鞍山市第十一届优秀自制教玩具评选学生作品申报表.docx

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2、作品中学作品鞍山市第d届优秀自制教(玩)具评选活动组委会制A、申报者情况姓名性别民族出生年月第现学历小学生初中生高中生口师范院校生年级学校全名电话申报者作者学校地址邮编免冠照片家庭住址电话E-ma i 1姓名性别民族出生年月第现学历小学生初中生口高中生口师范院校生年级学校全名电话申报者作者学校地址邮编免冠照片家庭住址电话E-mai 1姓名性别民族出生年月第三现学历小学生初中生高中生口师范院校生年级申报者 免冠照片学校全名电话作者学校地址邮编家庭住址电话E-mai1指 导 教 师姓名性 别民 族年龄专业所在单位职务或 职称联系电话E-mai 1资上述申报者均为在校学生。格 确指导教师（班主任）签

3、名：学校盖章认学校校长（负责人）签名：年月日B、与申报相关的问题自制教（玩） 具名称完成日期使用的主要 材料及估价外协项目 及估价专利情况申请号批准号申请人姓名批准日期（附专利批准 证书复印件）申请日期论文发表情况登载论文的报刊名刊登日期登载论文的题目自制教 具 介（可另附页）使用效果 教学情况和各自分工 中申报者 合作作品提供的材料 申报作品所附件：口作品研究论文论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等）数据光盘或软盘总计：件。说明：申报材料均可为复印件。确认事宜 申报者我（们）确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料（包括专利 资料），并同意主办单位在编写相关出版物时采用。申报者（或监护人）签名：单位的意见 申报者所在学校盖章学校校长（负责人）签名：年 月日县(市)区 教育局见分管局长签名：教育局盖章年 月 日备注