喉癌病人的护理难点及对策.docx

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1、喉癌病人的护理难点及对策概述喉癌（carcinoma of larynx）是头颈部常见的恶性肿瘤， 其发病率呈逐年上升趋势，是仅次于肺癌的呼吸道第二高发癌, 占全身肿瘤的1%5%。我国北方发病率高于南方，城市高于农 村，男性高于女性。喉癌的发病年龄多见于5070岁。喉癌中鳞状细胞癌占93%99%,腺癌、未分化癌少见，在鳞 状细胞癌中以分化较好者为主。根据形态学观察喉癌可分为溃疡 浸润型、菜花型、结节型以及混合型。1.喉癌的发病原因并不完全明了，可能与以下因素有关。（1）吸烟、饮酒：吸烟者喉癌发病率明显高于不吸烟者， 声门上区癌可能与饮酒有关，当吸烟与饮酒同时存在时，可出现 相叠加的致癌作用。（

2、2）环境污染与职业因素：喉癌与长期吸入大量有害粉尘 及气体有关。随着工业化发展，城市中喉癌的发病率明显高于边 远农村。（3）生物学因素：近来发现人乳头状瘤病毒感染、幽门螺 杆菌感染与喉癌的发生发展有关。（4）癌前病变：声带白斑、鳞状上皮重度不典型增生及成年人喉乳头状瘤均可能演变为癌。6.对呼吸道分泌物及造痿口的观察。(1)观察气管套管内分泌物的性状、颜色、量。正常情况下手术当日吸出的分泌物呈血性，每3060分钟抽吸1次，24 小时以后分泌物逐渐变为痰中带血或带血丝，但痰液量会逐渐增 多。如吸出大量的血性痰，应及时报告医生处理。(2)观察气管套管口分泌物的性质。正常情况下会有少量 痰液从套管托盘

3、下溢出，如溢出的分泌物过多、呈脓性或有异味, 应警惕切口感染。(3)观察气管套管口周围有无皮下气肿、血肿或淤青，发 现异常应及时处理。(4)观察气管造痿口有无红肿、压痛，避免过多取放气管 套管，减少对造痿口的刺激。难点6负压引流的无菌管理与引流物的观察解析：喉癌的术式较多，手术范围较广及行颈淋巴结清扫术 的病人术后需留置负压引流管，目前多采用密闭式负压引流器。 应保证负压引流的通畅、有效。观察引流液的颜色、量、性状等， 以有效评估切口渗血渗液、伤口愈合情况以及有无伤口感染、咽 痿、乳糜漏等。对策：1 .保持有效的引流是关键。使用前仔细检查引流装置的密闭 性，注意各衔接处是否密封；连续不间断负压

4、吸引，保持压力相 对稳定；严密观察引流器内负压是否足够、有否失效，如引流器 瘪陷不够，应重新恢复负压状态。2 .妥善固定。使用负压引流器的病人可随身携带负压引流器, 但不得高于创口；注意防止引流管压迫或扭曲折叠；引流量多时 应及时更换。3 .准确记录引流液量。密切观察引流液量并做好记录。一般 术后负压引流量24小时内不超过250mL,若超过250mL或短时间 内引流过快、过多，呈鲜红色，应考虑有无颈内静脉或小血管出 血。若无引流物流出或流出甚少而面颈部肿胀明显，可能为引流 管阻塞、折叠或放置于伤口部分的引流管位置不佳影响引流效果, 应通知医生及时处理。4 .观察引流液的颜色及性状。正常情况下，

5、引流物颜色由暗 红变为深红，再变为淡红色，逐渐变淡。若引流液为乳白色，应 考虑为乳糜漏。若引流液为大量清亮液体，应考虑为淋巴漏。应 汇报医生及时处理，行局部加压包扎，并遵医嘱调整饮食结构， 给予低脂、低盐饮食。5 .适时拔除引流管。一般在术后第3天24小时引流量少于 50mL时，医生即可根据伤口恢复情况拔除负压引流管，并行局 部加压包扎。拔除负压引流管后，应观察伤口肿胀情况，有无分 泌物从瘦口溢出，局部敷料是否干燥等。难点7持续低营养状态的纠正解析：喉癌术后病人正常进食通道受阻，需要留置胃管7天 以上，有伤口感染或咽痿的病人更需长期留置胃管，加之癌症是 消耗性疾病，大手术对身体的打击以及伤口修

