骨盆骨折的外科处理.docx

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1、骨盆骨折的外科处理摘要目的：总结骨盆骨折的治疗经验和并发症处理。方法：对 98例骨盆骨折患者的临床资料进行回顾性分析。结果：术后24 h死 亡2例，均为多发创伤并失血性休克，96例进行624个月随访，出 现盆部并发症5例。按Majeed疗效评定标准优良率为94. 8%。结论： 应重视骨盆骨折的围手术期处理，积极手术治疗，防治并发症，取得 满意疗效。关键词骨盆骨折；围手术期处理；并发症中图分类号R473. 6 文献标识码B 文章编号1673-7210 (2008) 09 (b) -152-02Surgery management with pelvic fracturesWANG Liang,

2、YANG Yan-ting, GUO Qian-jin(The Orthopaedic Department of the Second Affiliated Hospital of Luohe Medical College, Luohe462300, China)Abstract Objective ： To summerize the experiences of treatment the pelvic fractures and its complication. Methods： 98 cases of pelvic fractures were analysed retrospe

3、ctively. Results： 2 casesdied in early 24 h because of multiple trauma and loss much blood in shock stage. 96 cases were followed up from 6 months to 7 years. 5 cases got complications in pelvic. According to Majeed evaluation the excellent and good rate was 94.8%. Conclusion ： Emergency perioperati

4、ve management operation positively and treatment of complications are essential for pelvic fractures.Key wordsPelvic fractures; Perioperative management; Complication近年来,骨盆骨折患者逐年增多，多发伤和复合伤患者比例增高。 这类患者病情凶险，若处理不及时性命难保，有部分患者尽管保住了 生命，但没有恢复骨盆及四肢骨关节解剖结构，严重影响日后生活质 量。我科自1999年1月2007年6月手术治疗骨盆骨折98例，获得 满意疗效，报道如

5、下：1临床资料1. 1 一般资料本组98例，男性66例，女性32例；年龄1273岁；受伤至入 院时间15 min22 d。38例合并低血压休克；合并脊柱及其他骨关节 一部位骨折44例；二部位及以上骨折31例；有27例并存头、胸、 腹或泌尿系统损伤。按Tile骨盆骨折分型：A型13例，B型44例, C型51例。1.2治疗方法根据患者具体情况分别采用骨盆前环外固定、骨盆后环内固定、 前后环同期内固定、前环外固定加后环同期内固定，骨盆外固定治疗 16例，4例为终极治疗，单纯前环内固定9例。骼骨骨折、骨盆前环 骨折，复位后采用重建钢板内固定术，骨盆后环采用闭合复位舐器关 节螺钉内固定41例，舐骼前方钢

6、板内固定23例，骨盆后方重建钢板 内固定3例。对严重舐骼关节复合体损伤，采用闭合复位后舐-骼固 定术或腰-舐-骼固定术11例。13例I期接受外科合并伤和骨盆骨折 手术治疗，其中膀胱、尿道损伤7例，肠破裂3例，其他原因3例。 四肢骨折遵循内、外固定相结合，缩短手术时间。对懿部、股部骨折， 采用坚强内固定，便于早期功能锻炼。根据病情及手术方式于术后 37 d开始活动锻炼。2结果本组98例，术后24 h死亡2例，均为多发创伤并失血性休克, 96例获624个月随访，术后X线片复查所有患者骨折均愈合。2例 并存腰舐神经损伤，1例因腰2椎体爆裂性骨折马尾神经受损所致, 术后损伤神经大部分恢复，不影响日常工

7、作和生活。出现与骨折相关 并发症5例，包括1例Tile C型骨折单纯行前环外固定，出现腰舐 部疼痛，1例并存髓臼骨折出现髓关节周围骨化性肌炎，1例腰舐部 横切口出现切口愈合延迟，2例合并尿道断裂,修复术后出现尿道狭 窄，经尿道扩张后恢复排尿功能。按Majeedl疗效评定标准优良率 为 94. 8%。3讨论3.1 骨盆骨折患者的急诊处理近年来，高能量损伤所致骨盆骨折患者逐渐增多，这类患者骨盆 损伤严重，常有其他脏器合并伤，休克发生率高，所以早期及时有效 的处理尤为重要。首先在了解受伤机制及伤情后，在第一时间恢复重 要脏器功能，维持生命体征平稳，恢复有效循环血量，缩短重要脏器 缺血时间。通过快速补

8、液、补血升高血压，在补液量超过2000 ml时-， 可暂时应用升压药物维持血压在90/60 mmHg左右，在该时段内大部 分患者通过抬高双下肢，包扎出血部位，骨折部位的临时制动，病情 可以得到暂时稳定，但部分患者单纯靠补液、补血不能长久维持血压 在正常水平。对怀疑盆内血管破裂出血引起血压不稳者，通过介入血 管造影明确出血部位应用血管栓塞术栓塞破裂血管，同时结合骨盆外 固定稳定骨折，减少出血，提高抢救成功率。随后对骨盆骨折，以及 头、胸、腹及其他合并伤作进一步检查，对患者损伤严重性程度有一 个总体评价，确定下一步复苏方案及是否采取有创治疗，如骨盆骨折 的外固定、有创监测、是否需要急诊手术等。同时

