抗真菌药物分类及临床用药特点.docx

《抗真菌药物分类及临床用药特点.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗真菌药物分类及临床用药特点.docx（7页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、抗真菌药物分类及临床用药特点抗真菌药物分为六大类，其中两性霉素及脂质体、氟胞喀咤、毗格类、棘白菌素类主要用于治疗深部真菌感染，制霉菌素、丙烯胺类（特比蔡芬）、灰黄霉素用于治疗皮肤、指甲、趾甲等的表浅真菌感 染。、具体药物及抗菌谱具体药物作用机制抗菌谱特点多 烯 类两性霉素B与敏感真菌细 胞膜上的留醇 结合，引起细胞 膜通透性改变， 导致细胞内重 要物质渗漏，死 亡。深部真菌，新型隐球菌、皮炎芽生菌、抱子丝 菌属、球胞子菌属、组织胞浆菌属、念珠菌属、 毛霉菌属、大部分曲霉。血流感染、心内膜炎、脑膜炎、腹腔感染、肺 部感染、尿路感染、眼内炎。妊娠B类两性霉素B脂 质复合体、胆 固醇复合体、 脂质体

2、。肾功能不全者；不能耐受两性霉素B剂量者；两性霉素B治疗无效者；粒缺伴发热伴真菌感染的经验性治疗。制霉菌素口服：肠道、食管念珠菌；局部：口腔念珠菌、阴道念珠菌、皮肤念珠菌 病。胞 喀 咤氟胞喀咤在真菌内代谢为氟尿 喀咤，替代尿喀咤进入真菌RN A,抑制DNA、RNA合成，死亡。新型隐球菌、念珠菌，但对非白念珠菌敏感性 差于白念珠菌。单用容易耐药，常与两性霉素B联用。妊娠C类噬格类咪嘎类： 局部用药 酮康哇 咪康嘎 克霉咬抑制真菌中细 胞色素P450介 导的去14 a留 醇甲基化，抑制 真菌细胞膜主 要成分固醇类- 麦角固醇合成， 损伤细胞膜，影 响细胞内物质 摄取。低浓度抑 菌、高浓度杀 菌。

3、酮康哇：念珠菌、芽生菌、球泡子菌、副球抱 子菌、组织胞浆菌、暗色真菌。皮肤局部用药为主，肝毒性大，难以透过血脑 屏障。氟康理：念珠菌病、新型隐球菌、球抱子菌、 芽生菌可选用药。三嗖类：侵袭 性真菌病 氟康噗 伏立康噗 伊曲康哇 泊沙康噗伊曲康哇：静滴：粒缺怀疑真菌感染的经验治 疗，芽生菌病、组织胞浆菌、曲霉菌。胶囊： 芽生菌病、（非脑膜）组织胞浆菌、曲霉菌病， 不能耐受两性霉素B或治疗无效的曲霉病，用 于真菌所致的手足廨，吸收差。口服液：与静 脉制剂序贯使用用于粒缺怀疑真菌感染经验禁止与西沙必 利、阿司咪嗖、治疗，口咽部、食管念珠菌病。尿和脑脊液中无原型药，尿路感染不选。妊娠C类特非那定、三咏

4、 仑合用，可导致 严重心律紊乱伏立康哇：侵袭性曲霉菌、念珠菌属（克柔念 珠菌、光滑念珠菌、白念珠菌耐药菌株）。播 散性皮肤感染、腹部、肾、膀胱壁、伤口感染, 食管念珠菌病，其他药物治疗无效或不能耐受 的赛多抱菌属和镰抱菌属致严重感染。妊娠D类泊沙康嘎：免疫缺陷者（造血干细胞移植术后 排斥反应、血液病化疗后粒缺）预防侵袭性曲霉菌和念珠菌，伊曲康第（康口生Tti J了无X攵者可用。棘白菌素类卡泊芬净、 米卡芬净、 阿尼芬净杀菌剂:抑制丝 状真菌和念珠 菌细胞壁的B -（1, 3） -D-葡 聚糖合成，破坏 真菌细胞壁糖 首合成。曲霉菌属：烟曲霉、黄曲霉、土曲霉、黑曲霉; 念珠菌属：白念珠菌，但对近

