有没有培训是否考评合格和授权有没有监管统计。追踪检验之二追

9、踪检验之二：手术病人安全管理：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检验查对制度落实，手术风险检验者填写、主刀医师和麻醉师资格术前小结和术前病例讨论统计知情同意和通知情况手术医师对术中可能出现意外和并发症了解及预案医院有没有对应制度和培训。第14页1414【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（五）检验方法（五）追踪检验之三追踪检验之三：医患纠纷处置：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多5个病例医务处医患纠纷管理档案问询管理程序和相关知识调阅该5个病人归档病例检验讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和公告点评情况。追踪检验之四追踪检验之四：危急值登记

10、与汇报：危急值登记与汇报：在运行病例上获取危急值项目查病区危急值登记汇报本追问值班医师对相关制度知晓率检验病历统计中有没有对应处理办法追问汇报科室有没有对应统计查职能部门是否有对应要求职能部门有没有监管统计。第15页1515【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（检验方法（六六）追踪检验之五追踪检验之五：不良事件登记与上报：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人调阅该病人住院病历核实不良事件处理情况问询医护人员相关制度知晓率追查职能部门相关登记与上报统计查职能部门相关制度查相关知识培训统计查职能部门监管统计。追踪检验之六追踪检验之六：临床路径管理：临床路径管理：随机选取纳入路径管理

11、1例病例调阅病历，检验路径落实情况问询相关医护人员对临床路径管理知识掌握情况查科室登记本和定时总结分析材料查职能部门相关要求查培训资料查监管统计查全院临床路径管理领导组、教授组名单及活动统计现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。第16页1616【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（七）检验方法（七）门诊：门诊：1.诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公告、病人就诊流程、诊室分布等。2.诊疗质量：抽查门诊病历50份评分；多学科会诊制度落实情况。3.病人安全：有没有各种突发事件预案、医护人员对预案知晓率、相关抢救设备配置及落实情况、输液室安全管理等。4.门诊相

12、关管理制度，门诊工作人员岗位职责。5.方便病人相关办法。6.感染性疾病综合门诊设置情况。7.健康教育资料。8.门诊病人投诉管理渠道及统计。9.门诊分诊与导诊情况。10.无假日门诊和夜间门诊第17页1717【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（八）检验方法（八）11预约诊疗服务（1）开展两种以上形式预约诊疗服务，实施分时段预约诊疗服务，出院复诊患者实施中长久预约。预约范围覆盖教授门诊、专科门诊、普通门诊、出院及门诊复诊。对出院复诊患者、慢性病患者有预约服务管理、流程和完整资料。（2）有预约诊疗工作制度和规范流程，有职能部门负责统一预约管理和协调工作。有方便患者获取门诊和预约服务公开医疗信息。

13、有出诊医师管理办法，变动出诊时间提前公告。医务人员熟知预约诊疗制度与流程。有信息化预约管理平台和专员负责预约详细工作，对中长久预约号源有统一管理和协调，门诊预约率到达门诊量20%以上。不停提升预约就诊百分比，对预约诊疗进行分析评价，连续改进预约工作，预约率到达门诊量50%以上。（3）与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。并有预约转诊协议，规范开展基层医疗机构预约转诊工作。第18页1818【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（九）检验方法（九）追踪检验方法之七追踪检验方法之七：门诊病人就诊流程：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）分诊与导诊（岗位职责知晓

14、）候诊（环境与健康教育）就诊（诊疗质量）检验（时间与质量）收款取药等全过程，问询该病人就医感受。第19页1919【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（十）检验方法（十）急诊科：急诊科：1.现场问询：急诊科设置、人员配置与职称结构、岗位职责、急诊与抢救流程、相关抢救知识、院前抢救（120联络协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。2.现场查看：急诊科布局、诊室分布（最少设置内外儿妇等），相关检验科室分布与流程、急诊分诊与接待，抢救设备及其完好、医护人员使用抢救设备、抢救药品及效期、应急电源，急诊监护室（EICU）、观察室设置。3.文字材料：相关管理制度与岗位职责、包含成批急诊病人处置预案

