申请鲁卫医申字第号申请日期年月日医疗机构校验申请书.docx

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1、申请编号：鲁卫医申字（）第号申请日期：年 月 日医疗机构校验申请书（章）申请单位：（章）法定代表人：（主要负责人）登 记 号（医疗机构代码）申请日期医疗机构诊疗科目统计表 请在口中划代码诊疗科目备注代码诊疗科目. 备注小肠移植项目 01.预防保健科 04. 02神经外科专业 04. 03骨科专业 02.全科医疗科 04. 04泌尿外科专业 04. 04.01肾脏移植项目 03.内科 04. 05胸外科专业 03.01呼吸内科专业 04. 05.01肺脏移植项目 03.02消化内科专业 04. 06心脏大血管外科专业 03.03神经内科专业口 04. 06.01心脏移植项目 03.04心血管内科

2、专业 04. 07烧伤科专业 03.05血液内科专业 04. 08整形外科专业 03.06肾病学专业 04. 09其他 03.07内分泌专业 03.08免疫学专业 05. 妇产科 03.09变态反应专业 05.01妇科专业 03. 10老年病专业 05.02产科专业 03. 11其他 05.03计划生育专业 04.外科 04.01普通外科专业 05.04优生学专业肝脏移植项目 05.05生殖健康与不孕症专业胰腺移植项目 05.06其他 06.妇女保健科 06.01青春期保健专业 06. 02围产期保健专业 06. 03更年期保健专业 06. 04妇女心理卫生专业 06. 05妇女营养专业 06

3、.06其他 07.儿科 07.01新生儿专业 07. 02小儿传染病专业 07. 03小儿消化专业 07. 04小儿呼吸专业 07.05小儿心脏病专业 07.06小儿肾病专业 07.07小儿血液病专业 07.08小儿神经病学专业 07. 09小儿内分泌专业 07. 10小儿遗传病专业 07. 11小儿免疫专业 07. 12其他 08. 小儿外科 08.01小儿普通外科专业 08. 02小儿骨科专业 08. 03小儿泌尿外科专业 08. 04小儿胸心外科专业 08. 05小儿神经外科专业 08.06其他 09. 儿童保健科 09.01儿童生长发育专业 09.02儿童营养专业 09. 03儿童心理

4、卫生专业口 09.04儿童五官保健专业 09. 05儿童康复专业 12. 12预防口腔专业 09. 06其他 12. 13其他 10.眼科 13.皮肤科 11.耳鼻咽喉科 13.01皮肤病专业 11.01耳科专业 13,02性传播疾病专业 11.02鼻科专业 13.03其他 11.03咽喉科专业 11.04其他 14.医疗美容科 14.01美容外科 12.口腔科 14. 02美容牙科 12.01牙体牙髓病专业 14, 03美容皮肤科 12.02牙周病专业 14. 04美容中医科 12.03口腔粘膜病专业 12.04儿童口腔专业 15.精神科 12.05口腔颌面外科专业 15.01精神病专业 1

5、2.06口腔修复专业 15.02精神卫生专业 12.07口腔正畸专业 15.03药物依赖专业 12.08口腔种植专业 15. 04精神康复专业 12.09口腔麻醉专业 15.05社区防治专业 12. 10口腔颌面医学影像专业 15.06临床心理专业 12. 11口腔病理专业 15.07司法精神专业 15.08其他 17. 18. 16.传染科 19. 16.01肠道传染病专业 20. 16. 02呼吸道传染病专业 21. 16. 03肝炎专业 22. 16. 04虫媒传染病专业 16. 05动物源性传染病专业 23. 16. 06蠕虫病专业 23.01 16. 07其他 23.02结核病科地方

6、病科肿瘤科急诊医学科康复医学科运动医学科职业病科职业中毒专业尘肺专业 23.03放射病专业 32.01X线诊断科专业 23. 04物理因素损伤专业 32. 02CT诊断专业 23.05职业健康监护专业 32. 03磁共振成像诊断专业 23.06其他 32.04核医学专业 32. 05超声诊断专业 24.临终关怀科 32. 06心电诊断专业 25.特种医学与军事医学科 32.07脑电及脑血流图诊断专业 26.麻醉科 32. 08神经肌肉电图专业 27.疼痛科 32. 09介入放射学专业 28.重症医学科 32. 10放射治疗专业 32. 11其他 30.医学检验科 50.中医科 30.01临床体