9、告知家属患者病情， 争取家属配合。骨盆骨折患者的成活与否，与有无头、胸、腹外科合并伤，严重 程度，是否得到恰当的处理密切相关。由于盆部骨折隐蔽，许多患者 早期是以合并伤形式急诊入院。此时千万不要因救治外科合并伤而忽 视骨盆骨折的诊断和处理，进行不必要的搬动。针对患者病情，多专 业会诊是必要的，对损伤最严重，直接危及生命的脏器做必要的检查 和功能评定，防止损伤器官功能进一步恶化，诱发多器官功能衰竭。3.2 骨盆骨折的处理 骨盆骨折患者度过急性期后，病情相对稳定，损伤器官功能处于一种代偿状态，应加强进一步支持治疗，纠正贫血状态，维持水及电 解质平衡，进行积极术前准备。术前准备包括：患者全身情况是否

10、能 耐受手术和麻醉，接受风险评估；另外手术区域局部条件也不能忽视; 其次，患者经济条件，手术器械的准备，也是保证手术成功的关键。近年来，随着骨盆骨折的解剖，病理生理，生物力学及手术操作 器械的不断进步，骨盆骨折的手术治疗进入了一个快速发展时期。骨 盆骨折的手术治疗对操作技术要求高，复杂骨折需要手术配套器械, 术中需要C型臂透视及影像增显设备，以便螺钉的准确置入，避免损 伤血管、神经。术前应进行骨盆骨折分类和骨折稳定性的判断，选择 合适的治疗方案。骨盆生物力学研究发现骨盆后环在骨盆稳定中起主 要作用，所以，对骨盆骨折应首先重建骨盆后环的力学稳定性。经皮 舐骼螺钉固定创伤小，手术时间短，便于护理，

11、可早期活动，术后并 发症少，恢复快，从生物力学角度看稳定性最好2, 3。仰卧位CT引 导下舐骼螺钉内固定治疗骨盆后环损伤，使操作相对容易、准确4, 可最大限度降低神经、血管损伤的危险性，同时手术操作更为方便。 近年来，舐骼椎弓根固定技术引入骨盆骨折治疗，对严重骨盆骨折黑 骼关节骨折脱位采用舐-骼或腰-舐-骼固定5，使骨盆骨折术后的稳 定性明显增加，缩短卧床时间，最大限度保留腰舐部活动度，同时行 舐管减压，提高治疗效果。对骨盆骨折内固定术式的选择，应综合骨折类型、患者全身情况, 医师技术和设备条件,进行考虑如骨盆前环骨折合并膀胱、尿道损伤, 行尿道会师术时可同期行前环固定术，但若存在阴部损伤或会

12、阴裂伤 时则应十分谨慎；对肥胖、腹部有损伤手术史、舐骨骨折史者，不宜 选用舐骼前方钢板固定术；当存在骼后崎骨折、舐管及舐孔区骨折时, 应用舐骼空心螺钉不能达到牢固固定；当患者有肋骨骨折或严重胸、 腹部损伤，不能俯卧等情况时，对骨盆损伤的治疗提出了挑战。所以 对骨盆骨折的治疗，应综合应用各种治疗手段。3.3 注意骨盆骨折的并发症及后期处理严重骨盆骨折患者由于受伤时创伤及手术打击，身体抵抗力严重 下降，加上合并伤因子存在，全身炎症反应及感染机率大大增加；术 后管理不亚于骨盆骨折的急诊处理，否则会前功尽弃。皮肤软组织的 完整不容忽视，舐骼部皮肤有挫伤，加上患者长期仰卧，若行后路手 术固定，很容易导致

13、切口皮肤坏死，而骼崎处皮肤坏死的骨外露，耻 骨骨折导致的膀胱、尿道损伤形成耻骨髓炎及膀胱尿道屡形成，临床 处理均十分棘手6。曾有一位骨盆骨折尿道断裂患者，第一次手术 行尿道会师术，后转至第二家医院接受骨盆骨折耻骨支骨折切复内固 定术，术后出现感染、骨髓炎、尿瘦形成，随后接受第三次手术双侧 耻骨支切除及尿道修复术，最终失败，第四次手术行膀胱切除腹部造 屡术。对这样1个病例，经治医师的心情不会比患者轻松。骨盆骨折合并会阴撕裂伤或阴道损伤，早期往往处理草率，女性 患者晚期可遗留阴道粘连、狭窄和性生活障碍等后遗症，后期处理相 当棘手7。对有会阴部直接穿透伤，骑跨伤的患者应常规做泌尿生 殖道检查，早期妥

14、善处理可有效减少并发症8。参考文献lMajeed SA. Garding the outcome of pelvic fractureJ.J Bone Joint Surg (Br), 1989, 71(2):304.2Mears DC,Velyvis J. Surgical reconstruction of late pelvic post-traumatic nonunion and mal alignment J. J Bone Joint Surg (Br), 2003, 85(1): 21-30.3Yinger K, ScAlise, J,Olson SA,et al. Biome

15、chanical comparison of posterior pelvic ring fixationJ. J Orthop Trauma, 2003, 17(7) : 481-487.4王亮,甄相周.应用腰-舐-骼固定术治疗严重骨盆骨折J.中 国骨与关节损伤杂志，2007, 22 (5) :423-425.王亮，于四堂,刘秀民，等.仰卧位CT引导下骼螺钉内固定 治疗骨盆后环损伤J.中国矫形外科杂志，2007,15(20):1573-1574.奚江明，张松生,殷明.不稳定型骨盆环骨折及手术内固定治 疗30例临床分析中国现代医生,2008, 46(9) :25-26.7龙贵珍,裴红，姚琼珍.不稳定骨盆骨折患者的围手术期护理 J.中国医药导报,2008,5(1) : 128-129.8吴强,胡红波,郭湘云,等.骨盆骨折合并阴道损伤J.骨与关节损伤杂志，1997, 12(5) : 269-271.(收稿日期：2008-03-11)