XX县区域电子病历系统建设需求说明.docx

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1、XX县区域电子病历系统建设需求说明一、建设原则（一）规划引领、属地统筹、业务流程标准化按属地管理、行业管理和卫生资源配置宏观管理的原则，对整个县域医疗卫 生信息化建设进行整体规划和统筹设计，要考虑系统总体设计的灵活性和可拓展 型，要遵循国际、国家卫生健康委发布的相关标准和规范，实现县域内医疗服务 业务流程的标准化管理。（二）机构互联、业务互通、健康服务连续化结合本地医疗卫生的信息化现状和业务需求，在完善和整合各级各类医疗机 构信息系统的基础上完成信息整合，实现业务的互联互通，从而为群众提供分级、 连续、节约、高效的医疗健康服务。（三）平台整合、数据挖掘、综合管理精细化根据卫生行政管理部门的需求

2、，要实时采集和整合各级各类医疗机构的各种 业务数据，通过对数据的充分利用和挖掘，实现对医疗卫生业务的动态监控和绩 效考核，构建和落实区域医疗综合管理新模式新机制。（四）需求导向、健康互动、信息惠民实用化要利用互联网和移动互联网，创新发展网上医疗服务项目，实现诊前分流、 预约挂号、网上咨询、诊疗信息网上查询及打印等服务;创新健康服务的新模式， 促进家庭式健康管理，推进居民健康管家等便民惠民健康服务体系的建立。进行排班。有复制排班、删除、病区、班次、上周、下周等 按钮功能。7护士交班支持维护护士排班，应包括护士排班的设置及查询。8风险评估应支持对病人住院期间存在的各种风险、做出评估，定义 风险评估

3、因子，准确判断风险等级。（三）住院电子病历信息系统住院电子病历信息系统以多种存储模式，支持医生对病历的管理，结构化数 据库存储，结构化非关系数据库存储，文档PDF文件式存储，为数据交换、数 据分析、数据痕迹查阅、数据文档调阅提供及时高效处理方式。建立的病历模板 可以按科室、病种定制，也可以跨科室和病种自由拼装，以满足医生在书写不同 场景病历应用，提供医生自定义模版存储，制作医生自有专业化病历模版。序号功能分类功能参数需求1病历权限 维护应提供医生个人的医疗角色定义功能，需支持同一个医生 担任多个医疗角色。提供按病历类别定义病历操作权限的功能，按照临床实际 将医疗角色划分为住院医师、主治医师、副

4、主任医师、主任 医师等，并分别授权病历的查看、书写、审签、打印、导出 权限。提供科室管理角色维护，按照临床实际将各科室管理角色 划分为科主任、责任护士、质控护士、质控医师。提供医生个人的医疗角色定义功能，并可在同一账号下开 展医疗电子文书处理工作。针对不同病历提供多级医师签名制度的规则维护。对各种 医疗文书的审核权、修改权、打印权、签名权以及签名顺序 进行订制，以满足不同医疗机构对于病历质控和临床工作易 行性的多元化需求。2住院病历提供结构化病历模板制作，病历模板制作，支持全院、科模板管理室、医生个人三级模板制作。提供表格式病历、流文本病历等不同模板格式，模板的结 构化层度也可以自行定义。模板

5、制作支持内容之间的联动，包括元素与表格、元素与 元素、元素与片段之间的逻辑关系联动模板制作支持章节模板，如不同病种仅主诉、现病史、专 科情况等章节格式不同，可以书写同一份入院记录模板，再 调用不同章节模板。提供病案首页、入院记录、病程记录（分首次病程、日常 病程、医师查房记录、交接班记录、转科记录、术前小结等）、 手术及治疗、各种手术治疗同意书、讨论记录、会诊记录、 评估与指导、出院记录等模板的自定义。病案首页支持根据模板配置实现，医院可以在国家标准版 基础上增加特色内容。支持病历模板的订阅，当医院有多个院区时，各院区可以 从中心订阅模板，避免模板的重复制作。提供模板管理员创建和授权功能。提供

6、电子病历病历数据集维护功能。病历模板管理系统需采用数据集、模板两层设计，通过数 据集来规范病历模板制作。提供从标准知识库中为医院授权病历数据集、病历模板的 功能，支持单个授权和批量授权。提供结构化病历模板制作, 病历模板制作。提供表格式病历、流文本病历等不同模板格式，应包括元 素与表格、元素与元素、元素与片段之间的逻辑关系联动。提供首次病程记录、入院记录、病程记录、术前小结、手 术记录、各种手术治疗同意书、会诊记录、出院小结、死亡 记录等模板的自定义。提供根据性别、年龄、门诊初复诊自定义模板，不同性别、年龄的模板可以设置默认模板。多平台信3 息自动引用病历书写 4助手支持机构信息共享和引用，比

