医疗新技术伦理初始审查申请表.docx

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1、医疗新技术伦理初始审查申请表医疗技术名称项目负责专业申请类别手术 口诊断技术 口治疗技术口检验检查口护理技术或方法其他口:引进 口创新；国际先进口国内先进院内首次项目所属专业限制类医疗技术口非限制类医疗技术项目指定联系人企业口政府口学术团体本单位口自筹口无来源口其他：（_）项目主要负责人联素方式项目主要相关人员资质科室姓名技术职称承担任务专项资格证 名称备注项目拟定起止时间入组例数：例招募人群特征：口患者 健康者 弱势受试者 孕妇其他：（_） 年龄范围（）孕妇（选择孕妇，填 写此项）口没有通过经济利益引诱期中止妊娠口的决策口研究人员不参与新生儿生存能力的判断研究人员不参与中止妊娠知情同意知情同

2、意书应用文本：（如手术知情同意书、麻醉知情同意书、项目知情同意书等）知情同意签字人：口患者 口监护人申请免除知情同意书：（说明申请理由）申请免除知情同意书签字：（说明申请理由）临床专家 讨论意见其他单位的伦理意见无口有：（）本中心专业 及项目负责 人本医疗机构内是否有同类项目正在开展 口 无 口有：（）专业是否已具备项目开展的设备、设施和其他辅助条件 是口 否口项目负责人是否已经取得项目相关的技术资质 是口 否口项目负责人声明口我保证以上信息真实准确，并负责该医疗技术全过程中的质量保证，承诺该医疗技术数据真实可靠，操作规范。如有失实，愿意承担相关责任。口本人与该医疗技术项目之间的无利益冲突：口不存在 口存在项目负责人签名：日期：项目负责人所在专业意见：专业负责人签字：日期：