患者胃破裂二审诉讼赔偿案分析.docx

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1、患者胃破裂二审诉讼赔偿案分析关键词胃破裂；私自离院；医疗事故；医患沟通中图分类号D915 文献标识码B 文章编号1673-7210 (2008) 05 (b) -112-02现将1例胃破裂患者二审诉讼赔偿案分析报道如下：1病历摘要2004年6月5日16 ： 00,患者陈某因饭后腹痛伴恶心4 h到某 市级医院急诊科就诊，经X线腹平透检查无异常，化验尿淀粉酶偏高, 诊断：“腹痛待查、胰腺炎可能性大”。禁食水，抗感染治疗，建议 住院观察。患者入住内科病房观察治疗，18： 00经CT检查诊断为急 性胃扩张，即给予肠胃减压；19： 00许患者症状减轻；19： 30护士 查房时发现患者不在床，经查找未找到

2、；21 ： 30因病情不见缓解， 患者家属找到当班医生，当班医生请普外科会诊，诊断为“急性胃扩 张、胃穿孔、泛发性腹膜炎”。22 ： 00转入普外科病房；23 ： 00进 行手术。患者于2004年7月5日出院。2004年12月3日患者以医 疗损害赔偿为由将医院诉至法院。2005年法院开庭审理，院方提请 医疗事故鉴定。经市医学会鉴定，出具的鉴定意见为：患者来诊时 查体，腹部透视未见明显异常，予以对症治疗处置及住院观察无误, 根据尿淀粉酶的检查结果按胰腺炎处理无原则错误。胃扩张为少见 病例，临床未做出诊断可以理解，行CT检查后予以胃肠减压，治疗 原则及措施均正确，但胃肠减压后并未达到确切的减压目的

3、，医方没 有进行相应的处理为不足之处。胃破裂后行急诊手术，方式及术后 处理正确。住院病历对于疾病的发展过程、处理经过、会诊意见及 治疗效果没有进行记录,此为不足之处。鉴定结论:不构成医疗事故。 患方不服，申请省级医疗事故鉴定。省医学会的专家意见是：急性 胃扩张为目前罕见病例，以往死亡率很高，无论采取何种治疗措施, 其死亡率平均达60%以上,其病理发展过程为胃扩张-胃壁坏死-破裂, 临床观察诊断需要一个过程。本例胃破裂是疾病演变的结果，对该患 者的手术处理及术式是正确的，抢救了患者的生命。住院观察给予 禁食、补液、胃肠减压等保守治疗措施是正确的。因住院病志记录 不太详细，无法判定住院期间胃破裂的

4、直接原因。鉴定结论：无法进 行医疗事故鉴定。一审法院判处医院赔偿44 062元，医方不服上诉 二审。二审法院维持原判。本案先后历时1年8个月。2医方情况某市级医院为三级甲等医院，主要责任医师：男，40岁，大学 本科，副主任医师，医疗执业16年，服务粗疏，履行告知义务差。3患方情况患者陈某，男，42岁，汉族。文化程度：大专。职业：技术员。收入中等，言谈文明，易沟通，无群访及暴力倾向。4医患双方纠纷焦点本案的焦点主要集中在三方面：患者胃破裂的原因是什么； 医方的医疗行为是否违反医疗管理法律、行政法规、部门规章制度和 医疗护理操作规范、常规，即医疗行为是否有过失；医疗过失行为 与患者胃破裂之间的因果

5、关系。5处理经过5. 1和解本案发生后，因对患者导致胃破裂的直接原因未达成共识，医方 不承认有任何医疗过失，拒绝赔偿，和解未成。经劝导后患者提起诉 讼。5. 2 一审诉辩主张5. 2. 1患方诉称2004年6月5日16 ： 00许,原告到被告处就医， 原告经X光检查，得出“腹部无异常所见”的结论，随即给原告打吊 瓶。被告医院按胰腺炎对原告进行治疗。住院后原告病情恶化，大夫 看过后，才行CT检查，于18 ： 00进行肠胃减压，但效果不明显。21 ： 30 原告疼痛难忍，找大夫不见，医院护士将胃管拔下。22 ： 00原告转 至外二科，诊断为胃穿孔。23 ： 00进行手术。由于被告医院医护人 员违反

6、诊疗常规、误诊误治，对患者没有及时治疗，造成原告胃破裂， 给原告的工作、生活带来极大痛苦,现虽已出院,但还存在腹部疼痛、 消化不良、大便不正常、中毒性心肌炎等症状和病症，院方构成医疗 事故。故请求被告赔偿原告各项费用共计107 000元。医方诉称被告辩称患者因腹痛伴恶心4 h,于2004年6 月5日16 ： 00到我院求医，患者称发病后呕吐1次，没有腹泻，不 发热，既往有重度佝偻病史。查体，体形消瘦，剑突下有轻压痛，腹 部没有其他阳性症状，辅助检查尿淀粉酶900 U,腹平透无异常所见。经内外科会诊，结合病史、体检及辅助检查结果，暂按“腹痛待查、 胰腺炎可能性大”的诊断进行治疗，暂时行禁食水、抗

7、感染对症治疗 并住院观察。入住内科病房后，医生即行CT检查，CT片出来后，医 生马上给予肠胃减压，引出胃液350 ml019 ： 00患者腹痛减轻，患 者及家属要求终止肠胃减压，医生护士极力劝阻，但患者不听劝告， 自行拔除胃管。19 ： 30医护查房，发现患者及家属不见了，经查找 未找到，为此护士交接班时作为特殊记事，做了重点交班。到了 21 ： 30, 因病情不见好转，患者家属找到当班医生，经普外科会诊，22 ： 00 转入普外科，23 ： 00进行急诊手术。术后患者出现窦性心动过速， 经治疗恢复正常，于2004年7月5日痊愈出院。医院对患者的处置符合诊疗常规，胃穿孔的出现是患者自身疾病 发