7、如患者的历史病历、检查检 验报告等。住院病历书写支持特殊符号、图片、常用语、检查检验报 告查看和引用，辅助医生快速书写，提供医学计算公式功能。住院历书写支持病历常用语引用，支持通用引用、按章节 引用、元素级引用三种模式。住院病历书写支持患者历史病历查询和引用。提供病历书写和打印内容相分离的功能，支持病历打印模 板的自定义。提供结构化和XML存储的住院电子病历。提供住院病历修改痕迹记录和比对，当医生正式保存完病 历，修改能够痕迹记录。提供病历审计日志功能。提供住院病历订阅的功能。住院历书写支持病历常用语引用，支持通用引用、按章节 引用、元素级引用三种模式，通用引用模式下医生可以从常 用语收藏夹中

8、选择一个或者多个常用语引入到病历，章节引 用模式下只显示该章节的常用语进行引用。元素级引用模式 下能精准筛选出当前焦点对应的元素常用语进行引用。住院病历书写支持患者历史病历查询和引用。医生能快速 查阅患者既往的就诊、治疗、预后情况，以适应临床工作的 循证医学要求。病历引用支持选择勾选一个或者多个章节的 内容进行引用。住院病历书写支持医生常用模板的引用，医生可选择对应 的模板引入精心制作的模板内容，并在其基础上进行书写工 作，在兼顾准确的同时极大提高了病历书写的效率。病历引 用支持选择一个或者多个章节的内容进行引用。5病程书写提供医生书写病历，需采用点选方式录入，支持自由文本 输入，支持WORD

9、的基本操作功能，应包括字体大小、字号、 行间距、页边距、颜色，排版，撤消，复制等多种功能。住 院病历书写支持一台机器上多人同时书写或查看，支持同一 个人多份病历同时书写或查看。提供病历模板的选择，如病历类别有配置默认模板，系统 能自动根据各种规则如病种、性别、年龄加载默认模板。提供类WORD书写界面风格，结构化书写，所见即所得。 支持文本元素、日期元素、单选元素、多选元素等多种书 写格式，支持病历书写时元素的快速跳转。支持病历书写章收缩功能。提供病历章节导航。提供病历书写右键功能。提供对医生站、检查检验系统、移动护理等第三方的患者 个人信息、医嘱、检查报告、检验报告的自动引用功能。住院病历书写

10、支持严格的流程管理。提供病程记录的连续书写，支持病程的连续书写、换页书 写。提供病程的全文预览、打印、续打。支持医生在病历书写时，对个人常用语、常用模板进行收 藏或导出的功能。提供医生书写完成首次病程后，大病历有关内容自动生 成。支持住院病历签名规则的动态配置，根据不同的病历类别 设置不同的签名规则。提供病历文书的自动创建。提供病历回收站功能。提供给医生使用的电子病历归档整理页面，页面可以集成 患者在院内的全部文书。提供规培生管理功能，以及规培生创建病历文书的管理。6住院病历 质控提供结构化和XML存储的住院电子病历。提供住院病历修改痕迹记录和比对，当医生正式保存完病 历，再次修改有痕迹记录。

11、支持对电子病历的创建、修改、删除等任何操作自动生成、 保存审计日志（包括操作时间、操作者、操作内容等），并 提供按单份文书或某个患者追踪查看其所有操作者及操作 内容、按操作者追踪查看其所有操作等功能，以确保运行病 历书写始终被监控直至入库。提供已归档病历的修改功能，医生需要修改时，可以走召 回和审批流程，医生发起申请，质改办审批，审批通过即可 修改。支持对有争议的文书进行封存，封存后不允许医生修改文 书内容。争议解除后，再进行解封处理，解封后病历文书操 作同普通文书一致。病历封存和解封均由质控科处理。支持住院已归档病历的召回流程，已提交归档的病历如果 发现要更新，医生发起召回申请，管理部门审批