7、液，血液专业 50.01内科专业 30. 02临床微生物学专业 50. 02外科专业 30. 03临床化学检验专业 50. 03妇产科专业 30. 04临床免疫、血清学专业 50. 04儿科专业 30. 05临床细胞分子遗传学专业 50. 05皮肤科专业 30. 06其他 50. 06眼科专业 50. 07耳鼻咽喉科专业 31.病理科 50. 08口腔科专业 50. 09肿瘤科专业 32.医学影像科 50. 10骨伤科专业 50. 11肛肠科专业 51.01维吾尔医学 50. 12老年病科专业 51.02藏医学 50. 13针灸科专业 51.03蒙医学 50. 14推拿科专业 51.04彝医学

8、 50. 15康复医学专业 51.05傣医学 50. 16急诊科专业 51.0其他 50. 17预防保健科专业 50. 18其他 52.中西医结合科 51.民族医学科无编码已核定，以及特殊医疗技术项目:人员情况统计表职工总数：其中卫生其他技术行政后勤中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂土西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂土检验 人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技 术人员主任技

9、师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫 技人员中西医结合医 师其他技师其中：营养 师助产士其他技士其中：其他中医其他初级其中：一技之长研究 人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学 人员教授副教授讲师助教主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师西医师助理医师管主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药土理主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药土主任护师副主任护师主管护师护师护士人主任技师副主任技师主管技师技师技士员其他技术人员其中：高 级中级初级无职称人员工程技术高级工程师工程师助理工程师技术员人员财会高级会

10、计师会计师助理会计师会计员人员其他高级职称：中级职称：人员 工人:乡村医生康复治疗人 员：村卫生员:医疗机构卫生技术人员名录序科室姓名职务职称执业证书名称执业证书编号医师执 业范围现注册执 业地点备注山东省卫生健康委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证校验时专用。2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字，标题使 用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。3、使用中国法定计量单位和符号。4、规范填写，文字简练，不得涂改。二、封面填写要求：5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。6、法定代表人：填写

11、医疗机构登记的法定代表人。7、主要负责人：如果医疗机构登记的法定代表人与主要负责人不一致，按医疗机构 执业许可证登记。8、登记号（医疗机构代码）：填写医疗机构执业许可证登记号。9、申请日期：指注册书上交卫生健康行政部门的日期（现场手签）。三、医疗机构简况填写要求:注：药师、技师不填写注册情况。仪器设备情况统计表名 称数量名 称数量(1)伽玛刀(12)腹腔镜(手术用)核磁共振成像仪(MRI)(13)碎石机大(3)全身CT(14)彩色多普勒成像仪型头部CT(15)自动生化分析仪(10万 元以上)仪钻一 60治疗机(16)血液透析机器加速器(17)环氧乙烷消毒设备设(7) 500mA X光机(18)

12、 PET备(8) 800mA X光机(19) X刀(9) 100mA以上X光机(20)超高速CT(UFCT)(10)r照相机(21)眼科准分子激光治疗 仪(11)体外循环机注：普通设备栏如不够，请自行另附页。普通设备名称数量普通设备名称数量上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用 总床日数床位周转次数出院者平均 住院日床位使用率 （%）家庭病床 （张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收 入分类 （万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类（万元）

13、药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品 购置维修大型仪 器折旧其他基本工资奖金?补贴蒿退休人 员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元）计算机口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理应用口后勤管理口财务管理口人事管理口其他校验期内执业登记项目、卫生技术人员及大型医用设备等变更情况表变更项目变更内容备注机构名称执业地点（含门牌号）所有制形式机构类别诊疗科目（含增设、注销）床位（含牙椅）法人代表、主要负责人经营性质卫生技术人员业务科室大型医

14、用设备其他校验期内接受卫生健康行政部门检查、指导结果及整改情况表查期 检日检查部门指导结果整改情况校验期内医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）及卫生技术人员行政处罚情况表时间医疗民事赔偿 （补偿）案由处理结果行政处罚情况提交材料及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交材料医疗机构申请校验意见法定代表人（签字）上级主管部门签署意见10、医疗机构名称：指卫生健康行政部门核准的医疗机构全称。n、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据 设置单位确定。13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生健康