6、复所需大量能量, 造成病人营养摄入不足而出现持续低营养状态。对策：1 .病人人院后护士应完成营养状态的评估并记录，评估内容 包括体质指数、近期饮食情况、有无消化系统疾病、血液生化指 标等。根据营养评估结果及病人饮食习惯，拟定营养食谱，尽快 纠正病人低营养状态。2 .做好胃管护理。（1）观察胃内容物的性状、颜色、量。手术后回病房时立 即抽吸胃内容物，以后每24小时抽吸1次，在检查胃管是否 通畅的同时抽出胃内容物，避免病人呕吐。正常情况下手术后第 一次抽出的胃液可为咖啡色，以后逐渐减少并清亮，呈淡黄色, 如抽出的液体呈血性，量逐渐增多（超过200mL）,应警惕应激 性胃溃疡或颈部伤口出血，需立即通

7、知医生，给予胃肠减压、禁 食。（2）妥善固定胃管。固定胃管的胶布要正确粘贴，每日检 查牢固度，随时更换固定胃管的胶布，鼻腔分泌物较多的病人可 以采用棉带捆绑固定的方法，胃管尾端可夹于耳上、用松紧带固 定在头部或放于上衣口袋中，确保牢固，避免活动或咳嗽时脱出。（3）提高病人自我防护意识。告知病人术后安置胃管的目 的是保证营养供给，促进伤口愈合，留置胃管如果脱出，再次安 置会损伤喉部伤口，导致伤口感染、切口裂开等并发症，强调切 勿自行拔出胃管。3 .保证肠内营养供给。（1）管饲时间：正常情况下，术后68小时可管饲50mL, 温开水或生理盐水，如无特殊不适，半小时后可管饲流质饮食。 管饲的间隔时间以

8、白天2小时为宜，夜间适当延长，每天可管饲 68次，可根据病人的饮食习惯及自身需求适当增减。（2）正确把握管饲量：第一次管饲量不宜过多，最好在100mL 以内，以后每次适当增加，第1天以每次150mL为宜，第2天可 增加至200mL,消化能力强、无消化系统疾病的病人第3天可逐 步增加至300点。如果鼻饲液是自行配制的，最大量可达到400mL, 如果是营养科配制的全营养液/粉，需按要求控制鼻饲量及次数。 保证每天摄入总热量控制在2530kcal/kg,保持病人出入量平 衡。鼻饲应遵循少量多次原则。（3）鼻饲液的配制：鼻饲液宜为清淡、易消化的流质。最 佳鼻饲液应由营养师根据病人需求每日拟定并配制，护

9、士应按配 制量及要求做好鼻饲，并每日与营养师沟通，告知鼻饲后病人的 不良反应（如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及饥饿感等），以 便营养师及时调整配方及需求量。4 .全胃肠外营养（TPN）：对于不适合或不能耐受留置胃管 的病人，TPN仍是重要的选择。通过TPN为病人补充矿物质、微 量元素以及维生素等，可使病人的体重、总脂肪含量等营养指标 得到改善。（5）性激素：喉是第二性征器官，有发现表明，喉癌可能与性激素及其受体相关。2.喉癌的症状以声音嘶哑、呼吸困难、刺激性咳嗽、吞咽困 难和颈部淋巴结转移为主。肿瘤发生部位不同，症状不一。（1）声门上区癌：早期常无明显症状，可仅为咽喉部异物 感及不适感。肿瘤向

10、深层浸润生长或肿瘤发生破溃后可出现咽喉 疼痛、痰中带血等症状。晚期可出现呼吸困难。该部位淋巴管较 丰富，易向颈深上淋巴结或颈总动脉分叉处转移。（2）声门区癌：声嘶是声门区癌的首发症状，随着瘤体增 大，声嘶加重。声门裂是呼吸道最狭窄的部位，随着声门癌发展， 呼吸通道变狭窄，声带活动受限，出现喉阻塞症状。该区淋巴管 较少，不易向颈部淋巴结转移。（3）声门下区癌：该区因位置隐蔽，早期症状不明显，癌 肿破溃可出现痰中带血，向上累及声带可有声嘶，较大者阻塞气 道可出现呼吸困难。（4）跨声门癌：也称贯声门癌，以广泛浸润声门旁间隙为 特点，肿瘤在黏膜下扩展，而黏膜表面可相对完整。早期可无症 状，出现声嘶时，

11、常已有声带固定。喉癌的诊断主要依靠病史、体征和辅助检查。对持续声嘶3 周以上，尤其是年龄40岁以上的病人，应进行仔细的喉镜检查。 对咽喉不适、咽异物感、疼痛及刺激性咳嗽者，需做常规喉镜检 查。喉镜检查可观察癌肿发生的部位、大小、形态以及声带的活 动度，并对可疑病变取病理活检。专科颈部触诊可判断有无颈部 淋巴结肿大、喉体活动度及有无增大等。喉部增强CT扫描可了 解病变的范围及颈部淋巴结转移情况。胸部X光、腹部B超等可 了解有无全身其他部位的转移。和其他恶性肿瘤一样，喉癌的治疗手段包括手术、放疗、化 疗及免疫治疗等，目前多主张以手术为主的综合治疗。手术是喉 癌治疗的主要手段，而手术术式的选择与术后

