麻醉科安全防范制度PDCA管理制度麻醉期间监测管理制度麻醉科主任职责医师岗位职责.docx

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1、麻醉科麻醉与围术期医学科工作制度职责目录麻醉科安全防范制度麻醉科PDCA管理制度麻醉期间监测管理制度麻醉科主任职责麻醉科主任医师岗位职责类别麻醉科工作制度编号MZ-1-22名称麻醉科安全防范制度生效日期今年-01-01制定单位麻醉与围术期医学科修订日期今年-11-12定期更新每二年总页码1版本第6版一 制定目的 不断加强麻醉科专业技术人员的工作责任感和安全意识，满足患者手术的需求，确保麻醉手术安全。二 适用范围 麻醉科全体医务人员。三 主要内容 1 每月一次开展医疗安全教育，不断加强麻醉科专业技术人员的工作责任感和安全意识。 2 严格遵守各项制度和操作规程，每月一次检查实施情况，并进行奖罚。

2、3 充分做好麻醉前的准备工作，不论施行何种麻醉都必须做到思想、组织、药品、器械四落实。熟悉急救用品的位置，熟练掌握气管内插管等应急技能和心肺脑复苏技术。4 凡遇危重疑难病人，麻醉科医师、门诊部负责人均要亲临第一线，负责医师要密切观察病情并随时记录，发现问题及时处理。 5 严格查对制度，熟悉使用药物的药理作用、配伍禁忌，用药需两人核对药名、浓度、剂 量。熟练掌握麻醉机、呼吸机及各种监护设备的使用和具备正确判断伪差及排除故障的能力。 6 使用易燃易爆麻醉药品时，严防起火爆炸。室内各种气体钢瓶要有醒目标记，用后空瓶应移出手术间并挂牌表明。接触病人的电器设备应严防漏电。 7 疼痛治疗和术手镇痛是新开展

3、的技术，应加强管理。要有相应的质量和安全保证制度， 不断总结经验，确保病人的安全和治疗效果。 8 凡发生重大麻醉事故，按医疗事故处理条例第十四条执行，并在 24 小时内报告所属市麻醉质控中心，一周内书面报告省麻醉质控中心。四 参考文献医疗事故处理条例国务院令第351号，2002年9月1日实施。类别麻醉科工作制度编号MZ-1-23名称麻醉科PDCA管理制度生效日期今年-01-01制定单位麻醉与围术期医学科 修订日期今年-11-12定期更新每二年总页码1版本第6版一 制定目的 科学、规范地进行麻醉安全质量管理工作，并实施持续质量改进。二 适用范围 麻醉科全体医务人员。三 主要内容 1 应建立科主任

4、领导下的质量与安全工作小组，开展对科室的全面质量管理工作。2 掌握PDCA管理方法，科室管理应遵循PDCA的科学程序，实施持续质量改进。3 PDCA是指3.1 P(Plan)计划；3.2 D(Do)执行；3.3 C(Check)检查；3.4 A(Action)处理。4 PDCA的实施步骤为：4.1 分析现状，找出问题；4.2 设定改进目标；4.3 提出各种方案并确定最佳方案；4.4 制定对策；4.5 实施对策；4.6 效果检查；4.7 对有效的措施，要制订成标准作业程序，以便以后的执行和推广；4.8 对效果不显著的或者实施过程中出现的问题，进行总结，为开展新一轮的PDCA循环提供依据。5 经常

5、性对科室管理相关制度、日常工作程序等进行PDCA管理。随时发现问题，随时进行PDCA循环管理。6 每次的PDCA管理过程，都应记录在案，并整理为PDCA表格（持续质量改进记录表）归档，科室应有专人负责资料的整理收集工作。类别麻醉科工作制度编号MZ-1-24名称麻醉期间监测管理制度生效日期2012-01-01制定单位麻醉与围术期医学科修订日期今年-11-12定期更新每二年总页码1版本第6版一 制定目的 临床麻醉学是最具有风险的医学领域之一。研究显示麻醉期间未及时全面地监测患者是围术期麻醉并发症的主要原因（10%）之一。为了确保手术麻醉病人安全和麻醉医疗质量，制定本制度。二 适用范围 全身麻醉、区