12、通过后，允 许医生修改病历。管理部门在进行环节质控时，能够将质控结果以系统消息 的形式反馈至医生工作站，医生杳看质控问题并处理后，可 将处理结果反馈给管理部门，管理部门可以通过报表查看环节质控 问题处理情况。7病历安全 管理支持病历封存，对有争议的文书进行封存，封存后不允许 医生修改文书内容。争议解除后，再进行解封处理，解封后 病历文书操作同普通文书一致。病历封存和解封均由质控科 处理。8病历共第三方需要根据区域电子病历平台提供的查阅标准进行 查阅，第三方调阅需提供病历的人员唯一编码、机构代码、 患者就诊编号、用户授权号。（四）区域电子病历系统中心端序号模块功能分 类功能参数需求总体要求提供局

13、级管理端，能够查看、统计全区域内的门诊、 住院、电子病历和护理文书数据，以及各个医院总 的质控条件设置、统计分析。1病历模 板管理模板权 限管理提供模板管理员创建和授权功能，管理员可以授权 不同的诊疗科目，授权后管理员只看到其有权限科 室的病历模板。提供管理员业务应用授权，包括门 诊、住院系统管理员权限等。实现各管理员业务间 的数据隔离，避免数据泄露。2病历模 板制作 与审批提供结构化病历模板制作功能，支持全院、科室、 医生个人模板。病历模板制作完成后需审批通过才 能使用。可以根据不同的科室设置不同的病历模板。3门诊电 子病历 管理病历权 限管理提供门诊病历操作权限控制，根据角色控制某个角 色

14、操作某一类病历，操作权限区分查看权、创建权、 签名权、打印权、导出权。针对每份病历的签名也 有控制，可以控制某个元素由哪一类职级的医生签 名。4病历查 询打印 与导出提供门诊病历打印，提供诊室、服务台、自助机等 多种打印方式，支持选择近3个月、半年内、一年 内的病历进行批量打印。5病历数据订阅提供可配置的病历数据订阅方式，将一次就诊的一 份文书或者多份文书按需订阅内容，支撑临床研究、 管理统计以及数据上报等。5病历权 限管理提供住院病历操作权限控制，根据角色控制某个角 色操作某一类病历，操作权限区分查看权、创建权、住院电 子病历 管理签名权、打印权、导出权。针对每份病历的签名也 有控制，可以控

15、制某个元素由哪一类职级的医生签 名。6住院病历查询提供多维度的病历查询模块，如针对医生本人创建 的病历查询，针对医院管理部门的全院患者病历查 询、病历助手中的历史病历查询。7病历数据订阅提供可配置的病历数据订阅方式，将一次就诊的一 份文书或者多份文书按需订阅内容，支撑临床研究、 管理统计以及数据上报等。（五）医学知识库支持五家卫生院一年准入服务。1.基础知识库序号功能分类功能参数需求1疾病知识提供多种疾病知识内容，应包含疾病概述、流行病学、病原 体、病因和发病机制、病理、分类、临床表现、实验室及其 他检查、并发症、诊断与鉴别诊断、护理、预防等内容。2药品知识提供药品知识及药品说明书，应包括西药

16、和中成药，内容包 含药品别名、剂型、药理作用、药动学、适应症、禁忌症、 注意事项、不良反应、用法用量、药物相互作用、儿童用药、 老年人用药、妊娠及哺乳期用药等内容。3检验知识提供检验知识内容，类型应包含检验项目、检验指标，内容 囊括检验定义、正常值、临床意义、样本要求、注意事项等 内容。4检查知识提供检查知识内容，应包含定义、正常影像学表现、检查过 程、临床意义、注意事项等内容。5手术知识提供手术知识内容，应包含适应症、禁忌症、术前准备、麻醉和体位、手术步骤、术后处理、并发症等内容。6指南文献提供指南文献内容，应包含指南共识、临床路径、病例报告、 健康处方等内容。7评估表提供评估表内容，应包含

17、评估内容、文献出处、评分自动计 算等内容。2.扩展知识库序号功能分类功能参数需求13D模型库提供3D模型库，支持查看如心脏等人体解剖模型，支持在3 维空间中查看3D模型，并可查看其组件与剖面图。支持用 户了解模型内部的各类结构。2政策文件库提供政策文件库，支持查看知识库收录的医疗相关的国家政 策文件，内容应包含公文正文、附件，标明来源与文件号。3.知识库管理与应用序号功能分类功能参数需求1知识库检 索支持通过多种方式（拼音、首字母、关键词等）进行知识库 检索，应包括疾病、药品、检查、检验、手术、指南文献、 评估表等。医生可以根据需要实时查询系统提供的默认知识 库。2知识库权 限控制支持新增机构