15、、主要抢救病种抢救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢救病人统计、抢救病人登记本（统计抢救成功率）、观察病人观察统计、专业人员培训统计、专业人员培训证书、急诊转接病人交接统计。4.其它内容参考临床科室，如设置病房、应调阅出院病人登记本、统计急诊病人占住院病人百分比(85)。第20页2020【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（十一）检验方法（十一）5.追踪检验之八追踪检验之八：急诊抢救流程与绿色通道（夜查）：急诊抢救流程与绿色通道（夜查）：随机跟随一急诊病人分诊、挂号候诊诊疗接待急诊检验急会诊（多学科、时限、资质）取药或留观或住院等全过程，并问询相关医护人员相关制度知晓率。6.模拟现场：模拟

16、严重复合伤病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制。第21页2121【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（十检验方法（十二二）重症医学科：重症医学科：1.文字材料：管理制度（含院感管理制度）、岗位职责、技术规范，收住病人范围、转入和转出标准与流程，工作人员培训证书与执业资格证书等，其它统计本参考临床科室。2.现场问询：对岗位职责、管理制度、关键制度以及相关流程知晓率，对院感相关知识知晓率，危重病人诊疗规范掌握情况。ICU人员配置、职称结构、床位设置等。3.现场查看：布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气源、抢救药品贮备情况、医护人员使用抢救设备情况。4.检验病历：了解多学科

17、联合查房与管理病人情况、了解危重症评分系统利用，了解合理检验、合理诊疗与合理治疗等情况。第22页2222【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（十三）检验方法（十三）5.追踪检验之九追踪检验之九：重症医学科管理：重症医学科管理：随机选取一份使用呼吸机病人病历检验是否符合转入标准转运交接统计联合查房统计危重程度评分统计呼吸机使用知识问询呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识问询进行特殊检验时保障病人安全办法多学科会诊制度执行尊重病人正当权益知识问询心肺复苏知识问询职能部门对ICU监管统计等。第23页2323【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（十四）检验方法（十四）介入诊疗管理：介入诊疗

18、管理：1.现场查看：介入诊疗技术准入、介入导管室设置、流程、放射防护、设备配置、材料管理、抢救设备与监护设备、药品贮备、工作人员健康档案（佩戴剂量计）。2.现场问询：管理制度和岗位职责掌握情况，介入诊疗规范和操作技术规范熟悉程度、心肺复苏等抢救技术掌握情况。相关临床科室设置与协作情况、应急预案、介入科人员配置及值班情况、急诊介入诊疗工作开展情况以及医院感染防控知识知晓率等。3.文字材料：管理制度和岗位职责、专科技术操作规程、急诊介入病人管理制度与流程、设备维护和开机统计、病例随访统计本、介入诊疗病人统计本、定时质量分析资料、介入诊疗医师资质证书、医院授权、培训相关统计、科室质控小组活动统计与培

19、训统计等。第24页2424【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（十五）检验方法（十五）4.追踪检验之十追踪检验之十：介入诊疗管理：介入诊疗管理：随机选取各科介入诊疗病历各二份（选一份急诊介入）检验其适应症和禁忌证术前讨论和术前小结知情同意通知术手者资质（授权管理管理）高值耗材起源、标识医、患防护抗菌药品使用手术统计病例随访资料相关信息储存与上报情况职能部门监管统计。第25页2525【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（十六）检验方法（十六）血液净化管理：血液净化管理：1.现场查看：血液净化室设置、流程和布局、卫生厅验收合格证书、血透设备配置、抢救设备配置和水处理设施等是否符合要求等。2

20、.现场问询：血液净化室人员配置、管理、工作量；工作人员对管理制度、质量控制、专科操作技术规范以及医院感染等知识了解情况、岗位职责履职情况等。3.文字材料：各级各类人员资质证书、各种质量控制和管理制度。诊疗常规和技术规范、血液透析相关统计、不良事件上报登记本、业务学习与培训统计本、质控小组活动统计本、设备维护统计、透析液和其它用具检测统计、意外紧急情况与并发症处理预案和统计等。4.抽5份病历：查血液净化适应症、禁忌症及管理情况。第26页2626【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（十七）检验方法（十七）5.追踪检验之十一追踪检验之十一：血液净化管理：血液净化管理：选取正在进行血液净化治疗一例

21、病人，问询其就医感受和相关健康教育知识掌握情况调阅该病人病历、检验适应症掌握情况及对应统计调阅该病人血液净化统计问询医师对病人病情掌握情况以及相关制度、岗位职责掌握情况查看科室培训统计追查相关制度落实情况查看医院职能部门督查统计。第27页2727【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（十八）检验方法（十八）病案管理：病案管理：1现场查看：病案室设置、布局、设施、病案保留条件、出院病案信息查询系统、病历复印室等；2现场问询：病案工作人员配置、各级各类人员岗位职责掌握情况、对病案管理制度知晓率、医护人员对病案书写规范知晓率、保障病案安全及可取得性办法等。3文字材料：管理制度（病历书写、质量考评、

