受理鲁卫医申字第号受理日期年月日医疗机构登记备案项目申请书.docx

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1、受理编号：鲁卫医申字（）第号受理日期：年 月 日医疗机构登记备案项目申请书申请单位： （章）法定代表人：（章）（主要负责人）省级卫 生计生 行政部门审 核意见审核人意见：签字：年 月 日分管处室领导意见：签字：年 月 日分管委领导核批：签字：年 月 日13-34医疗美容服务项目申报表请在口中划医疗机构名称统一社会信用代码地址实际开展美容项目地址法定代表人法定代表人身份号码申请部门名称部门负责人联系人联系电话机构总人数美容主诊医师人数与名单一致医疗美容护理人员人数医疗美容其他卫 生技术人员人数已登记医疗美容诊疗科目申请登记诊疗科目申请美容外科项目级别：口一级口二级口三级 口四级医疗美容项目主诊医

2、师相关专业及工作年限职称美容外科1. 一级项目(1)头面部：口重唇修复术招风耳矫正术 口眉修整术口眉提升术 口重睑成形术口下睑袋矫正术 口内眦成形术隆鼻术 口鼻尖成形术医疗美容项目主诊医师相关专业及工作年限职称口隆鼻术后硅胶取出术口鼻小柱及鼻孔成形术口唇峰、薄唇增厚术口唇珠美容术口厚唇矫正术口酒窝成形术口唇系带成形术口颈部填充术口隆须术口颊脂肪垫去除术(2)乳房、躯干：口乳头内陷矫正术口乳头乳晕缩小术口脂肪抽吸术(吸脂量 1000ml)(3)会阴部：口处女膜修补术阴蒂肥大缩小术口小阴唇成形术(4)其他：体表小肿瘤切除术口瘢痕切除缝合术口穿耳孔术口皮肤磨削术(面积不超过面部1/4)口酒渣鼻切割术

3、口皮肤肿物切除术腋臭手术口毛发移植术口自体脂肪注射移植术皮肤扩张器技术口A型肉毒毒素美容注射2.二级项目(1)头面部：口隐耳矫正术口杯状耳矫正术口耳畸形矫正术口菜花耳矫正术口驼峰鼻矫正术口鹰钩鼻矫正术医疗美容项目主诊医师相关专业及工作年限职称口鼻畸形矫正术 口鼻翼缺损修复术口题部除皱术口额部除皱术口内窥镜下除皱术 口中面部除皱术(2)乳房及躯干：口隆乳术口乳房下垂矫正术乳房液态填充物取出术口脂肪抽吸术(lOOOmlW吸脂量V 2000ml)(3)会阴部：口阴茎延长术阴茎增大(增粗)术阴道紧缩术3.三级项目(1)头面部：全颜面皮肤磨削术口全颜面及颌颈部除皱术不良文饰修复术(2)乳房、躯干：口脂肪

4、抽吸术(2000mlW吸脂量 5000ml)4.四级项目(1)头面部：口颤骨降低术口下颌角肥大矫正术上下颌骨其它成形术(2)乳房、躯干：巨乳缩小术(乳房肥大+重度下垂)口腹壁成形术美容牙科项目(暂不分级)1.牙齿美容修复技术口牙齿形态修整口牙齿漂白口复合树脂粘结修复口瓷贴面修复医疗美容项目主诊医师相关专业及工作年限职称口嵌体修复口桩核冠修复口金属烤瓷冠桥修复全瓷冠修复临时冠修复可摘局部义齿美容修复口全口义齿美容修复即刻义齿美容修复口种植义齿美容修复口粘结固定桥美容修复柔性义龈美容修复口隐形义齿美容修复口套筒冠义齿美容修复覆盖义齿美容修复2 .牙周美容技术操作口洁治术口牙龈切除术口牙龈成形术口牙

5、冠延长术口根尖复位瓣术口侧向转位瓣术口双乳头瓣移位术口冠向复位瓣术口自体游离龈瓣移植术口牙周引导组织再生术口牙槽骨修整术3 .牙牙合畸形美容矫治口错牙合畸形的诊断、分类和矫治设 计口常见错牙合畸形的矫治口正颌外科病例的正畸矫治活动性矫治器矫治口功能性矫治器矫治口固定矫治器矫治 美容皮肤科项目（暂不分级）1.无创治疗项目口内服、外用药物美容治疗口光疗（红光、蓝光、紫外线等）医疗美容项目主诊医师相关专业及工作年限职称治疗座疮、色素性疾患及调节肤质口红外线治疗口倒膜及面部护理治疗座疮、色斑及 调节肤质口冷喷治疗敏感性皮肤口药物导入调节肤质口药浴（含熏蒸）治疗敏感性皮肤及 调节肤质口其他针对皮损或缺陷