18、用户，支持设置卫生专网内下辖具体某一家医 疗机构对知识库的使用权限，支持根据ip地址拦截非法请 求。3知识库部署与更新支持知识库系统部署至卫生专网，支持专网内下辖医疗机构 通过专网访问最新的医学知识库。支持知识库支持远程定期的更新以及本地统一更新。（六）接口对接序号功能分类功能要求1XX市数据下 行接口需实现XX市平台与下面区县医疗机构数据对接，将各 区县医疗机构相关医疗数据下发充分利用。2医技接口实现his基础数据病历自动获取，预留lis, pacs文字 报告在书写病历引用接口。3CA接口预留CA签名。4单点登录实现通过HIS系统单点登陆病历书写功能接口。5区域平台接口实现区域共享平台的数据

19、交互接口，支持外部系统调 用，系统支持平台数据上传，病历PDF引用，实现病历 HTML文件调阅。6其他接口实施周期内和质保期内，免费提供所有接口改造。二、建设依据 关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知（国卫基层函2019） 121 号） 关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案（国卫基层 函（2019） 121 号） 关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知（国办 发（2019） 28 号） 全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范（国卫规划函2019）87号） 关于做好2019年基本公共卫生服务项目工作的通知（国卫基层发（2019） 52 号） 医疗联合体综合

20、绩效考核工作方案（试行）（国卫医发（2018） 26号）关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见（国办发（2018） 26号） 国家卫健委“十三五”全国人口健康信息化发展规划（国卫规划发（2017） 6号）2017年 国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见（国办发（2017） 32号） 国务院“健康中国2030”规划纲要2016年 国务院“十三五”卫生与健康规划国发（2016） 77号 关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知（国医改办发（20161号） 国务院办公厅关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见 （国办发（2016） 47号） 国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务

21、体系规划纲要（2015-2020 年）的通知（国办发（2015） 14号） 国务院办公厅关于全面推开级公立医院综合改革的实施意见（国办发（2015） 33 号） 国务院办公厅关于城公立医院综合改革试点的指导意见（国办发201538号） 国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发（2015） 70号） 国务院办公厅发布关于积极推进互联网+行动的指导意见2015年三、建设目标按照国家、省、市卫健委对深化医改工作和区域医疗健康信息化的最新要求, 结合我县实际，利用互联网+、云计算、大数据等先进信息化手段，在现有基础 上“充分利旧、锐意创新”，以区域健康信息平台为枢纽，夯实基层医疗卫生信

22、息化基础，此次项目主要建设区域门诊电子病历、区域护理文书系统、住院电子 病历系统等，实现全县电子病历数据集中化、属地化管理，推进共享利用，促进 全县分级诊疗制度建成，满足百姓对美好健康生活的需要，提升就医体验、增强 医改获得感，助力“健康XX”建设。以提升能力为核心。大力推行区域门诊电子病历、护理文书等系统，实现多 病种规范化治疗，控制医药费用不合理增长，扼制过度医疗行为。通过在乡镇卫 生院（街道社区卫生服务中心）设置专科门诊、联合病房等方式，以点带面提升 整体医疗服务水平。通过建设区域门诊电子病历、护理文书等业务系统提升基层医疗机构服务能 力，夯实信息化建设，协助基层医疗机构履行基本公共卫生

23、服务职能，进一步强 化公共卫生工作，加强预防少病为导向，突出预防为主、防治结合、为居民提供 全方位、全周期的健康管理与服务。四、功能需求（一）门诊电子病历信息系统门诊电子病历信息系统采用结构化输入和XML存储方式，便于今后的查询、 分析、统计。支持满足不同科室不同病历模版，能够完全满足临床医生的实际需要，支持打印、续打、套打，能够完全满足临床医生的实际需要。同时，填写的 病历可以实时进行打印和续打，支持引入历史病历内容；插入特殊符号；支持不 同就诊日期的处方记录、检查记录、历次诊断记录、检验报告等数据引入；支持 插入并编辑图片；通过导出模板，可以设置个人模板或常用语等功能。为了更清 晰的表达病

24、人的病情，比如像口腔科的十字、女性患者的月经史、外科的部位描 述，因此提供医学符号工具来帮助医生完成编辑。序号功能分类功能参数需求1诊疗角色权限维护提供定义医院的病历文书操作权限的功能，按照临床实际 将医疗角色划分主治医师、主任医师、进修医师等，并分别 授权门诊病历的书写、查看、打印权限。系统应具备用户诊疗角色分配所有用户的角色，支持选择 一个多个用户【批量分配】诊疗角色，用户诊疗角色维护， 勾选需要分配的角色。每个诊疗角色的权限通过分配不用的 诊疗角色来控制用户的病历编辑权限。科室管理角色维护。支持病历分块访问权限，对患者的历史病历查看。提供定义医院的病历文书操作权限的功能，按照临床实际 将

