申请受理号医疗广告审查申请表含医疗广告成品样件表.docx

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,申请受理号医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）申请日期： 年 月日医疗机构 第一名称发证卫生 行政部门医疗机构执业 许可证登记号法定代表人身份证号校验有效期壹年/叁年（自年 月日起，至年 月日止）医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床位数接诊时间联系电话邮 编发布媒体类别影视广播口报纸期刊户外口印刷品口网络 口其他.广告时长（影视、声音）秒提交申请 材料目录经办人身份证号谨此确认，以上申请材料真实合法。法定代表人签名：医疗机构（盖章）年 月 日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）申请受理号医疗广告成品样件表提交日期： 年 月 日医 疗 机 构 情 况第一名称地址机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）联系电话锄匕七.M/口口影视口广播口报纸口期刊 口户外拟发布媒体类别口印刷品口网络口其它广告成品样件粘贴处：（医疗机构盖章）（审查机关盖章）注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。5、医疗广告成品样件表原件需与医疗广告审查证明一并作为审定凭证。