12、病人的生活质量密 切相关。应在彻底切除肿瘤的前提下，尽可能保留和重建喉功能。 手术方式包括喉部分切除术、喉全切除术及喉全切除术后喉功能 重建，根据不同病情，行颈部淋巴结清扫术。单纯放射治疗适用 于早期声带癌，声带动度正常者；位于会厌游离缘，比较局限的 声门上区癌；全身情况差，不宜手术者；晚期肿瘤，不宜手术治 疗的病例（可采用姑息性放射治疗）。也可根据病情行术前或术 后放射治疗。护理难点及对策一、术前护理难点及对策难点1术前护理评估与风险预测解析：喉癌病人因病变的部位位于呼吸通道的最狭窄处，肿 瘤的侵袭最易引起呼吸状态的改变及喉功能的损伤，其次是吞咽 功能损伤，以及慢性缺氧导致的全身耐受性降低。

13、为保证手术的 顺利与安全，术前及时准确的护理评估可为医生掌握手术时机和 选择术式提供第一手临床资料；同时给予必要的、有针对性的术 前护理干预，以确保手术顺利安全。对策：1 .评估病人有无呼吸状态的改变、吞咽功能有无受损、有无 慢性缺氧等情况，并做好入院护理评估记录。2 .做好有针对性的观察护理、健康教育和急救准备。(1)注意观察病人呼吸情况，有呼吸困难的病人需卧床休 息，限制活动，避免剧烈运动。(2)嘱病人勿擅自离开病房，防止上呼吸道感染。(3)有喉梗阻的病人需床旁备好气管切开包、负压装置等 物品。3 .对合并有系统性疾病的病人应询问其病史与用药疗效情 况、现状并及时与经治医生沟通。4 .根据

14、病人的现状评估手术风险，并积极做出相应护理处置。(1)告知病人手术相关风险。(2)做相应的术前特殊指导：协助病人及家属练习一些简 单的沟通技巧，为不会写字的病人制作小图片，或教会一些简单 的交流手势；为会写字的病人准备纸笔或写字板。练习深呼吸， 深呼吸有利于促进术后肺功能康复以及雾化吸入时药液吸入气 道深部。难点2病人心理状态的评估及护理干预解析：病变对发声、呼吸的影响，病情反复，手术后将暂时 或永久失去发声能力，放、化疗后的不良反应，生活质量下降, 都对病人心理造成很大压力，使病人产生负性的情绪反应（紧张、 恐惧、抵触），甚者陷入极度绝望。医护人员应高度重视这些心 理问题，并采取个性化的有针

15、对性的疏导措施，使病人以最佳的 心理状态接受手术。对策：1 .提供必要的信息。向病人及家属讲解手术的必要性、手术 方式、治疗效果、术后辅助发音的方法等，以矫正病人对疾病不 正确的认知，使其确立适当的预期、应对方式或心理防御机制。2 .有针对性的行为方法训练。（1）教会病人自我放松的方法，对病人表达的自身感受应 表示认可和理解，及时给予语言或行为的安慰。（2）鼓励病人的家属和朋友多陪伴病人，共同制定术后的 沟通方式、交流方法等，给予情感支持。（3）护士与病人、家属共同制作术后所需要的小卡片，练 习常用手势，准备术后所喜爱的食物等，提高病人的配合度。3.示范与脱敏：请术后恢复较好的病人现身说法，介

16、绍战胜 疾病的经验和过程，通过相同疾病病人之间的沟通，逐渐消除病 人对疾病及手术的异常恐惧。难点3术前辅助练习及效果评价解析：由于喉癌部位的特殊性，为保持呼吸通畅，手术需行 气管切开，使呼吸改道，导致病人呼吸形态、咳嗽功能改变及语 言交流功能受损；为避免经口进食引起伤口感染，术后需留置胃 管，导致饮食习惯改变。喉癌手术对病人的机体打击较大，术前 辅助练习有助于提高病人的术后适应性。对策：1 .语言沟通练习。练习唇语及一些简单的手势，如竖起拇指 代表大便、小指代表要小便等，为会写字的病人准备纸笔或写字 板。2 .练习深呼吸方法。通过练习深呼吸，调整呼吸频率，以加 强身体组织的氧气供应。病人安静卧

