内科护理学—心脏瓣膜病病人的护理.docx

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1、第七节 心脏瓣膜病病人的护理本节考点护理措施、临床类型、临床表现及并发症心脏瓣膜病（valvular heart disease）是由于炎症、退行性改变、黏液样变性、先天 性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索、 乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。心室扩大和主、肺小动 脉根部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。二尖瓣最常受累；其 次为主动脉瓣。风湿性心脏瓣膜病（简称风心病），是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，与A族乙型溶 血性链球菌反复感染有关。主要累及40岁以下人群，女性多于男性。近年来由于人民 生活水平的日益提高，居

2、住与工作条件的不断改善以及青霉素等药物在预防和治疗链球 菌感染的广泛应用，我国风心病的人群患病率已有所下降，但仍是我国最常见的心脏病 之一；瓣膜黏液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国呈日益增多趋势。一、常见临床类型临床表现（-）二尖瓣狭窄1 .病理生理（1）左房衰竭期：在心室舒张时，由于二尖瓣狭窄，使左心房不能正常排空，引起左 心房压力增高，左心房通过扩张和肥厚来代偿，一旦失代偿便发生左房衰竭。（2）右心衰竭期：随着左房压力增高，肺静脉及肺毛细血管压力亦升高，引起肺淤血， 严重时可致肺水肿、肺动脉高压及右心室压力增高、右心室肥大至右心衰竭。同时因通 过二尖瓣口的血流减少，心排出量降低导致冠状动脉及

3、外周动脉灌注减少。2 .临床表现 劳力性呼吸困难为最常出现的早期症状，伴有咳嗽、咯血，随着瓣膜口狭 窄加重，出现阵发性夜间呼吸困难，严重时可致急性肺水肿，此时咳大量粉红色泡沫痰。因心律失常（尤其是房颤）可致心悸。因心功能减退，心排出量减少可致乏力、疲劳。 右心衰竭时，可因胃肠道淤血和体循环淤血，出现食欲减退、腹胀、肝区疼痛、下肢浮肿。3 .体检 在心尖区可触及舒张期震颤；心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，是最重要的体 征；心尖区第一心音亢进及二尖瓣开放拍击音；肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂；此外， 尚可出现面颊紫红、唇轻度发绡，称“二尖瓣面容”。（二）二尖瓣关闭不全1 .病理生理 当心室收缩时，由于

4、二尖瓣不能完全关闭，大部分血液进人主动脉时，部 分血液返流到左心房，使左心房的充盈度和压力增加，而左心室的排血量降低。心室舒 张时，由于左心房流入左心室的血量较正常增多。导致左心房和左心室肥大，最后引起 左心衰竭，左心衰竭使左心室舒张末期压力增高，左心房压力进一步增高，以致肺淤血 和肺动脉压力增高，引起右心室肥大和衰竭，最后发展为全心衰竭。2 .临床表现轻者可无症状，较重者出现疲倦、心悸、劳力性呼吸困难等左心功能不全 的表现，后期可出现右心功能不全的表现。3 .体检心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音是最重要的体征；心尖搏动增强并向左下移位; 第一心音减弱；肺动脉瓣区第二心音亢进。（三）主动脉瓣关闭不

5、全1 .病理生理 主动脉瓣关闭不全时，左心室在舒张期不仅接受左心房流入的血液，还要 接受由主动脉反流回来的血液，使左心室负荷增加，肥厚扩张，产生左心衰竭，继后可 引起右心衰竭。若反流量大，主动脉舒张压显著降低，可引起冠状动脉灌注不足而产生 心绞痛。2 .临床表现早期因心排出量增加，病人常主诉心悸，头部强烈的震动感，亦可出现心 绞痛，病情发展到最后可发生全心衰竭。3 .体检 第二主动脉瓣区可听到舒张早期叹气样杂音，颈动脉搏明显，脉压增大而产生 周围血管征，如毛细血管搏动征、水冲脉、大动脉枪击音等。（四）主动脉瓣狭窄1 .病理生理 由于主动脉瓣狭窄，排血受阻，使左心室后负荷加重，久之使右心室肥大，