8、生发展的结果，住院治疗期间患者不遵守医嘱，自行脱离医护人员， 自身存在过错，经市级医疗事故鉴定，不构成医疗事故，医院没有过 错。5. 2. 3 一审判案理由一审法院经过审理认为，原告在被告医院治 疗过程中发生胃破裂并致十级伤残的事实存在，由于被告医院责任心 不强，重视不够，对疾病的发展过程、处置经过、治疗效果没有详细 的记录，在肠胃减压未达到效果的情况下，被告没有进行相应处置， 负有一定的过错。虽然被告在确诊后及时进行手术治疗挽救了原告的 生命，但不能免除其过错赔偿责任，而原告在治疗过程中一度自行脱 离医患关系，亦负有一定过错，故应依法减轻被告的赔偿责任，遂作 出判决如下：一次性赔偿44 06

9、2元，省级鉴定费由被告承担，案件 受理费4 596元由原、被告各承担一半。5. 3二审情况5. 3.1医方作为上诉人诉称：原审法院认定事实不清、适用法律 不当、程序违法，要求撤销原判，驳回患方的诉讼请求。患方作为被 上诉人辩称：同意原判，要求法院维持原判。5. 3.2二审判决驳回上诉，维持原判。6法律评析1.1 本案争议焦点一一关于病历记载的问题从上述医患双方的陈诉中可以看出，对于本案双方有着截然不同 的“事实”，如医方的治疗态度问题、患者私自拔除胃管的问题等, 但其中争议最大、对案件影响也最大的就是患方在治疗过程中是否曾 经私自离院2 h。如果患方曾经私自离院，那么对于其病情恶化并最 终出现

10、胃破裂的结果，患方必须承担一部分的责任；反之，如果其未 曾离院，那么其就不用承担责任。对于这一事实，医方无医生病程记 录记载，只提供了护士交班记录进行佐证，但是患者认为医方的病历 经过了篡改，不能作为定案的依据。由于患方不能证明医方提供的病 历经过篡改，法院应该采信医方的证据，认为“原告在治疗过程中一 度自行脱离医患关系，亦负有一定过错，故应依法减轻被告的赔偿责 任”。但是一审判决基于“医院与本案有利害关系”，且患者在病情 尚未好转的情况下自行脱离医患关系“明显不合理”，否定了医院提 交的证据，认为不能认定患者脱离医患关系的事实。对于一审法院认 定上述事实的理由，笔者暂且不作评论。在此强调的是

11、，在这种医患 双方对于事实各执一词的情况下，对医疗行为进行了记录的病历的重 要性凸显无疑。在医疗行为中，病历是医院对于患者病情发展和诊治 的书面记录，记载着各种行为、时间、事件、用药、医嘱等，对于认 清案件事实起着十分重要的作用。新颁布的医疗事故处理条例第八条规定：“医疗机构应当按 照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢 救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记，并加以注明1。第九条规定：“严禁涂改、 伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”第十条规定：“患者有权复 印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检查报 告）、医学

12、影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻 醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他 病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机 构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖 证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。”依此规定， 患者可以在认为自己被医院侵权或认为医院违约的情况下，在提起诉 讼前先行取得病历，在自己“监督”下对病历进行封存和复印，避免 了患者认为医方在得知自己因医疗行为被诉至法院或被申请鉴定后 篡改病历，造成有利于自己的情况，有利于对案件事实进行确认。对 于医院一方来讲，这种规定也促进了医院对于治疗行为的责任

13、感，如 果未按国家相关规定填写病历，即使自己做出了正确的诊断，也很有 可能承担赔偿责任。案例中，医院一方就是因为病历记载不完善，在鉴定和诉讼中处于不利地位。1.2 医疗事故处理条例与民法通则适用问题2, 3根据医疗事故处理条例的规定，医疗事故是指医疗机构及其 医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规 章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。本案不构 成医疗事故，医疗机构不承担赔偿责任。但依据我国立法的规定，法 律的效力高于行政法规。作为规定我国民法基本制度的民法通则， 其法律效力高于医疗事故处理条例。在审理案件中涉及民事法律 基本原则时，法院应适用效力高的民法通

14、则。民事责任的承担并 不是以构成医疗事故为前提。医学会鉴定不认定为医疗事故的医疗行 为，并不排除该医疗行为存在过错以及因医疗行为造成患者人身损害。7医学评析7. 1本案医院应当注意的问题8. 1. 1如果医生能积极与患者及家属沟通，让患者重视本身疾病, 即可避免患者主动离开医院，延误病情。9. 1.2医生在发现患者离开医院时能若主动联系家属，或在病程 记录中记载患者在治疗过程中一度自行脱离医患关系，在案件审理中 即可依法减轻医院的赔偿责任。7.2医院应重视对病历的记载应详细记录疾病的发展过程、处置经过、治疗效果等，这样方能 证明医院的医疗行为无过错，争取胜诉。遇有患者不遵医嘱、不配合 治疗的情形，医院更应详加记录，并请患者签字认可作为证据。参考文献1桑明瑞.病案在医疗服务中的应用J.中国病案， 2006, S1:22-23.2中华人民共和国国务院令第351号.医疗事故处理条例 S. 2002.3中华人民共和国主席令第37号.中华人民共和国民法通则 S. 1986.（收稿日期:2008-01-03）