22、归档、保管、借阅、复印、查询等制度）、岗位职责、预防病历丢失办法以及催还 询统计、病历书写规范培训统计、病历质量监控与考评统计。职能部门督查统计、定时分析病历质量统计、医疗信息报表及分析统计等。4病历检验：抽查50份归档病历，按照卫生厅标准进行评分，统计甲级病案率。第28页2828【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（十九）检验方法（十九）5追踪检验之十二追踪检验之十二，病案管理，病案管理：从临床科室出院病人登记本随机选调二病例病案室微机查询系统查询相关信息调阅该病人归档病历检验病历封面填写情况和ICD分类编码情况 考评书写医师病案书写规范掌握情况 问询培训情况查看培训统计。第29页292

23、9【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（十九）检验方法（十九）手术治疗管理与连续改进医务处材料：手术、麻醉医师资格分级授权管理制度与程序；手术、麻醉医师能力评价与再授权制度与程序；手术患者病情评定制度、术前讨论制度、手术分级管理制度及培训材料；知情同意管理制度与程序（手术、重大手术、高值耗材使用、药品、输血、病理等均要有详细要求）及相关培训材料；重大、急诊手术汇报审批管理制度与流程及培训资料；急诊手术管理制度与流程、急诊手术绿色通道保障制度与协调机制及培训材料；手术预防性抗菌药品临床应用管理制度、规范及培训材料；手术标本病理学检验要求与流程（包含快速冰冻切片）、围手术期患者管理制度（包含手

24、术前、中、后治疗检验等）；手术科室质量与安全指标及建立科室质量管理数据库要求；非计划再手术管理制度与流程（包含作为对手术科室质量评价指标、对手术医师资格评价再授权依据）及培训材料；手术科室质控制度、职责、诊疗常规、技术操作规范及培训材料；上述制度、要求监管、分析、评价及整改办法等材料。第30页3030【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（二十）检验方法（二十）2科室现场检验：手术分级授权管理与再授权管理落实材料，科室质控小组组成及质量与安全管理统计，适用制度要求、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范，定时手术质量评价（把手术并发症作为主要评价内容）。有没有定时自查评定分析整改办法。科室手术质量

25、数据库建立（住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数。手术后感染例数按“手术风险评定表”要求分类。围术期预防性抗菌药使用。单病种过程（关键）质量管理病种）。有没有分析科室质量与安全指数改变趋势分析手术治疗能力与质量水平影响。第31页3131【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（二十一）检验方法（二十一）3 3各级医师了解以下知晓度，要求各级医师了解以下知晓度，要求100%100%达标：达标：医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序（手医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序（手术权限与其资格、能力相符），医院有手术医师能力评术权限与其资格、能力相符），医院

26、有手术医师能力评价与再授权制度程序；价与再授权制度程序；重大手术汇报审批管理制度与重大手术汇报审批管理制度与流程、急诊手术管理制度与流程；流程、急诊手术管理制度与流程；手术预防性抗菌药手术预防性抗菌药品临床应用管理制度、规范；品临床应用管理制度、规范；手术统计和术后首程完手术统计和术后首程完成时间；成时间；手术后标本病理学检验要求与流程；手术后标本病理学检验要求与流程；术后术后管理制度与流程。管理制度与流程。第32页3232【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（二十二）检验方法（二十二）追踪检验之十三：抽四个科室病历各5份，4级手术2例（其中1例是内植物为高值耗材）、重大手术1例、急诊手术

27、1例，非计划再手术1例主刀医师授权资格、能力相符（证实材料）患病病情评定、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划（方案）及实施统计知情同意（手术指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等）预防使用抗菌素合理性重大、急诊手术制度落实情况手术统计及术后管理统计及时性术后医嘱（术者）、术后监护统计术后病情再评定及术后后续治疗计划安排及指导术后特殊治疗指征并发症防、治“骨关节”、“脊柱手术”风险评定中有没有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与办法。第33页3333【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（二十三）检验方法（二十三）麻醉管理与连续改进1现场检验之一：麻醉分级授权与定时能力评价再授权

