2021年杨浦区开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案.docx

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1、2021年杨浦区开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保 障制度的决策部署，为进一步加强医疗保障基金监管，整治 和规范医疗保障秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为, 切实保障基金安全，根据国家医保局公安部国家卫生健 康委关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知（医保发 2021） 20号和关于印发2021年上海市开展打击欺诈骗 保专项整治行动工作方案的通知（沪医保基管发2021） 16号等文件工作要求，就2021年本区开展打击欺诈骗取医 疗保障基金专项治理（以下简称专项治理）工作，制定以下 工作方案。一、工作目标全面贯彻落实习近平总书记有关打击欺诈骗保

2、的重要 指示批示精神，落实市委、市政府、国家医保局、市医保局 加强医保基金监管的部署要求。坚持全面覆盖与突出重点并 重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重、短期突破 与长效机制并重的原则，聚焦医药服务领域的“假病人”“假 病情”“假票据”以及长期护理保险（以下简称“长护险”） 领域的“假评估” “假服务”“假结算”（以下简称“六假”） 等欺诈骗保行为，集中力量在全区范围内开展专项整治。全面贯彻落实医疗保障基金使用监督管理条例，强化 日常监管和飞行检查，严厉打击各类欺诈骗保行为，巩固本 区打击欺诈骗保高压态势；持续加强和深化打击欺诈骗保相 关政策的宣传教育，以案说法，坚持警钟长鸣；切实落实定

3、 点医药机构、长护险定点机构的主体责任，规范使用医保基 金（含长护险基金，下同）行为，推进行业规范自律；建立 健全基金监管长效机制，推动医保基金监管法治化、专业化、 规范化、常态化。在专项整治中，查处一批大案要案，曝光 一批典型案件，树立一批先进典型，确保医保基金安全高效、 合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。二、整治内容（一）整治范围1.全区各级各类医保定点医疗机构、医保定点零售药店、 长护险定点评估机构、定点护理服务机构（以下简称各定点 机构）。2.2020年1月1日以来纳入医保基金支付范围的所有服 务行为和费用。（二）整治重点1 .诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、评估、享

4、受服务，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;2 .伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、 会计凭证、电子信息、服务计划等有关资料；3 .虚构医药服务、护理服务项目；4 .各定点医药机构以骗取医保基金为目的，实施的以下行为:（1）分解住院、挂床住院；（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超 量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（5）为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品, 接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（6）将不属于医保基金支付范围的费用纳入医保基金

5、 结算；5 .长护险定点机构以骗取医保基金为目的，实施的以下 行为：（1）评估或服务人员冒用资质；（2）重复结算评估或服务费用；（3）擅自减免评估或服务对象的自负费用；（4）开展评估或服务时未核验医保凭证；（5）未按文件规范提供评估或服务的；6 .其他骗取医保基金支出的行为。三、整治步骤（一）动员部署阶段（即日起至2021年6月）区医保局、区公安分局、区卫生健康委、区民政局、区 检察院成立打击欺诈骗保专项整治行动联合工作专班（以下 简称区级专班），研究制定工作方案，明确时间表和路线图， 部署启动辖区内专项整治工作。区级专班下设办公室，设在 区医保局基金监管科，负责日常具体工作。（二）排查检查阶

6、段（2021年6月至9月）由区医保局牵头，组织辖区内各定点机构，围绕整治重 点，对定点机构使用医保基金的情况开展全面排查，主动寻 找问题漏洞，深入挖掘问题根源，及时制定整改措施；通过 现场检查、履约考核等方式加强对机构排查工作的督促和指 导。各定点机构要向区医保局综合监管科书面报送排查报告, 列明发现的问题、整改落实情况和防范基金风险的措施，并 应及时将涉及违规金额退回医保部门。（三）复查督导阶段（2021年9月至10月）区医保局联合区级专班其他成员单位，结合以往治理的 顽疾，拓展检查内容和方式，对辖区内机构排查情况进行复 查。区级专班适时对各定点机构落实专项整治工作情况开展 督导，由区医保局

