失眠病证的定义诊断鉴别诊断辨证论治.doc

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1、失眠病证的定义诊断鉴别诊断辨证论治失眠是由于情志、饮食内伤，病后及年迈，禀赋不足，心虚胆怯等病因，引起心神失养或心神不安，从而导致经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。失眠是临床常见病证之一，虽不属于危重疾病，但常妨碍人们正常生活、工作、学习和健康，并能加重或诱发心悸、胸痹、眩晕、头痛、中风病等病证。顽固性的失眠，给病人带来长期的痛苦，甚至形成对安眠药物的依赖，而长期服用安眠药物又可引起医源性疾病。中医药通过调整人体脏腑气血阴阳的功能，常能明显改善睡眠状况，且不引起

2、药物依赖及医源性疾患，因而颇受欢迎。失眠在内经中称为“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”，并认为失眠原因主要有两种，一是其他病证影响，如咳嗽、呕吐、腹满等，使人不得安卧；二是气血阴阳失和，使人不能人寐，如素问病能论曰：“人有卧而有所不安者，何也?脏有所伤及，精有所寄，则安，故人不能悬其病也。”素问逆调论还记载有“胃不和则卧不安”是指“阳明逆不得从其道”“逆气不得卧，而息有音者”，后世医家延伸为凡脾胃不和，痰湿、食滞内扰，以致寐寝不安者均属于此。难经最早提出“不寐”这一病名，难经四十六难认为老人不寐的病机为“血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也”。汉代张仲景在伤寒论及金匮要略中记

3、载了用黄连阿胶汤及酸枣仁汤治疗失眠，至今临床仍有应用价值。古今医统大全不得卧较详细地分析了失眠的病因病机，并对临床表现及其治疗原则作了较为详细的论述。张景岳景岳全书不寐较全面地归纳和总结了不寐的病因病机及其辨证施治方法，“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，广由营气之不足耳”，还认为“饮浓茶则不寐，心有事亦不寐者，以心气之被伐也。”景岳全书不寐论治中指出：“无邪而不寐者，宜以养营气为主治即有微痰微火皆不必顾，只宜培养气血，血气复则诸症自退，若兼顾而杂治之，则十曝一寒，病必难愈，渐至元神俱竭而不可救者有矣”；“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”。医宗必读，不得卧

4、将失眠原因概括为“一曰气盛，一曰阴虚，一曰痰滞，一日水停，一日胃不和”五个方面。医效秘传不得眠将病后失眠病机分析为“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠。心主血，大下后则阴气弱，故不眠，热病邪热盛，神不精，故不眠。新瘥后，阴气未复，故不眠。若汗出鼻干而不得眠者，又为邪人表也。”失眠是以不能获得正常睡眠，以睡眠时间、深度及消除疲劳作用不足为主的一种病证。由于其他疾病而影响睡眠者，不属本篇讨论范围；西医学中神经官能症、更年期综合征等以失眠为主要临床表现时可参考本节内容辨证论治。【病因病机】1情志所伤或由情志不遂，肝气郁结，肝郁化火，邪火

5、扰动心神，心神不安而不寐。或由五志过极，心火内炽，心神扰动而不寐。或由思虑太过，损伤心脾，心血暗耗，神不守舍，脾虚生化乏源，营血亏虚，不能奉养心神，即类证治裁不寐曰：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”2饮食不节脾胃受损，宿食停滞，壅遏于中，胃气失和，阳气浮越于外而卧寐不安，如张氏医通不得卧云：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”或由过食肥甘厚味，酿生痰热，扰动心神而不眠。或由饮食不节，脾胃受伤，脾失健运，气血生化不足，心血不足，心失所养而失眠。3病后、年迈久病血虚，产后失血，年迈血少等，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐。正如景岳全书，不寐所说：“无邪而不寐者，必营