6、域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以及术后恢复等所有麻醉相关的监测活动。三 主要内容 1 麻醉科监测设备配置标准：1.1 多功能监护仪：多功能监护仪（含有ECG、无创Bp、P、R、SpO2、T等功能）：其数量与手术台及恢复室床位数之比为1：1；1.2 有创血流动力学监测仪：其数量与手术台之比为1：1；1.3 带有PETCO2功能的多功能监测仪其数量与手术台之比为1：1；1.4 其它监护设备：麻醉科还应配备有肌松监测仪；麻醉深度监测仪；麻醉气体监测仪；血气分析仪、血糖和电解质仪检测仪等。2 监测项目与记录频率标准：2.1 麻醉期间，无论任何麻醉方法，包括全身麻醉、硬膜外麻醉、腰麻、神经阻滞麻醉、

7、中度及深度镇静，均需持续心电图显示；无创血压或有创动脉压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度，均需连续监测并至少每间隔5min记录一次；麻醉后恢复期间至少每间隔10min记录一次。2.2 全身麻醉与深度镇静期间另需持续监测呼末二氧化碳并至少每间隔30min记录一次。2.3 根据手术患者病情，麻醉期间可选择监测：中心静脉压、体温、麻醉深度、血液生化、血气分析、肌松、凝血功能。中心静脉压、有创动脉压、体温、麻醉深度均至少每间隔30min记录一次。3 麻醉监测人员标准：3.1 在麻醉管理过程中，包括全身麻醉、局部麻醉、超浅麻醉、中度及深度镇静及静脉局部麻醉期间，要求具有执业资格的麻醉科人员或经医务科授权的具

8、有镇静资格的医师在岗负责监测。3.2 麻醉科医师交接班过程应有足够的时间，接班医师须充分了解进行中的麻醉和患者的病情，必要时应将相关情况记录在案。3.3 特殊情况（例如另外的患者需要紧急抢救）麻醉科医师可以暂时委托具有相应资质的医师监护患者；必要时麻醉科医师可以要求手术医师暂停手术操作。3.4 在一些存在明显对麻醉科医师有害因素的条件下（如放射线），麻醉科医师可以间断地在安全的可视距离内监测患者。3.5 麻醉科医师在麻醉前必须确保麻醉设施和基本监测设备处于正常工作状态（包括报警功能），必须了解影响监测设备正常工作的常见原因，合理解释监测参数，综合分析监测结果，并确保一旦需要，可以得到更进一步的

9、监测设备。3.6 麻醉科医师对监测资料产生怀疑而又无法解释时，应更换另一台监测设备进行监测。3.7 监护设备需要专人负责日常保养与维护，发现问题及时与设备科联系。使用前麻醉医师需进一步检查其性能，发现设备存在性能问题和故障时应及时汇报科主任予以调换。麻醉科岗位职责类别麻醉科岗位职责编号MZ-2-01名称麻醉科主任职责生效日期2012-01-01制定单位麻醉与围术期医学科修订日期今年-11-12定期更新每二年总页码1版本第6版1 在院长/分管院长的领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作；科主任是本科诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责。2 定期讨论本科在贯彻医院（医

10、疗方面）的质量方针和落实质量目标，执行质量指标过程种存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3 制订本科工作计划和发展规划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。4 根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重病员进行抢救工作。5 领导麻醉科医师做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。6 组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。7 领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程。严防差错事故。8 组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。开展科学研究工作。搞好资料积累，完成科研任务。9 确定本科人员

11、轮换、值班、会诊、出诊等事宜。10审签本科药品、器材的请领和报销，检查使用与保管情况。类别麻醉科岗位职责编号MZ-2-02名称麻醉科主任医师岗位职责生效日期今年-01-01制定单位麻醉与围术期医学科修订日期今年-11-12定期更新每二年总页码1版本第6版1 在科主任领导下,指导全科的医疗、教学、科研、技术培训和理论提高工作。2 参加和指导急、危、重、疑难病例的麻醉处理和抢救工作。担负特殊病例和疑难病例的会诊工作。3 指导本科主治医师、医师和麻醉医师(士)做好麻醉工作。组织疑难病例术前讨论,对手术准备和麻醉选择提出意见,必要时亲自参加麻醉操作。4 指导本科人员的业务学习和基本功训练。学习运用国外医学先进经验，吸取最新科研成就，根据本科情况应用于临床。5 担任医学生、进修、实习人员的教学培训工作。