28、管理落实材料。执业麻醉师专业理论和技能培训、考评合格材料及心肺复苏高级教程培训材料。手术麻醉人员配置合理（平均日手术台次按上1:1护2:1计算）。麻醉科主任、护士长职称，麻醉前病情评定制度（含4项内容），麻醉术前讨论制度（高风险、新手术等），麻醉前知情同意制度，麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。科室质控小组组成，质控小组工作职责、工作计划、工作统计，完善规章制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范，有没有定时自查、评估分析、整改（如有再按4个内容查）。科室质量与安全培训计划及培训材料，定时开展麻醉质量评价 评价方式与工具。麻醉并发症预防、控制作为评价质量与安全重点内容材料，“手术安全检验与手

29、术风险评估制度”定时评价，执行情况。麻醉质量数据库建立、麻醉质量安全相关数据（各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏实例数等工作量，麻醉意外死亡、误咽误吸引发梗阻、出复苏室全麻患者steward评分4分等严重并发症例数，各类术后患者自控镇痛CPCA）。有没有定时分析指标：数据改变趋势和原因，年度麻醉质量汇报。第34页3434【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（二十检验方法（二十四四）现场检验之二：麻醉手术后复苏室手术台与复苏室床位3:1，医护人员满足需要。复苏室设备：无创血压、血氧饱和度及监护设备、呼吸机、抢救药品等必需设施。定时复苏培训及考评资料，设备维护统计。输入、输出标准与流程及交接

30、要求与流程，输出患者有steward评价标准，完整监护统计及进、出准确时间。第35页3535【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（二十五）检验方法（二十五）现场检验之三：术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛治疗规范。疼痛治疗医、护资质和定时培训、考评资料。镇痛操作规范与流程，麻醉医师执行及对镇痛效果评价、统计，有专用镇痛治疗材料、药品，并合理使用。现场检验之四：手术中用血制度与流程，手术中用血指征，开展自体输血，麻醉与输血科就术中用血沟通流程。手术前用血评定与用血后疗效评定。第36页3636【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（二十六）检验方法（二十六）抽查不一样级别麻醉师以下知晓度，要求10

31、0%达标。麻醉分级授权管理实施每一位麻醉师、麻醉师独立执业资质，有没有定时执业能力评价与再授权落实情况；抽2名麻醉师心肺复苏高级教程内容及最新指南、心肺复苏流程；不一样级别麻醉师岗位职责；对麻醉过程中意外与并发症处理规范和流程；术中用血制度与流程；科室定时质量考评与安全培训内容、关键制度、诊疗常规、技术操作规范。第37页3737【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（二十七）检验方法（二十七）追踪检验之十四：接着手术科室5个病例或现场抽2例4级手术病例查麻醉师授权资格与能力（中级以上）麻醉前访视病人并有完整病情评定（麻醉前病情评定重点范围、手术风险评定、术前麻醉准备重点工作、针对诊疗拟施手术

32、麻醉选择和麻醉风险评定及利弊评价）重大手术麻醉术前讨论每一位患者制订麻醉计划（包含拟施麻醉方式，所能发生问题与对策，统计在病历中。）麻醉中、麻醉前各项准备变更麻醉要有明确理由并取得上级医师同意指导及家眷知情统计在病历中（如追踪病历中无变更麻醉，则另抽取1例变更麻醉病例，并检验回访、总结分析资料）麻醉前知情同意执行情况（麻醉方案、术后镇痛及风险等）、签署知情同意书执行手术安全核查完整规范填写麻醉单，充分表达过程麻醉中可能出现意外与并发并发症预案防治办法及处理规范与流程在方案中表达术中输血指针PACU镇痛治疗规范执行。第38页3838【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（二十八）检验方法（二十

33、八）中医管理与连续改进：1现场检验：中医科为一级临床科室（人事科资料+医疗信息报表）有没有独立病区床位数（病床使用率及中医治疗率）有中医门诊（专业设置）。医师、护士资格，科主任、护士长资质。中医科工作制度，岗位职责，诊疗规范及培训、教育材料。中医会诊制度、转诊制度及会诊统计本。中医三级查房制度、中医护理常规、操作规范。规范中药房、中药煎药室（如实施外包需提供有质量确保协议书）。中药质量管理制度（采购、验收、调剂、煎煮等质检），中药不良反应监测汇报制度。中医医疗质量与安全控制指标、方案、评价考评制度。中医科质量管理小组及活动统计、能否表达质控连续改进。2抽查医生护士知晓率达100%。中医科工作制