6、气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”4禀赋不足，心虚胆怯素体阴盛，兼因房劳过度，肾阴耗伤，不能上奉于心，水火不济，心火独亢；或肝肾阴虚，肝阳偏亢，火盛神动，心肾失交而神志不宁。如景岳全书，不寐所说：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”亦有因心虚胆怯，暴受惊恐，神魂不安，以致夜不能寐或寐而不酣，如杂病源流犀烛不寐多寐源流所说：“有心胆惧怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不寐者。”综上所述，失眠的病因虽多，但以情志、饮食或气血亏虚等内伤病因居多，由这些病因引起心、肝、胆、脾、胃、肾的气血失和，阴阳失调，其基本病机以心血虚、胆虚、脾虚、肾阴亏虚进而导致心失所养及由心火偏亢、肝郁

7、、痰热、胃失和降进而导致心神不安两方面为主。其病位在心，但与肝、胆、脾、胃、肾关系密切。失眠虚证多由心脾两虚，心虚胆怯，阴虚火旺，引起心神失养所致。失眠实证则多由心火炽盛，肝郁化火，痰热内扰，引起心神不安所致。但失眠久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致，故清代王清任用血府逐瘀汤治疗。【临床表现】失眠以睡眠时间不足，睡眠深度不够及不能消除疲劳、恢复体力与精力为主要证候特征。其中睡眠时间不足者可表现为人睡困难，夜寐易醒，醒后难以再睡，严重者甚至彻夜不寐。睡眠深度不够者常表现为夜间时醒时寐，寐则不酣，或夜寐梦多。由于睡眠时间及深度质量的不够，致使醒后不能消除波劳，表现为头晕、头痛、神疲乏力、心悸、健忘

8、，甚至心神不宁等。由于个体差异，对睡眠时间和质量的要求亦不相同，故临床判断失眠不仅要根据睡眠的时间和质量，更重要的是以能否消除疲劳、恢复体力与精力为依据。【诊断】1轻者入睡困难或睡而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。2常伴有头痛头昏、心悸健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等。3经各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。【辨证论治】辨证要点1辨脏腑失眠的主要病位在心，由于心神失养或不安，神不守舍而失眠，但与肝、胆、脾、胃、肾的阴阳气血失调相关。如急躁易怒而失眠，多为肝火内扰；遇事易惊，多梦易醒，多为心胆气虚；面色少华，肢倦神疲而失眠，多为脾虚不运，心神失养；嗳腐吞酸，脘腹胀满

9、而失眠，多为胃腑宿食，心神被扰；胸闷，头重目眩，多为痰热内扰心神；心烦心悸，头晕健忘而失眠，多为阴虚火旺，心肾不交，心神不安等。2辨虚实失眠虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘，多因脾失运化，肝失藏血，肾失藏精所致。实证为火盛扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤，多因心火亢盛或肝郁化火所致。治疗原则在补虚泻实，调整脏腑气血阴阳的基础上辅以安神定志是本病的基本治疗方法。实证宜泻其有余，如疏肝解郁，降火涤痰，消导和中。虚证宜补其不足，如益气养血，健脾、补肝、益肾。实证日久，气血耗伤，亦可转为虚证，虚实夹杂者，治宜攻补兼施。安神定志法的使用要结合临床

10、，分别选用养血安神、镇惊安神、清心安神等具体治法，并注意配合精神治疗，以消除紧张焦虑，保持精神舒畅。分证论治心火偏亢症状：心烦不寐，躁扰不宁，怔忡，口干舌燥，小便短赤，口舌生疮，舌尖红，苔薄黄，脉细数。治法：清心泻火，宁心安神。方药：朱砂安神丸。方中朱砂性寒可胜热，重镇安神；黄连清心泻火除烦；生地、当归滋阴养血，养阴以配阳。可加黄芩、山栀、连翘，加强本方清心泻火之功。本方宜改丸为汤，朱砂用少量冲服。若胸中懊侬，胸闷泛恶，加豆豉、竹茹，宜通胸中郁火；若便秘溲赤，加大黄、淡竹叶、琥珀，引火下行，以安心神。肝郁化火症状：急躁昂怒，不寐多梦，甚至彻夜不眠，伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，便秘溲赤，舌