5、平滑念珠菌弱。 新型隐球菌天然耐药。念珠菌所致的腹腔脓肿、腹腔炎、胸腔感染， 食管念珠菌，难治性侵袭性曲霉菌病，粒缺伴 发热怀疑真菌感染的经验治疗。妊娠C类丙烯胺类：特比蔡芬（妊娠B类）广谱，适用于皮肤真菌引起的指甲和趾甲感染。口服，外用。灰黄霉素一浅部真菌病：头廨、手足廨（孕妇禁用） 吓琳病、肝衰、过敏者禁用注：妊娠A类：在孕妇中研究证实无危险性；妊娠B类：动物实验无危险性但人体研究资料不足，或动物有危险性但人无危险性；妊 娠C类：动物研究有毒性但人体研究资料不充分，有指征时需权衡受益大于风险后可使用；D类：证实对人类有危险性，但收益大于风险 且有指征时可用） 二、真菌感染选药原则1 .根据

6、病原体选择敏感抗生素致病性真菌：组织胞浆菌、粗球抱子菌、马尔菲尼青霉菌、皮炎芽 生菌、暗色真菌、足分枝菌、抱子丝菌;条件致病菌：念珠菌属、隐球菌属、曲霉菌、毛霉菌、放线菌、奴 卡菌属。国内前三种多见。病原宜选可选曲霉属伏立康哇，两性霉素及脂质体伊曲康嘎，棘白菌素类，泊沙康 嘎念珠菌属氟康嘎，卡泊芬净，米卡芬净两性霉素及脂质体，伏立康理， 伊曲康噗，泊沙康噗光滑念珠菌、克柔念珠菌：棘白1菌素类或两性霉素B隐球菌属两性霉素及脂质体联合氟胞喀 咤伊曲康哇毛霉两性霉素及脂质体泊沙康嘎球胞子菌伊曲康哇，氟康哇两性霉素及脂质体组织胞浆菌伊曲康哇皮炎芽生菌伊曲康哇胞子丝菌伊曲康哇马尔尼菲青 霉两性霉素B2周

7、一伊曲康哇（静 脉）一口服伊曲康噗，AIDS患 者长期使用伊曲康嗖暗色真菌伊曲康嗖，伏立康哇泊沙康嘎，氟胞嗓咤部分真菌对药物敏感性（+推荐、+敏感、土不确定、空白为不推荐）两性霉 素B氟康伊曲康 d坐伏立康 1 坐卡泊芬 净米卡芬净白色念珠菌+葡萄牙念珠菌+都柏林念珠菌+光滑念珠菌 *土土+季也蒙念珠菌+克柔念珠菌+00+近平滑念珠菌+热带念珠菌+隐球菌+毛霉菌+芽生菌+十+组织胞浆菌 ,1+抱子丝菌+球抱子菌+毛泡子菌+暗色真菌+1 1+烟曲霉+镰刀霉菌+土土曲霉土+黄曲霉土+土土尖端赛多抱菌+多育赛多抱菌2 .根据感染类型肾盂肾炎：念珠菌属一氟康噗、次选两性霉素B。血流感染：念珠菌一氟康噗

8、、棘白菌素类，次选两性霉素B。感染性心内膜炎：念珠菌属一两性霉素B联合氟胞喀咤，次选棘白 菌素类。阴道炎：念珠菌一局部用药选制霉菌素、咪康哇、克霉陛，全身用 药选氟康嗖。3 .侵袭性真菌病一曲霉菌、隐球 预防性治疗：未发生侵袭性真菌感染的高危患者。诊断性试验治疗：可能已经发生感染的患者。经验治疗：已经发生感染的患者。目标治疗：确诊者。停药指征：临床症状、影像学病灶消失；微生物学清除；免疫 抑制状态逆转。其中确诊分为：疑似、临床诊断、确诊。粒缺伴发热且长期使用抗细 菌药物者为疑似病例，可以考虑经验性治疗；确诊主要指血培养或穿 刺液培养发现真菌；临床诊断指开放性如痰培养或痰涂片发现真菌。曲霉菌属：

9、诊断后即予强效、快速、针对性治疗，具体用药见上表 格。初治时静脉给药，多部位感染时或初始无效时予联合用药。注意: 纠正粒缺至关重要，必要时使用粒细胞集落刺激因子等。念珠菌属：白念珠菌、非白念珠菌。念珠菌感染者应拔深静脉置管, 眼底检查。隐球菌属：CNS隐球菌感染、重症隐球菌感染或隐球菌血症患者诱 导治疗两性霉素B或含脂制剂+氟康哇，无法耐受者选氟康建，巩固 和维持治疗选氟康嗖；免疫抑制和免疫功能正常的轻中度的非CNS感 染患者选氟康噗。CNS隐球菌感染必要时可脑脊液引流、两性霉素B 鞘内注射。选药原则总结：一般根据感染部位、致病真菌种类、严重程度、患者生理状态、抗 真菌药在人体内分布特点及毒性