34、度、岗位职责及诊疗规范、护理常规、技术操作规范。中药房及煎药室岗位职责。质控小组人员岗位职责及质控指标、方案、评价考评制度。3抽查5份住院两周以上病历：查会诊、转诊制度落实，中医三级查房制度落实，中医治疗情况，病案等级评分。第39页3939【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（二十九）检验方法（二十九）康复科治疗管理与连续改进1现场检验：各项规章制度：以疾病、损伤急性期临床康复为重点康复指南和规范，住院患者康复治疗相关要求及会诊制度（会诊统计本可表达依据病情与主管医师共同约定治疗计划）。康复医师、治疗师、护理人员资质及专业知识、技能培训考评材料。康复医学医疗文书书写要求与质控标准和康复意外

35、紧急处置预案与流程以及上述培训与考评材料。康复治疗训练统计规范，诊疗标准与流程和综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等要求与流程。康复患者及家眷满意度评价制度与流程及实施材料，定时康复治疗与训练效果评定标准与程序（四个方面）。康复医学诊疗活动评价指标和患者康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见评价要求。康复住院患者医疗安全管理制度和办法及预防并发症、二次残疾办法。康复医学科质量与安全小组及工作计划和工作统计、工作职责。康复医学科质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗常规、操作规范及康复医学科诊疗活动评价指标。康复医学科质量与安全培训计划及培训材料。第40页4040【三甲评审制度】【三甲评审制度

36、】检验方法（三十）检验方法（三十）2以下知晓度100%达标。康复治疗计划（方案）制订与实施规范与程序，康复治疗训练 人员理论与技能现场考评。康复医疗文书书写规范和质控标准、康复意外紧急处置预案和流程。康复治疗训练统计规范、诊疗标准与流程和综合作业疗法、物理治疗法、语言治疗法要求与流程及康复患者、家眷满意度评价制度与流程，定时康复治疗与训练效果评定标准与程序（4个方面）。康复医学科质量与安全培训计划、关键制度、岗位职责、诊疗要求技术操作规范。第41页4141【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（三十）检验方法（三十）3追踪检验之十五：门诊急性运动系统损伤和住院颅脑外伤或中风后遗症、脑瘫各1例

37、康复医师对每个患者有明确诊疗与功效评定制订康复治疗计划，表达临床早期康复介入服务康复医师、治疗师、护士、患者及家眷共同落实康复计划康复计划各种程序与训练目标、方向性、期间、预后预测、禁忌、预期目标、患者承受能力等各情同意落实和家眷参加康复治疗，有详细统计规范医疗文书（诊疗标准与规范、按要求实施各种康复训练治疗和训练过程统计规范）康复治疗与治疗效果评定（4个方面）统计患者及家眷评价统计。第42页4242【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（三十一）检验方法（三十一）疼痛治疗管理与连续改进1医院疼痛治疗执业许可（执业许可证），医师经专业培训有对应执业资格、执业范围。2疼痛科设置完整，有工作制度

38、、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范、疼痛评定、再评定制度与程序及疼痛强度量化评定标准。疼痛诊疗方案制订标准（规范）及疼痛疗效评定和治疗效果追踪随访规范与程序。疼痛治疗风险与处置预案（包含常见并发症、药品不良反应预防，高风险操作及各类风险处置预案）以及医护培训教育材料，疼痛治疗知情同意规范（有创镇痛有书面同意书）。对疼痛患者进行疼痛知识宣传教育材料。3科室质量与安全管理小组及活动统计。质量与安全管理制度和质控指标。第43页4343【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（三十二）检验方法（三十二）医用氧舱管理与连续改建（可选）1设置：具备省级卫生行政部门颁发医用氧舱设置同意书、医用氧舱使用证、医

39、用氧舱备宗表在使用期内。医用氧舱设置在耐火一、二级建筑内，有防火墙与其它部位分隔（不许在地下室），布局合理，实施单通道设计，有治疗等候区、氧舱区、诊疗室、抢救室、医护办公室、消毒间，无自行改变原设计情况舱体结构、供排氧及供排气系统；原设计氧舱加压介质和增加吸氧罩（建筑与原设计文档保留完整）。2制度：依据医用氧舱使用安全技术要求、利用氧舱安全管理要求、医用氧舱操作规程制订医院相关医疗护理常规管理制度、安全操作规程与流程及工作人员培训材料。医用氧舱各级各类人员岗位职责，进舱工作人员安全教育制度（2个方面）。控制氧流度制度与流程（2个方面），高压氧治疗适应证、禁忌症，执行医嘱制度和流程，心理护理工作