11、红苔黄，脉弦而数。治法：清肝泻火，镇心安神。方药：龙胆泻肝汤。方用龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；木通、车前子利小便而清热；柴胡疏肝解郁；当归、生地养血滋阴柔肝；甘草和中。可加朱茯神、生龙骨、生牡蛎镇心安神。若胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金以疏肝解郁。痰热内扰症状：不寐，胸闷心烦，泛恶，嗳气，伴有头重目眩，口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清化痰热，和中安神。方药：黄连温胆汤。方中半夏、陈皮、竹茹化痰降逆；茯苓健脾化痰；枳实理气和胃降逆；黄连清心泻火。若心悸动甚，惊惕不安，加珍珠母、朱砂以镇惊安神定志。若实热顽痰内扰，经久不寐，或彻夜不寐，大便秘结者，可用礞石滚痰丸降火泻热，逐痰安神。胃气失和症状

12、：不寐，脘腹胀满，胸闷嗳气，嗳腐吞酸，或见恶心呕吐，大便不爽，舌苔腻，脉滑。治法：和胃化滞，宁心安神。方药：保和丸。方中山楂、神曲助消化，消食滞；半夏、陈皮、茯苓降逆和胃；莱菔子消食导滞；连翘散食滞所致的郁热。可加远志、柏子仁、夜交藤以宁心安神。阴虚火旺症状：心烦不寐，心悸不安，腰酸足软，伴头晕，耳鸣，健忘，遗精，口干津少，五心烦热，舌红少苔，脉细而数。治法：滋阴降火，清心安神。方药：六味地黄丸合黄连阿胶汤。；六味地黄丸滋补肾阴；黄连、黄芩直折心火；芍药、阿胶、鸡子黄滋养阴血。两方共奏滋阴降火之效。若心烦心悸，梦遗失精，可加肉桂引火归元，与黄连共用即为交泰丸以交通心肾，则心神可安。心脾两虚症状

13、：多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，头晕目眩，伴有四肢倦怠，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。治法：补益心脾，养心安神。方药：归脾汤。方用人参、白术、黄芪、甘草益气健脾；当归补血；远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香行气健脾，使全方补而不滞。若心血不足，加熟地、芍药、阿胶以养；心血；失眠较重，加五味子、柏子仁有助养心宁神，或加夜交藤、合欢皮、龙骨、牡蛎以镇静安神。若脘闷、纳呆、苔腻，加半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾理气化痰。若产后虚烦不寐，形体消瘦，面色觥白，易疲劳，舌淡，脉细弱，或老人夜寐早醒而无虚烦之证，多属气血不足，治宜养血安神，亦可用归脾汤合酸枣仁汤。心胆气虚症状：心烦不寐，多梦易

14、醒，胆怯心悸，触事易惊，伴有气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。；治法：益气镇惊，安神定志。方药：安神定志丸合酸枣仁汤。；前方重于镇惊安神，后方偏于养血清热除烦，合用则益心胆之气；清心胆之虚热而定惊；安神宁心。方中人参益心胆之气；茯苓、茯神、远志化痰宁心；龙齿、石菖蒲镇惊开窍宁；神；酸枣仁养肝、安神、宁心；知母泻热除烦；川芎调血安神。若心悸甚，惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂。；【转归预后】失眠一病除部分病程短，病情单纯者治疗收效较快外，大多属病程较长，病情复杂，治疗难以速效，而且病因不除或治疗失当，易使病情更加复杂。属心脾两虚证者，如饮食不当；或过用滋腻之晶，易致脾虚加重，化源不足，气血更虚

15、，又食滞内停，往往导致虚实错杂。本病的预后一般较好。【预防与调摄】养成良好的生活习惯，如按时睡觉，不经常熬夜，睡前不饮浓茶、咖啡和抽烟等，保持心情愉快及加强体质锻炼等对失眠的防治有重要作用。本病因属心神病变，故尤应注意精神调摄，做到喜恶有节，解除忧思焦虑，保持精神舒畅；养成良好的生活习惯，并改善睡眠环境；劳逸结合等，对于提高治疗失眠的效果，改善体质及提高工作、学习效率，均有促进作用。【结语】失眠多为情志所伤，久病体虚，饮食不节，劳逸失度等引起阴阳失调，阳不人阴而发；病。病位主要在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾。病性有虚实之分，且虚多实少。其实证者，多因心火偏亢，肝郁化火，痰热内扰，胃气失和，引起心