7、联合相关单位，采取专项检查、飞行检查 等形式，对本区定点机构使用医保基金情况开展复查，抽查 比例不低于10%o（四）处理总结阶段（2021年11月）区医保、区卫生健康委、区民政部门按照各自职责对违 法违规定点机构及其工作人员依法依规予以处理；对涉嫌犯 罪的，移送公安机关处理；对专项整治中发现的中共党员涉 嫌违犯党纪和监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题线索, 按规定程序及时移送纪检监察机关处理。区级专班要认真总结辖区内专项整治中的经验做法，形 成监管长效机制。在11月底前，全面总结专项整治的做法和 成效，将专项整治期间形成的有效措施制度化、常态化，于 12月10前，完成辖区内专项整治情况书面报

8、告，填写好的2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表，提交给 市级专班办公室。四、工作要求（一）加强组织领导。区级专班相关部门、辖区内各定 点机构要进一步提高思想认识，充分认识做好联合专项整治 的重要政治意义和社会意义，以专项整治为抓手，全面贯彻 落实医疗保障基金使用监督管理条例，切实履职尽责。建 立联合工作机制，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接 负责，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取 得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事 件的，要严肃追究相关人员责任。（二）明确职责分工。区医保局、区公安分局、区卫生 健康委、区民政局、区检察院作为本次专项整治行动的牵头

9、单位，应结合实际，联合其他相关部门，凝聚共识，形成合 力。1 .区医保局：负责对纳入医保基金支付范围的所有服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；2 .区公安分局：负责对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为；3 .区卫生健康委：负责加强医疗机构和医疗服务行业监 管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机 构和相关人员的违法行为依法处理；4 .区民政局：负责加强养老服务机构和养老服务行业监管，规范养老服务机构及其工作人员的养老服务行为，对养 老服务机构和相关人员的违法行为依法处理；5 .区检察院：负责对移送的涉嫌犯罪案件及时开展审查, 对各类欺诈骗保犯

10、罪嫌疑人依法审查批捕、提起公诉。6 .各定点机构：要切实履行自我管理的主体责任，认真 完成专项整治各项工作，要建立健全医保服务、财务等内部 管理机制，规范服务行为。（三）加强综合监管。区医保局、区公安分局、区卫生 健康委、区民政局、区检察院要完善线索通报、案件移送、 研判会商、联合执法等工作机制；建立健全信息共享机制， 加强部门间数据筛查、比对和共享，通过大数据筛查、多方 数据集合分析等方式，查找、锁定可疑线索；加强日常联络， 及时通报日常工作信息和重要工作情况及大数据筛查比对 发现的问题；充分发挥区医保局、区卫生健康委、区民政局 等部门专业知识与区公安分局、区检察院侦查手段的联合优 势，加强

11、“行刑衔接”，反查补漏，加强制度建设；综合运用 司法、行政、协议等手段，加强欺诈骗保案件查处沟通协作。（四）建立考核通报机制。区医保局、区公安分局、区 卫生健康委、区民政局、区检察院要建立案件办理督查考核 机制，加强对辖区内定点机构违法违规情况处理结果的督查 考核，确保专项整治工作落实到位。区级专班办公室将对各 区专项整治情况加强调度，通过通报、简报、新媒体等形式 交流信息，推广经验，通报问题，加强工作督导。（五）加强宣传曝光。区级专班、各定点机构要继续加强医疗保障基金使用监督管理条例的学习、宣传工作, 强化各定点机构及相关人员对规范、合理使用基金的“底线”“红线”意识，以及参保人员的法律意识和社会责任意识。 充分利用各种渠道，加大对各类医保违法违规案例的曝光力 度，提升社会对欺诈骗保行为识别能力，对欺诈骗保形成有 效震慑。加大对管理规范、服务优质、遵纪守法定点机构的 宣传力度，树立先进典型，营造辖区内知法守法的良好氛围。