40、制度与流程，危重昏迷病人医护陪舱实施救治要求。高压氧治疗工作流程、预防各种气源操作办法及应急预案。医用氧舱定时检验要求（一年和三年期）。医用氧舱内发生“紧急意外制度”定义，紧急情况处理办法、方案和相关人员职责、协调机制。第44页4444【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（三十三）检验方法（三十三）3人员资质和配置：医用氧舱操作人员必须提供卫生部指定机构培训和考评证书及专业资格证书。按照舱型（婴儿、单人、双人及大、中、小舱）配置医师、护士和技术人员。都有上岗证、人员结构满足诊疗工作需要。氧舱维护、维修技术人员持有国家特殊设备局认证使用期内上岗证。以下知晓度达100%：各级各类人员岗位职责，

41、医疗护理常规，氧舱安全管理制度，安全操作规程，进舱安全教育制度与内容，氧流度控制岗位职责及推行程序，氧舱“突发意外情况”及处理办法和方案及推行程序。5。科室质量与安全管理小组及活动统计，质量与安全管理制度，岗位职责，诊疗规范，质量安全指标及全程监控管理、评价统计，有适宜评价方式与质量管理工具，定时开展高压氧治疗质量评价。质量与安全管理培训计划及培训材料（包含质量改进和患者安全知识培训）。第45页4545【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（三十四）检验方法（三十四）放射治疗管理与连续改进（可选）1。设置：卫生行政部门核准“放射治疗”诊疗科目（执业许可证）。机房建筑取得国家合格证书并定时核准

42、与校验。放射治疗设备有放射诊疗许可证、大型医用设备配制许可证，放射部门在相关放射设备和放射场所设置以显著警示标识。基本设备：在线加速器或钴-60治疗机、后装治疗机、模确定位机、三维计划治疗系统及验证设备。全部设备证件齐全，符合国家准入标准。基本技术：三维造形放疗或高强放射达50%以上，恶性肿瘤根治性放疗、术前或术后放疗。基本技术管理符合医疗技术临床应用管理方法要求。人员配置：临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、工程人员、放射治疗护理人员都有准入资格证，且人员配置符合医院规模和功效定位。相关人员基本技术培训与考评资料，工作人员均要佩戴个人放射剂量计。第46页4646【三甲评审制度】【

43、三甲评审制度】检验方法（三十五）检验方法（三十五）2 2各项规章制度：放射治疗效果评价规范与流程，放疗毒副作用各项规章制度：放射治疗效果评价规范与流程，放疗毒副作用评价标准及统计。疑难、重症病人讨论制度及详细统计。放射评价标准及统计。疑难、重症病人讨论制度及详细统计。放射治疗装置操作、维护维修和检测制度、放射治疗机器使用有操治疗装置操作、维护维修和检测制度、放射治疗机器使用有操作指南、规范程序及必要联动设置及定时对相关人员培训资料。作指南、规范程序及必要联动设置及定时对相关人员培训资料。患者与工作人员放射防护制度、相关人员有放射防护培训证书。患者与工作人员放射防护制度、相关人员有放射防护培训证

44、书。放射治疗医师资格及分级授权管理制度与程序（详细材料）、放射治疗医师资格及分级授权管理制度与程序（详细材料）、每年对技术能力评价与再授权制度及材料。各级各类人员继教每年对技术能力评价与再授权制度及材料。各级各类人员继教计划及详细落实材料。各级各类人员岗位职责与技术能力标准。计划及详细落实材料。各级各类人员岗位职责与技术能力标准。讨论制订放射治疗计划制度与流程、患者及家眷知情同意制度讨论制订放射治疗计划制度与流程、患者及家眷知情同意制度与确认程序、放射治疗定位准确与计量准确相关程序及这些制与确认程序、放射治疗定位准确与计量准确相关程序及这些制度程序培训材料。放射治疗过程中依据患者情况及时调整放