16、神不安所致，治当清心泻火，清肝泻火，清化痰热，和中导滞，佐以安神宁心，常用朱砂安神丸、龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、保和丸等。其虚证者，多由阴虚火旺，心脾两虚，心胆气虚引起心神失养所致，治当滋阴降火，补益心脾，益气镇惊，佐以养心安神，常用六味地黄丸合黄连阿胶汤、归脾汤、安神定志丸合酸枣仁汤等。附健忘健忘是指记忆力减退，遇事善忘的一种病证。亦称“喜忘”、“善忘”。历代医家认为本证多与心脾亏虚，肾精不足有关，亦有因气血逆乱，痰浊上扰所致。医方集解补养之剂指出：“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则肾气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”三因极一病证方论健忘证治曰：“脾主意与思，意者记所往事，思则兼心之所为也。

17、今脾受病，则意舍不清，心神不宁，使人健忘，尽心力思量不来者，是也。，可见本病多由心脾不足，肾精虚衰所致。心主血，脾生血，肾主精髓，思虑过度，劳伤心脾，则阴血暗损；房事不节，则精亏髓减，脑失所养，皆令人健忘。高年神衰，亦多血虚、精少而健忘。气血逆乱，痰浊上扰亦可引起健忘，如素问调经论说：“血并于下，气并于上，乱而喜忘。”；丹溪心法健忘则认为“健忘精神短少者多，亦有痰者”。健忘以虚证居多，如思虑过度，阴血损耗，劳伤心脾，化生无源，心脑失养；或久病损伤精血，脑髓不充；或年迈气血亏虚，肾精亏虚，心脑失养均可导致健忘。实证则见于情志不遂，痰浊上蒙所致。其病位在心脑，但与脾肾关系密切。本篇所讨论的健忘是指

18、后天失养，脑力渐致衰弱者。先天不足，生性愚钝的健忘不属于此范围。健忘的主要证治如下：心脾不足症状：健忘失眠，精神疲倦，食少心悸，舌淡，脉细。治法：补益心脾。方药：归脾汤。本方具有补益心脾、养心安神的作用。肾精亏耗症状：健忘，腰酸腿软，头晕耳鸣，遗精早泄，五心烦热，舌红，脉细数。治法：补肾益精。方药：六味地黄丸加味。六味地黄丸滋补肾阴，加酸枣仁、五味子、远志、石菖蒲养心安神开窍。若兼肾阳虚者加鹿角胶、肉苁蓉、巴戟天、紫河车，以阴阳同补，填精补脑。痰浊上扰症状：健忘，头晕，胸闷，呕恶，苔黄腻，脉滑。治法：降逆化痰开窍。方药：温胆汤加味。温胆汤健脾化痰，理气降逆，加石菖蒲、郁金开窍解郁。肝郁气滞症状

19、：健忘心悸，胸闷胁胀，易怒，喜太息，苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，通络开窍。方药；柴胡疏肝散加味。柴胡疏肝散疏肝养肝，理气活血解郁，加郁金、石菖蒲解郁开窍。【文献摘要】素问逆调论：“阳明者胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。下经曰胃不和则卧不安，此之谓也。”古今医统大全不得卧：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。有因肾水不足，真阴不升而心阳独亢，亦不得眠。有脾倦火郁，夜卧遂不疏散，每至五更随气上升而发躁，便不成寐，此宜快脾发郁，清痰抑火之法也”。景岳全书不寐：“如痰如火，如寒气水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也。思虑劳倦，惊恐忧疑，