6、 导致左心功能不全。2 .临床表现 因左心室排血量显著降低，使冠状动脉及脑的血流量减少，可出现心绞痛、 眩晕、昏厥甚至猝死。当左心功能不全时，出现疲乏、劳力性呼吸困难。3 .体检主动脉瓣区可听到响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音是主动脉瓣狭窄最重要的体 征，可向颈部传导。主动脉瓣区触及收缩期震颤。（五）联合瓣膜病同时具有两个或两个以上瓣膜受损时，称为联合瓣膜病。风湿性心瓣膜病以二尖瓣狭窄 伴主动脉瓣关闭不全较常见。二、并发症（-）充血性心力衰竭风湿性心瓣膜病最常见的并发症，是本病就诊和致死的主要原因。常因风湿活动、妊娠、 感染、心律失常、洋地黄使用不当和劳累而诱发。（-）心律失常以心房颤动最多见，并

7、发心房颤动后常诱发或加重心力衰竭。（三）亚急性感染性心内膜炎可见于主动脉瓣关闭不全病人，常见致病菌为草绿色链球菌。临床上常有发热、寒战、 皮肤黏膜瘀点、进行性贫血，病程长的病人可出现脾大、杵状指等全身感染的表现。心 内膜赘生物脱落引起周围动脉栓塞，其中以脑动脉栓塞最多见。（四）栓塞多见于二尖瓣狭窄伴有房颤的病人，血栓脱落引起周围动脉栓塞，以脑动脉栓塞最为常 见。此外，长期卧床的心力衰竭病人有下肢静脉血栓形成时，如血栓脱落可导致肺栓塞。三、治疗原则1 .一般治疗 预防风湿热复发，定期随访。2 .手术治疗人工瓣膜置换术为严重主动脉关闭不全的主要治疗方法，应在不可逆的左 心室功能不全发生之前进行。四

8、、护理措施（一）减轻心脏负担1 .活动与休息按心功能分级安排适当的活动，防止静脉血栓的形成、增加侧支循环、 保持肌肉功能、防止便秘。合并主动脉病变者应限制活动，风湿活动时卧床休息，活动 时出现不适，应立即停止活动并给予吸氧34L/min。2 .合并主动脉瓣病变应限制活动，风湿活动时卧床休息。（二）风湿的预防与护理风湿活动时应注意休息，病变关节应制动、保暖，并用软垫 固定、避免受压和碰撞，可用局部热敷或按摩，增加血液循环，减轻疼痛，必要时遵医 嘱使用止痛剂如寒痛乐外敷、口服非留体抗炎药如阿司匹林等。（三）心衰的预防与护理 预防呼吸道感染及风湿活动、注意休息、保持大便通畅、严格控制人量及静脉输液滴

9、速， 如发生心力衰竭置病人半卧位，给予吸氧，给予低热量、易消化饮食，少量多餐，适量 补充营养，提高机体抵抗力。（四）防止栓塞发生L指导病人避免长时间盘腿或蹲坐、勤换体位、肢体保持功能位，腿部常活动保持肌肉张力，以防发生下肢静脉血栓。3 .合并房颤者服阿司匹林，防止附壁血栓形成。4 .避免剧烈运动或体位突然改变，以免附壁血栓脱落，动脉栓塞。5 .观察栓塞发生的征兆 脑栓塞可引起言语不清、肢体活动受限、偏瘫；四肢动脉栓塞 可引起肢体剧烈疼痛、皮肤颜色及温度改变；肾动脉栓塞可引起剧烈腰痛；肺动脉栓塞 可引起突然剧烈胸痛和呼吸困难、发绢、咯血、休克等。（五）亚急性感染性心内膜炎的护理 严格执行无菌操作

10、规程完成各项无菌操作，预防 风湿复发；出现亚急性细菌性心内膜炎时应注意休息，作血培养以查明病原菌；注意观 察体温、血红蛋白、新出血点、栓塞等情况。合理饮食，补充营养和铁，提高抗病能力。五、健康教育注意休息及活动的安排，合理饮食，坚持治疗，防风湿复发，加强自我保健，防寒保暖， 加强锻炼，监测体温。反复扁桃体炎者，手术切除。练习题：1.患者女性17岁，诊断为风湿热1年，医生考虑患者病变已侵犯到心脏，风湿性心脏 瓣膜病最常见的并发症是A.充血性心力衰竭B.心源性休克C.室性心律失常D.下肢静脉血栓E.贫血2.慢性风湿性心脏瓣膜病最常受累的瓣膜是A.二尖瓣B.肺动脉瓣C.三尖瓣D.静脉瓣E.主动脉瓣3.在我国，目前引起心房颤动最常见的病因是A.剧烈运动后B.情绪激动C.急性酒精中毒D.风湿性心脏病二尖瓣狭窄E.缩窄性心包炎