45、疗度程序培训材料。放射治疗过程中依据患者情况及时调整放疗计划相关程序，放射治疗后患者随访制度及随访资料。各项医计划相关程序，放射治疗后患者随访制度及随访资料。各项医疗管理制度、操作规范和流程及对应培训计划和培训资料。放疗管理制度、操作规范和流程及对应培训计划和培训资料。放射治疗意外应急预案，预防意外处置办法、规范与流程及培训射治疗意外应急预案，预防意外处置办法、规范与流程及培训资料。医院对放射人员心肺复苏技能培训要求及考评合格材料。资料。医院对放射人员心肺复苏技能培训要求及考评合格材料。放射诊疗工作场所、放射科在同位素储存场所安全管理制度。放射诊疗工作场所、放射科在同位素储存场所安全管理制度。

46、定时对放射诊疗工作场所、同位素储存场所辐射水平进行标准定时对放射诊疗工作场所、同位素储存场所辐射水平进行标准要求和统计资料。要求和统计资料。第47页4747【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（三十六）检验方法（三十六）3以下知晓度达100%：相关人员掌握对应放射基本技术，相关人员对本岗位职责和推行，对治疗过程中调整放疗计划程序与内容以及怎样推行“知情同意”程序、统计，对各项医疗管理制度、操作规范。对放射治疗装置操作维护维修和检测制度及放射治疗机器操作指南规范等知识，放射治疗意外应急预案及预防意外办法，心肺复苏功效掌握。4调取2份肿瘤放射治疗病历采取治疗符合技术项目要求治疗及操作人员资质符

47、合授权资质知情同意制度落实到位谈话内容及知情同意书资料完整如有调整改疗计划符合要求和程序不良反应监测统计、处置疗效评价。第48页4848【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（三十七）检验方法（三十七）医务处（科）、质控办（科）医务处（科）、质控办（科）1文字材料：相关制度：医疗质量管理制度、医疗质量考评制度、医疗安全管理制度、医疗投诉管理方法、医患沟通制度、医疗纠纷处理程序、医疗管理关键制度、医疗技术分类管理制度、突发公共卫生事件应急预案医师定时考评制度等。医疗质量督查原始资料以及定时分析、反馈、整改材料。临床路径管理材料。进修医师管理材料。全院疑难危重病例讨论、会诊材料、危重病例管理资料

48、。对口支援、扶贫和落实政府指令性任务材料。住院医师规范化培训资料和医师定时考评材料、档案。新技术准入制度和管理档案。医疗纠纷处理档案、公告和点评资料。培训资料：医疗质量与医疗安全管理、关键制度、三基训练、诊疗规范、抗菌药品临床应用、相关法律法规、抢救医学技术等。医疗质量管理委员会资料、伦理委员会资料、病案管理委员会资料。近2年信息报表。输血审批、大手术审批管理资料。单病种质量管理资料。院领导定时召开医疗质量专题会议资料。抗菌药品临床应用专题治理资料。医务部和质控办年度工作计划和总结。对临床医技科室监管资料。专科技术分类管理资料。手术分级管理以及授权管理资料、麻醉、内镜等侵袭性技术考评与授权资料

49、。第49页4949【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（三十八）检验方法（三十八）2现场考评：医务部、质控办人员配置、信息化管理、投诉管理办公室设置。3现场问询：医疗质量与安全管理重点及其方法、办法，质量管理工具应用（含DRGs），相关法律法规知晓率。4追踪检验之十六追踪检验之十六：新技术管理：新技术管理：选取开展新技术一项 查申报书填写情况（申报人资质）查科室讨论统计和审批意见查医院学术委员会讨论审批统计查职能部门质量追踪和动态管理统计评价该项技术先进水平和安全性调阅该项技术2份病历，检验适应症掌握情况。第50页5050【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（三十九）检验方法（三十九）

50、追踪检验之十七追踪检验之十七：关键制度落实情况：关键制度落实情况：选取关键制度一项评价该制度内容完整性、规范性、正当性与可行性查对应培训资料查考评统计查临床医护人员掌握情况抽调对应病历资料，检验落实情况查职能部门督查资料查定时分析反馈资料查再培训资料。追踪检验之十八追踪检验之十八：危重病人管理：危重病人管理：随机从临床科室选取1例病危病例在医务处检验有没有上报统计查危重病例上报与管理制度问询临床医务人员对制度知晓率抽调该病人病历，检验危重病人抢救与管理情况。第51页5151【三甲评审制度】【三甲评审制度】检验方法（四十）检验方法（四十）感染性病科管理：感染性病科管理：1同普通病区检验内容和方法