15、行政部门的名称。14、服务对象：填写要求同12。15、医疗机构地址：路、牌、号应填写完整。16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为 非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责 人情况。17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。21、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。四、诊疗科目填写要求：22、在诊疗科

16、目代码前的口内用划“ J”方式填报。23、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目： 未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应 在备注栏注明“门诊”字样。24、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科 病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科25.诊疗科目注释:审查（调查核 实）人员意见签字：年 月 日提交资料真实性承诺书*卫生健康委（局）：我单位承诺本次申请已对照相应标准，具备开展申请项目要求；提交的所有资料、 文件、证件（复印件与原件一致）真实、准确、完整、有效；

17、法定代表人或负责人的签字均为本人手签字，真实、有效; 若因提供虚假资料、文件、证件所产生的一切后果，我单位 承担一切法律责任。（盖章）法定代表人（签字）: 单位名称:日期：校验结论登记事项医疗机构名称：年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划J）: 合格（）暂缓（）暂缓至 年 月 日暂缓原因：1 .不符合医疗机构基本标准2 .评审不合格3 .未参加评审4 .为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5 .发布非法医疗广告6 .使用未经核准的名称7 .限期改正期间8 .违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法其他条款校验机关（章）经办人（签名）主管处室领导意见：签字：年月0分管委领导

18、意见：签字：年月0备注：医疗机构校验归档、公告情况档案号校验日期医疗机构名称办理人签字：日期：受理人签字：日期：登记文件证件、资 料归档情况档案管理人员签字：年 月日医疗机构校验公告 刊登情况记录记录人签字：年 月日经办人（委托代理人）证明委托人：单位名称经办人（被委托人）: 经办人手机号码:（委托）办理事项:经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字:预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等;全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均 属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务；小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，

19、未独立设立本专业的，不填报本 科目；职业病科：二级科目只供职业病防治机构使用。综合医院经批准设职业病科的，不 需再填二级科目；特种医学与军事医学科：含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科 学、军队各类预防和防护学科等；介入放射学：在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的，均应申报本科目。五、人员情况填写要求：26、在每项空格中填写相应项目的人数。27、职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的 幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员； 也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院 的

20、人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和 “行政后勤人员数”之和。28、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务 应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主 要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。29、”其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、 “检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。30、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学 人员”中相应项目。“其他中医

21、”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员” 包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、 接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。31、管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理 人员”的各项中，财会人员除外。32、其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科 研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理 工作的人员。33、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复 治疗的人员。六、仪器设备情况填写要求：34、普通设备按医疗机构基本标准

22、中的医疗设备标准逐项填写。七、上一年度业务工作概况填写要求：35、出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经 检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。36、平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除 所得的商数。37、实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜 晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟 以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统 计”出院者占用总床日数” 一天，入院及出院人数各一人

23、。38、实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床 是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括 因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。39、出院者占用总床日数；指出院者住院日数的总和。40、出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数41、床位周转次数计算公式:出院人数平均开放病床数-42、床位使用率（）计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数43、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊

24、收入。44、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。45、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日八、提交文件、证件和上级卫生健康行政部门意见填写要求:46、申请执业登记提交文件、证件表内只填写“见目录”，具体内容另附。47、上级卫生健康行政部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生健康行政 部门填写。48、提交资料真实性承诺书：由医疗机构填写，并盖章。九、附表校验结论登记事项，医疗机构校验归档、公告情况均由登记机关填写。医疗机构简况

25、医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构22位代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制 （7）股份合作制 （）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址市 县号社会统一信用代码邮政编码联系人电话传真法姓名性别主姓名性别定出生年月专业要出生年月专业代职务职称负职务职称表最高学历责最高学历人身份证号码人身份证号码占地建筑建筑面积中门诊建平方米平方米平方米平方米面积面积业务用房面积筑面积资金总计 元万固定资金 元万流动资金万元服务方式 口门诊急诊 口住院家庭病床口巡诊 口其他床位数牙科诊椅数备注