10、大小选择抗真菌药，个体化治疗。且 临床上常多次进行血液或分泌物的细菌/真菌培养+药敏，同时定期复 查血象、肝肾功能、胸片等以调整用药。病原体不明确可先予经验性治疗，明确后根据细菌培养和药敏结果 调整选择敏感抗生素。重症感染者静脉用药或序贯给药（静脉、口服），若严重感染或初 始治疗不能控制着需联合用药。条件致病菌多为患者免疫机能低下或长期使用抗生素导致的二重 感染，故必要时抗细菌药物和抗真菌药物联合使用，同时应同时注意 积极治疗原发病、基础病，增强免疫机能，必要时补充免疫球蛋白。开放性标本如痰标本价值有限，血培养更有参考意义。疗程：皮肤黏膜真菌感染如手足廨、面部、股廨等一般疗程1-2周;甲真菌病

11、（灰指甲）疗程3-4周；侵袭性真菌病的抗真菌疗程至少6T2周，根据患者免疫状况、真菌种类、药物种类调整念珠菌血症：血培养阴性后再用2周；骨髓炎：6-12个月；关节 感染6周；其他：培养或血清学检查转阴时停药，一般2周以上。隐球菌：CNS感染、重症感染、隐球菌血症者诱导治疗2-4周，巩 固维持治疗6-12周，非CNS感染者疗程6-12周。三、不同药物用药特点需要关注肾功能：两性霉素B、氟胞喀咤、伊曲康嗖、伏立康嗖、特 比蔡芬。需要关注肝功能：毗格类如酮康哇，特比蔡芬、灰黄霉素。两性霉素B：起始小剂量0. 25mg/kg/d,此后每天加5mg,直至达 到目标剂量20mg/d；需要避光缓慢静滴，每次

12、时间4-6h,含脂质剂 2-4ho给药前需予抗组胺药如氯丙嗪+地塞米松静推以减少全身反应 （发热、寒战、头痛）。毒性大，主要不良反应有肝肾功能损害，低 钾血症，血液系统毒性，需要监测肝肾功能、血象、电解质、心电图, 原本肾功能减退者，或治疗中出现不良反应不能耐受者宜选用含脂制 剂。在多数组织、体液内浓度低，脑脊液浓度极低，治疗真菌性脑膜 炎需静滴+鞘内注射或脑室给药。两性霉素含脂制剂可使输液相关不良反应和肾毒性明显减少，在肾组 织浓度低。氟胞嗓咤容易耐药，故常与两性霉素合用治疗敏感菌所致深部真菌 感染。不良反应：胃肠道反应、皮疹、白细胞血小板减少、肝损、肝 大、骨髓抑制、头痛头晕、幻觉等。孕妇

13、不用、血液病慎用，需要监 测血药浓度，根据肾功能减退程度调整剂量。酮康唾具有肝毒性，需监测肝功能，一旦出现指征或肝功能异常需 立即停药，肝病患者需权衡利弊使用。口伊曲康嗖不用于心衰病史患者，不宜用于GFR30ml/min患者。伏立康嗖对肾功能要求GFR50ml/mino通过细胞色素P450同工 酶代谢，与本途径相关的药物存在相互作用。卡泊芬净不宜与环抱素同用，转氨酶t o米卡芬净可能发生血管内 溶血和血红蛋白尿，需权衡利弊。特比蔡芬肝硬化或活动性肝病不宜用，GFR 300umol/L剂量减半。灰黄霉素可诱发红斑狼疮，需权衡利弊。用药特点总结：大部分抗真菌药使用时需检测血象、肝肾功能，部分 需要监测心电图、尿组合、电解质等。若出现肾损需减量或停药或换 药，出现肝损需立即停药，几乎所有抗真菌药使用时均应停止哺乳， 此外透析或床边血滤患者需根据说明书调整剂量和用药频率。总的来 说棘白菌素类的不良反应少于其他抗真菌药，但由于是自费药且价格 贵，加之抗真菌的疗程普遍较长，故需考虑经济因素，权衡使用。