6、的无创治疗2 .有创治疗项目.（1）微创治疗项目口物理治疗：冷冻，电外科治疗（高 频电治疗，电解，电灼治疗等），微 波治疗，粉刺挤压，微针（Microneedle）治疗,其他针对皮 肤病损或缺陷的物理治疗口抽吸、注射及填充：局封（相关药 物），硬化剂注射，肉毒素注射，填 充物注射，吸脂与脂肪移植，其他针 对皮损或缺陷的注射治疗口化学剥脱口激光和其它光（电磁波）治疗：口激光治疗：包括除皱、消除皮肤 松弛、脱毛、削磨，去瘢痕，去文身 和文眉，去除色素性皮损，治疗血管 性疾病所致皮肤异常，治疗皮肤增生 物口强脉冲光（IPL）治疗：包括除 皱、消除皮肤松弛、脱毛、针对色素 性皮损和血管性疾病所致皮肤异

7、常 的IPL治疗，皮肤瘢痕IPL治疗口其他光（电磁波）治疗：射频治 疗，超声治疗，光动力疗法口其他针对皮损或缺陷的光疗或 激光治疗（2）手术项目口皮肤肿物切除（美容目的）医疗美容项目主诊医师相关专业及工作年限职称口拔甲术口刮除术口腋臭手术口足病修治术口酒渣鼻切割术口自体表皮移植术口毛发移植术口酒窝成形术口多汗症治疗口皮肤磨削口白瘢风治疗术（吸疱移植，相关细 胞移植）美容中医科项目（暂不分级）1.中药内服美容口中草药内服美容法治疗口中成药内服美容法治疗口中药膳食美容法治疗2.中药外治美容技术。口中药溶液外用美容技术湿敷、浸 浴、足浴美容治疗 中药粉剂外用美容技术膜剂美容 治疗口中药其他剂型美容治

8、疗 中药浸膏外用美容治疗 中药紫外负离子喷雾美容治疗口中药超声波透入美容治疗 中药直流电离子导入美容治疗口中药与其他现代仪器配合美容治（医疗机构代码）申请日期年 月日山东省卫生健康委员会制疗3.针灸美容技术口针刺技术：毫针术、三棱针术、皮 肤针（梅花针）术、皮内针术、火针 术、电针术、水针（穴位注射）术、 杵针术口灸术：艾炷灸、艾条灸、温针灸、 温灸器灸。口穴位磁疗术口耳针术口拔罐术医疗美容项目主诊医师相关专业及工作年限职称4.中医推拿美容技术口头面部美容经穴按摩技术口躯体和四肢其它部位美容推拿技 术口足部美容按摩术5.其他中医美容技术口穴位埋线疗法术口刮瘀疗法术口结扎法术保证书我单位承诺申报

9、表中所申报的内容和所附资料、文件、证件均真实、合法，符合国家 有关规范、标准和规定，具备开展申请项目要求。如有不实之处，我单位愿负相应法律责 任，并承担由此造成的一切后果。申请单位(签章)法定代表人(签字)年 月 日注：美容外科项目的分级管理说明。1 .可开展一级项目的机构。(1)设有医疗美容科或整形外科的一级综合医院和门诊部。(2)设有医疗美容科的诊所。2 .可开展一级、二级项目的机构。(1)设有医疗美容科或整形外科的二级综合医院。(2)设有麻醉科及医疗美容科或整形外科的门诊部。3 .可开展一级、二级、三级项目的机构。美容医院。4 .可开展一级、二级、三级、四级项目的机构。(1)三级整形外科

10、医院。(2)设有医疗美容科或整形外科的三级综合医院。13-3-2医师、护士人员情况一览表姓名职务/职称医师/护士执业证书编号医师执业范围相关资质证书名称及编号外科皮肤科计划生育技术服务项目申报表请在口中划“申报单位:申请科室:联系人:联系电话:计划生育技术服务项目主要器械和设备口计划生育技术指导、咨询和随访 避孕药具服务口避孕和节育的医学检查 放置宫内节育器 取出宫内节育器 人工流产术口负压吸引术口钳刮术口米非司酮药物流产术其他口输精管绝育术：口输精管节育术口输精管粘堵术口其它口输卵管绝育术：口输卵管粘堵术口腹腔镜输卵管结扎术口其它口引产术：利凡诺羊膜腔内引产术口水囊引产术口其它口轴精管复通术