25、医疗角色划分主治医师、主任医师、进修医师等，并分别 授权门诊病历的书写、查看、打印权限。2门诊病历模板管理提供结构化的病历模板制作，类似word操作界面风格， 所见即所得，易学易用。提供三级模板管理和审批功能，三级模板有院级公共模 板、科室模板和个人模板。模板制作支持内容之间的联动，包括元素与表格、元素与 元素、元素与片段之间的逻辑关系联动。模板制作支持章节模板，如不同病种仅主诉、现病史、注 意事项等章节格式不同，可以书写同一份初诊模板，再调用 不同章节模板。提供门诊科室初诊模板、复诊模板的自定义。3区域模板 管理区域电子病历模板维护是基于公共云服务平台内容应包 含区域病历元素维护、区域病历值

26、域信息维护、电子病历数 据集维护、区域病历格式设置及区域病历模版制作和模版批 量化管理。其中区域病历元素解决区域内所有机构的数据元素统一， 为区域病历模版统一、区域病历分析、区域病历数据元素识 别提供了统一平台；区域病历值域信息维护建立在区域数据 元素统一基础上，所有字典元素信息统一，对规范病历书写 规范起到重要作用；区域数据集是按业务进行分类，针对使 用不同的业务场景进行数据集的划分，常见的可分为门诊、 住院、护理等应用。电子病历模版制作应包含病历制作、病程制作、页面制作 等，可以对表格、图片、选择属性、必填项控制、签名制作 等功能，基本操作类似于word编辑模版，快速产生出结构 化病历模版

27、，提高机构、科室模版设置，规范区域病历模版 统一性。提供病历模板打印格式的自定义功能，用户做模板时定义 病历打印格式脚本，在模板制作页面即可预览打印格式，实 现病历书写和打印的分离。打印脚本支持整个章节的显示或 者隐藏、元素的显示或隐藏、打印内容的重组等。支持打印隐藏元素设置，针对病历编写提示信息用打印隐 藏元素设置，病历预览和打印后不显示。4机构模板 管理机构模板数据来源于云端区域病历模版。5科室模板在机构存在多模版病历时，科室可以选用默认模版。科室默认模板维护用来定义每个科室打开电子病历的默 认模板，门诊的科室默认模板可维护初诊默认模板和复诊默 认模板。6病历书写创建病历文档门诊病历书写应

28、支持自动获取自定义的默认模板，支持手 工选择一个模板进行病历书写，自动获取模板一般是通过科 室设置的默认初诊模板、复诊模板自动加载。病历保存支持编写病历后系统会提醒编写保存。对于字典类信息编 辑后，系统会有标记记录字典是否有做点击。病历签名支持病历签名完成后通过系统可以自动提交。病历刷新病历刷新能将病历外会自动调入的数据重新引入，确保病 历引入为最新数据。病历删除病历删除后系统需支持自动跳出可选的病历模版提供给 医生选择，新增一个空白的病历；已经签名提交的病历不允 许被删除。浏览病历文档根据患者就诊记录，可以打开一份病历文档，若未书写病 历内容，病历信息将只有模版的个人基本信息。书写病历文档需

29、提供WORD书写界面风格，结构化书写，所见即所得。 需支持文本元素、日期元素、单选元素、多选元素等多种书 写格式，支持病历书写时元素的快速跳转，实现引用功能、 书写医生签名、使用书写助手等多种系统功能。支持病历书写章收缩功能。支持提供病历章节导航。病历浏览系统支持书写完成的内容打印预览。病历书写助手门诊病历书写支持特殊符号、图片、常用语、医学术语、辅助医生快速引用，提供医学计算公式功能。提供历史病历、医嘱、检验报告（住院/门诊）、检查报 告（住院/门诊）、病理检查、生命体征的查询和引入功能, 检验报告的异常值支持进行颜色配置。门诊病历书写支持病历常用语引用，支持通用引用、按章 节引用、元素级引

