附件1医院新技术新项目奖立项准入申请表申请.docx

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1、XX医院医疗新技术新项目立项申请书项目名称： 项目负责人：所在科室：申报时间：联系电话：医务处制2023年1月填写说明1、凡申报XX医院医疗新技术新项目须填写此立项申请书，立项项目在医院医疗技术 管理委员会批准转成熟后的3年内申报XX医院年终临床新技术成果奖有效。2、项目立项程序和管理制度见“xx医院医疗技术临床应用管理制度汇编2022版本”。3、立项申请书由项目主持人或所在科室填写，用A4纸打印一式贰份，由所在科室主 任签署意见后，附电子版一起报送xx医院医务科。4、每年1月份由各科室集中上报。严格按照医院医务科规定截止时间上交，预期不再 受理。5、立项申请书所列内容都要据实填写，表达应明确

2、、完整、严谨、扼要（外文名词要 同时用中文表达）。6、申报项目在医院医疗技术管理委员会及伦理委员会审核批准后，项目实施过程由医 务科进行全过程监管与追踪评价。7、鼓励在所发表的论文中标注“xx医院临床新技术立项项目8、本表可在院内0A办公管理平台及医务科下载。9、创新性新技术、新项目指的是自主创新、尚未在国内外开展的，具有创新性强和高 风险等特点，其技术资料和操作经验缺乏、远期疗效不明确。10、改良性新技术、新项目指的是整个技术体系无重大变化，只是部分环节中应用了 新的工艺、材料，改良了原有的手术入路、途径或适应证；两种或以上技术整合在一起等。11、引入性新技术、新项目指的是成熟的技术和项目，

3、已在国际、国内或省市内多家医疗机构内开展。XX医院医疗新技术项目基本信息表项目 名称口平A.国内先进水平B.省内先进水平C.市内先进水平 D.院内先进水平技术 类别A国家及限制性技术B河北省限制性技术C非限制性技术是否为手术：属性新技术新项目是否为禁止类：本项 目负 责人 姓名性别出生 年月技术 职称学历学位毕业 时间电话手机电子 邮件技术属性临床技术创新改良型技术创新外院引进院内改良普通型业务拓展自主项目研发中医类技术填补空白型业务拓展型技术改良技术是否填补空白省内空白市内空白院内空白本项目有无科研立项支持：（无用研用不用填写）科研 项目名称：（如：国家卫生计生委项目，省某种基金或项目。请删

4、除此方格内容后填 写）批准号时间负责人经费加项的要员相技培情 参该目主成及关术训况姓名性别年 龄专业技术 职称（务）承担的主要任务及 相关技术培训情况签名项目 主要 内容 摘要 （限 200 字）项目主要负责人学习进修情况说明：一、项目技术原理及诊疗规范1、该技术项目的基本原理、操作方法、2、该技术的诊疗操作规范及操作流程情况介绍二、国内外发展水平、现状和需求分析1 .国内外发展水平、现状（包括国际、国内和省内现状）；2.申报项目的先进性、创新性、实用性、 安全性、有效性、经济性与同类技术比较的优势；3.医疗市场需求分析（经济效益、社会效益）。三、临床应用意义、适应症和禁忌症1 .该项目主要适用于什么类型疾病诊疗；2、该项目开展的适应症及禁忌症情况四、项目实施保障情况1、拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支持条件情况;五、技术难点1、请介绍该技术开展的难点及相应的解决方案六、可预见的风险评估以及相关风险的处理预案1、介绍该项目的技术风险防范措施及可能发生并发症等不良反应的防范及处理措施科室对该项目开展的论证意见:申报人签字:年 月日科室主任意见:年 月日