11、口输卵管复通术口皮下埋植避孕术左焕诺孕酮皮下埋植口其它不育症诊治口计划生育手术并发症和约具不良反应诊治口其它生殖保触服务项目13-5山东省医疗技术临床应用备案表基本 信息机构名称类别/等级联系人联系电话备 案 技 术 目 录技术类别序号技术名称是否通过国家或省级卫 生计生行政部门组织的 技术审核限制临床应 用医疗技术备 案 技 术 目 录第二类医疗 技术医疗机构主要负责人：（签字） 医疗机构名称：（公章）时间： 年 月 日开展健康体检服务申请表医疗机构名称地址申请部门名称联系人邮政编码联系电话设置地点总面积(m2)人 员 情 况 及 诊 疗 科 目负责人姓 名专业技术职称诊疗科目医师数护士数其

12、他技术人员数仪器设备情况检查室体检主要仪器设备检查室体检主要仪器设备保证书本申请表中所申报的内容和所附资料、文件、证件均真实、合法，符 合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任， 并承担由此造成的一切后果。申请单位（签章）法定代表人（签字）年月日上级 主管 部门 意见盖章（签字）年 月日受理 人员 意见受理人意见：签字：年 月日审查人员意见审查人意见：签字：年 月日填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请备案内容时专用。医疗机构根据申请备案事项 选择填写13-1至13-7表格。2、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签章外，其他项目一律 使用A4规格纸张打

13、印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无 效；法定代表人签字需用黑色或蓝黑色墨水，不可盖章。3、使用中国法定计量单位和符号。4、规范填写，文字简练，不得涂改。5、申请单位应当在所提交所有材料逐页加盖单位公章。6、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。7、登记号（医疗机构代码）：填写医疗机构执业许可证22位登记号。8、申请日期：指向卫生计生行政部门提交申请书的日期（现场手签）。9、经办人证明由医疗机构填写并加盖公章。10、仅打印提交此次备案项目申请表，不申请项目请勿打印。审查、主管部门领导审核人意见：签字：年 月日分管处室领导意见：签字：年 月日分管委领导核批：签字：

14、年 月日13-7血液透析室登记及变更申请表医疗机构名称地址法定代表人法定代表人身份证号码统一社会信用代码机构总人数相关医师人员 数相关护士人员数申请部门名称联系人邮政编码联系电话设置地点总面积（m2）对应打钩申请事项血液透析机台数1设置血液透析室2增加血液透析机台数至：保证书本申请表中所申报的内容和所附资料、文件、证件均真实、合法，符 合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任， 并承担由此造成的一切后果。申请单位（签章）法定代表人（签字）年月日提交材 料目录上级主管部门意见审查、主管部门领导意见核批盖章（签字）年 月 日审核人意见：签字：年 月 日分管处室领导意见:签字

15、：年 月 日分管委领导核批:签字：年 月 日经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：经办人手机号码:（委托）办理事项:经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字:13-1-1外出健康体检备糖医疗机构名称医疗机构地址联系人联系电话邀请单位名称体检地点体检时间受检人数派出医务人员数（附名单）体检的项目体检组织单位法 人代表责任承诺 内容1 .本备案表中所申报的内容和所附资料、文件、证件均真实、 合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单 位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。2 .严格按照上述备案内容及参加人员名单（13-1-2）开展外出 健康体检活动。

16、法定代表人（签字）：医疗机构盖章：年 月日13-1-2参加外出健康体检的医务人员名单专业姓名技术职称本人签名13-2静脉用药调配中心设置申请表医疗机构名称地址法定代表人法定代表人 身份证号码申请部门名称统一社会信 用代码联系人联系电话设置地点总面积（m2）调配设置部门门诊调配 有口 无口住院调配 有口 无口急诊调配有口无口其他调配有口无口拟承担住院病人床位数（张）拟调配输液总量（瓶、袋/年）人 员 情 况负责人姓名专业技术职称药学专业技 术人员总数本科以上（人）5年以上调配（人）副高以上药师（人）主管药师（人）药师（人）护理专业技术人员总数本科以上（人）5年以上临床（人）副高以上护师（人）主管

17、护师（人）护士（人）仪 器、 设 备生物安全柜数量（台）型号生产企业水平层流净化台数量（台）型号生产企业-与境身采风口周围30米内易造成的污染源无口有口温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施 无口 有口温度C相对湿度抗生素、危害药品调配间与二次更衣室压力差（帕）营养药品调配间与二次更衣室压力差（帕）一次更衣室、洗衣洁具间是否达到十万级标准 是口 否口各功能室二次更衣室是否达到万级标准是口否口净化级别层流操作台是否达到百级标准是口 否口药品 设置区域 冷藏区域 无口有口阴凉区域 无口有口 常温区域 无口有口储存 二级库面积（n?）相对湿度%本申请表中所申报的内容和所附资料、文件、证件均真实、合法，符合 国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并 承担由此造成的一切后果。申请单位（签章）法定代表人（签字）上级主管部门意见现场审核评估部门意见年 月盖章（签字）年 月 日盖章（签字）年 月 日