17、于床上，缓慢反复地吸气、 呼气，深吸气时，先使腹部膨胀，然后使胸部膨胀，达到极限后， 屏气几秒钟，逐渐呼出气体。呼气时，先收缩胸部，再收缩腹部， 尽量排出肺内气体。每日练习23次，每次35分钟。3 .练习自主性咳嗽排痰法。(1)爆发性咳嗽法：咳嗽前，先深吸气，然后屏气几秒钟， 在呼气时开口后用力咳嗽，将痰液咳出。(2)分段式咳嗽法：将手放于胸前，缓慢呼吸后，连续小 声咳嗽，通过多次咳嗽将痰液排出。二、术后护理难点及对策临床病例病人，男，64岁，因“喉癌”住院，在局麻下行“气管切 开”、全麻下行“喉部分切除术”。术后安置保留胃管、尿管, 右颈侧留置血浆引流管1根。术后第2天，病人神志清楚，半卧

18、位，气管套管通畅，分泌物带血，量不多，能配合吸痰；口腔内 无异常分泌物，伤口敷料包扎完好，负压引流通畅，有约50mL 血性分泌物引流出，鼻饲流质饮食，无恶心、呕吐；述颈部伤口 疼痛，疼痛评分4分；能通过手势交流，无特殊情绪变化。难点4语言沟通障碍的处理及效果评价解析：气管切开阻断了正常的发声通道，喉切除术破坏了正 常的发音器官，病人失去了正常的说话能力，导致不能进行语言 沟通。突然丧失语言表达能力，给病人造成极大的困扰及心理压 力。及时解决这一问题是喉癌术后的护理重点之一。对策：1 .做好心理疏导，告知不能进行正常说话的原因、持续时间 及解决方法，减轻病人的心理压力。2 .主动关心病人，给予病

19、人足够的交流时间，耐心体会病人 所要表达的意思。3 .评估病人的读写能力，对能读写的病人使用写字板、纸笔 进行沟通，对不能读写的病人使用图片、简单的手势进行沟通。4 .鼓励病人充分使用术前约定的手语，或通过肢体语言表达自己的需要。5 .告知病人言语康复的时间和方法，使病人树立战胜疾病的信心。难点5呼吸道的管理及预防呼吸道梗阻的发生解析：喉癌手术切除了喉部组织，导致呼吸道变窄，手术创 伤极易导致呼吸道肿胀而使病人发生呼吸道梗阻，气管切开的病 人容易发生气管套管堵塞或脱管，严重时会给病人带来生命危险。 保持呼吸道通畅是喉癌术后护理的关键。对策：1 .安置适当的卧位。对于麻醉尚未恢复者，除特殊医嘱外

20、应 保持去枕平卧，头偏向一侧，以防止呕吐物及分泌物所致的误吸。 全麻清醒以后，病人应保持半卧位，保持颈部舒展。2 .密切观察呼吸情况。观察呼吸的动度、节律以及是否对称， 听呼吸音，观察皮肤是否有缺氧、发给等征象。3 .做好气管切开护理，保持气管套管通畅。(1)适时、正确吸痰，及时有效地吸出气管内分泌物及痰 液，避免痰液结痂，每2小时协助病人翻身、拍背，鼓励咳痰。(2)检查并判断气管套管的长短是否合适，套管系带应打 死结，随时检查系带的松紧度并及时调整，避免系带过松引起脱 管。(3)充分湿化气道，及时稀化痰液，有利于痰液排出，使 用0.45%的盐水雾化吸入23次，套管内间断滴入湿化液，床 旁放置

21、湿化器，增加空气湿度。（4）定时清洗、消毒内套管，防止套管堵塞，每46小时 清洗一次，内套管取出后要及时放回，内套管脱离外套管的时间 最好不超过30分钟，以免痰痂堵塞外套管。4 .做好病人及家属的健康指导，提高病人自我保护意识。（1）告知病人及家属保持气管套管通畅的目的、重要性、 注意事项，要适当约束躁动病人，要防意识不清的病人抓扯气管 套管及伤口敷料。（2）告知病人气管套管脱出的危害性，要求做好自我保护， 避免自行拔出气管套管，咳嗽时轻压气管套管盘。（3）出现胸闷、气紧、呼吸不畅等呼吸道阻塞症状时应及 时告知医护人员。5 .气管造痿口的保护。（1）对颈部粗肿、皮下气肿剧烈、咳嗽频繁的病人应加强 保护，防止脱管，必要时更换加长型气管套管。（2）保持颈部敷料及气管套管口的纱布垫清洁干燥，被分 泌物浸湿或受污染后应及时更换，纱布垫大小应根据切口及套管 大小决定，以完全覆盖套管周围皮肤为宜。（3）喉部分切除的病人在更换纱布垫时应保护好喉模的导 线，避免过度牵拉或扯断导线导致喉模移位或脱落。（4）全喉切除的病人，术后第3天开始即可每天1次取出气管套管进行伤口换药，以彻底清洁造痿口周围的皮肤，避免血 痂、痰痂对造屡口的刺激，促进伤口愈合。