30、用三种模式，通用引用模式下医生可以从 常用语收藏夹中选择一个或者多个常用语引入到病历，章节 引用模式下只显示该章节的常用语进行引用。元素级引用模 式下能精准筛选出当前焦点对应的元素常用语进行引用。门诊病历书写支持患者历史病历查询和引用。医生能快速 查阅患者既往的就诊、治疗、预后情况，以适应临床工作的 循证医学要求。病历引用支持选择一个或者多个章节的内容 进行引用。提供对医生站、检查检验系统等多第三方的患者个人信 息、医嘱、检查报告、检验报告的自动引用功能。门诊病历书写支持特殊符号、图片、常用语、医学术语、 辅助医生快速引用，提供医学计算公式功能。门诊病历书写支持医生常用模板的引用，医生可选择对

31、应 的模板引入精心制作的模板内容，并在其基础上进行书写工 作，在兼顾准确的同时极大提高了病历书写的效率。病历引 用支持选择一个或者多个章节的内容进行引用。提供门诊科室初诊模板、复诊模板的自定义。提供根据病种、性别、年龄自定义模板，不同病种的模板 可以设置默认模板。支持病历模板的订阅，当医院有多个院区时，各院区可以 从中心订阅模板，避免模板的重复制作。支持门诊病历的原样打印，打印格式与书写格式一致。7 病历打印提供病历书写和打印内容相分离的功能，支持病历打印模 板的自定义，在保持病历单复选、下拉式表格等形式易用性的前提条件下，使打印出的文件保持自然文本的流畅性和简 洁性。8收藏个人 常用语、常

32、用模板支持医生在病历书写时，对个人常用语、常用模板进行收 藏或导出的功能。提供医疗机构管理员对医疗文书中的固定术语、字段、章 节进行维护的功能，方便医生写病历时进行快速引用，提高 工作效率。提供医疗机构管理员对医疗文书中需要使用的标准参考 图、常用示例图片等进行维护的功能，方便医生处理文书工 作时进行快速引用，提高工作效率。提供医疗机构管理员对医疗文书中的固定医学表达式进 行维护的功能，如经期、胎心、龈齿描述等，方便医生处理 文书工作时进行快速引用，提高工作效率。9患者历史病历查询支持根据病历应用、科室名称分开统计，同时也支持根据 书写数量排序。支持医生能够看到患者在其他机构的就诊历史记录，医

33、生 可以通过患者就诊历史记录进行病历调用。支持门急诊病历修改有痕迹批注。10门诊病历质控提供门诊病历各模块字数限制规范的维护功能。提供对病历中易出错的简单逻辑错误控制的配置功能。提供对病历中的关键词进行高亮标注的配置。管理部门在进行环节质控时，能够将质控结果以系统消息 的形式反馈至医生工作站，医生查看质控问题并处理后，可 将处理结果反馈给管理部门，管理部门可以通过报表查看环 节质控问题处理情况。11统计报表功能电子病历相关分析统计及大屏展示功能。（二）区域护理文书系统护理文书是住院业务重要业务部分，也是住院电子病历中的重要组成部分, 是护理人员对患者入院、住院过程记录、评估内容进行管理。区域护

34、理文书系统 规范全区护理文书内容，通过信息化将原来纸质信息统一汇集到住院系统中，记 录患者入院后护理的全流程，主要功能应包含患者入院评估、患者体温单、护理 记录、住院帐卡、医嘱记录、医嘱卡片、日常护理评估管理及措施。支持动态配 置护理风险评估单，可区级统一制定护理评估标准，机构下载标准使用，机构可 自定义增加个性化护理评估单，对患者进行更加全面护理服务。序号功能分类功能参数需求1病人管理支持网格列表方式进行显示，展示病人的信息和床位的信 息。界面支持使用床位列表的形式显示。支持病人医疗信息录入、分配床位、退床、医嘱处理、体 温单、护理记录、退药申请、住院帐卡等功能的入口。入院评估提供对刚入院的

35、患者进行评估，主要应包含的一般情况， 精神意识状况，生活饮食状况，生活自理能力状况进行评估。2护理计划护理计划的内容应包括：开始日期、护理诊断、护理目标、 护理措施、护理评价、停止日期和护士签名，其中护理诊断 支持字典选择，护理目标、护理措施、护理评价支持文字录 入。3医嘱卡片打印提供对住院病人口服卡、注射卡、静滴卡、输液巡视卡等 卡片的打印功能。4体温单支持成人体温单和婴儿体温单。体温单主要记录患者的体 温、脉搏、呼吸、血压、摄入液量、排出量、引流量、皮试 等情况。支持体温单批量录入。5护理记录护理记录应包含手术护理记录、非手术护理记录（普通护 理记录）、新生儿护理记录、顺产记录、产后记录等。6护士排班应包括护士排班的设置及查询。选择相应的护士可以对其