20、及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。景岳全书不寐引徐东皋曰：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。有因肾水不足，真阴不升，而心阳独亢者，亦不得眠。有体气素盛偶为痰火所致，不得眠者，宜先用滚痰丸，次用安神丸清心凉膈之类。有体素弱，或因过劳，或因病后，此为不足，宜用养血安神之类。凡病后及妇人产后不得眠者，此皆气虚而心脾二脏不足，虽有痰火，亦不宜过于攻，治仍当以补养为君，或佐以清痰降火之药。”类证治裁不寐：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”灵枢大惑论：“黄帝曰：人之善忘者，何气使然?岐伯曰：上气不足，下气有

21、余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留下，久之不以时上，故善忘也。”重订严氏济生方惊悸怔忡健忘门：“夫健忘者，常常喜忘也。盖脾主意与思，心亦主思，思虑过度，意舍不精，神宫不职，使人健忘。治之之法，当理心脾，使神意清宁，思则得之矣。”丹溪心法健忘：“健忘，精神短少者多，亦有痰者。戴云：健忘者，为事有始无终，言谈不知首尾，此以为病名，非比生成之愚顽不知人事者。此证皆由忧思过度，损其心胞，以致神舍不清，遇事多忘，乃思虑过度，病在心脾。治之以归脾汤，须兼理心脾，神宁意定，其证自除也。”【现代研究】辨证论治尤氏辨证治疗神经衰弱107例，心脾亏损型用党参30g、茯神20g、黄芪20G，淮山药20g、远志10g、白

22、术10S。枣仁10G、龙眼肉15S。夜交藤15G，甘草6g；阴虚火旺型用生地20g、山萸肉20g、茯苓20g、泽泻15g、知母15g、淮山药15G，丹皮10G，枣仁10g、参须10g、黄柏8g、麦冬12g、远志6g；脾胃不和型用法半夏10g、枳实10g、川厚朴10S、枣仁10g、太子参10g、陈皮6g、茯苓12S、竹茹5g，水煎送服保和丸和五积散。治愈82例，有效17例，总有效率9252湖南中医杂志19N；（5）：38）。专方专药（1）从瘀血论治：赵氏用血府逐瘀汤治疗血瘀性失眠40例，基本方：当归15s。生地12g、赤芍12g、川芎10g、桃仁6-10g、枳壳6g、柴胡6g、桔梗6G、川牛膝1

23、5g、西红花2g（另煎），日1剂，水煎服。症状改善后，气虚加西洋参或太子参，阴虚加阿胶、龟板、知母、鹿角胶，脾虚加白术、茯苓、山药，适当选用重镇安神药如磁石、朱砂、琥珀、生龙牡等。治愈20例，显效16例，无效4例湖南中医杂志1994；（5）：38）。周氏以活血化瘀为主的基本方（芍药、川芎、当归、生地、丹参、红花）加减治疗老年失眠22例，对照组18例予谷维素、维生素B6及Bl。治疗期间两组均不给予抗焦虑药和催眠药，结果治疗组总有效率为9545，对照组总有效率为5555，P001湖南中医药导报1998；（8）：25。（2）从心论治：李氏用复方酸枣仁安神胶囊治疗失眠症134例，治疗组71例，用本品1

24、-2粒，对照I组31例，用朱砂安神丸log；对照组32例，用安眠酮1-2片。均于睡前半小时服。结果：3组分别显效（睡眠显著改善，连续3夜睡眠时间延长大于2小时，症状消失或减轻）33例、6例、11例，有效26例、8例、14例，总有效率83、452、782，治疗组疗效优于对照工组（P005），服2粒疗效优于1粒（P6小时）广西中医药1990；（6）：6。（6）从肝脾论治：朱氏报道以氨杞精口服液（多种氨基酸、枸杞、黄精组成）对18例神经衰弱伴有典型失眠症状者的实验研究表明，该药有提前睡眠的作用，优于对照组（安慰剂），P0001（中医药信息1997；（6）：37）。呻卜治法吴氏总结失眠的外治法主要包括穴位敷贴法、安眠药枕法、手心敷药法、指压法、洗足法、药帽法等中医杂志1998；（7）：442。