临床用血审核制度新技术和新项目准入制度手术分级管理制度临床医务制度三甲评审.docx

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1、市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：临床用血审核制度新技术和新项目准入制度手术分级管理制度类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-1-007名称临床用血审核制度生效日期今年-01-01制定单位医务科修订日期今年-12-21版本第6版一 制定目的加强医疗机构临床用血管理，推进临床科学合理用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量。二 适用范围 全院临床科室。三 主要内容定义：指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机

2、构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务科门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。1临床用血申请、审核权限 本制度中的申请备血量均为同一患者一天的申请备血量。1.1申请备血量少于800mL（800ml）的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。1.2申请备血量8001600mL（1600ml）的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核、科室主任核准签发后，方可备血。1.3申请备血量达到或超过1600mL由

3、具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，并与输血科沟通后，报医务管理部门批准，方可备血。以上第一条款、第二条款、第三条款不适用于急救用血。1.4临床同一患者用全血或红细胞一次或24小时内累计8U（或总量超过1600毫升）要履行报批手续，需科室主任审核签名，经输血科医师会诊或输血科主任同意，报医务科批准。报批率要达到100%，申请单由输血科保存10年。2紧急用血时须征得上级医师同意，并记入病历，急救结束后按照以上要求补办手续。3对不符合输血适应症的用血申请，输血科不予发血。2用血前准备：2.1输血前检查包括输血相容性检测：AB0、 Rh ( D ）血型检测、不规则抗体

4、筛查（抗体筛选）和交叉配血实验，首次输血患者必须进行输血前检查，间隔三个月输血应重新进行肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者，每次输血前都应进行不规则抗体筛查（抗体筛选）。2.2决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，征得同意后，医患双方在输血治疗同意书上签字，并载入病历。无家属签名的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或主管领导同意、备案，并记入病历。（输血治疗同意书签署率要达到100%)2.3麻醉医师在术前访视患者时，应认真核查输血治疗同意书、输

5、血前检查等备血情况，对于符合规定的应当提前请患者主管医师及时备血。对术前备血进行核查，对输血患者的血型、用血量进行核对、确认，并在手术安全核查表上签名。2.4手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作原则上应将输血相容性检测作为入院常规，内科住院、门急诊可能需要输血的患者也应提前进行输血相容性检测，确保意外大出血时输血治疗的及时和安全。2.5输血申请2.5.1严格执行临床用血审核制度。经治医师逐项填写临床备（用）血申请单上的各项内容，由上级医师核准签名。择期手术患者，由医护人员或专门人员将临床备（用）血申请单和受血者血样至少于预定输血日期前一天送输血科备血，交接双方核对后签名。临床备（用）血申请单填写不

6、符合规范要求时，输血科人员有权拒收，并通知主管医师。2.5.2临床医师应当严格掌握输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估，合理进行成分输血和自身输血等。2.5.3建立临床输血前评估和输血后效果评价机制，制定临床医师合理输血的评价机制和奖惩办法。临床科室和输血科应每月对医师合理用血情况进行评价，评价结果纳入科室和医师绩效考核管理，并作为医师用血权限认定的必需内容。经治医师应积极向输血患者宣传无偿献血、自身输血。3受血者血样采集与送检3.1规范标本的采集、保存、登记、送检等流程，有效防止标本发生差错。建立标本采集手册，指导住院患者的标本采集，并明确相关责任。患者信息应当具有唯

7、一性。确定输血后，医护人员应当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型、诊断和输血史，核对无误后方可采集血样。采集血样时禁止直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液。3.2输血患者血型鉴定和交又配血不得同时使用一个血液标本。应先进行血型鉴定，需要输血时再另外采集血样。紧急输血患者采集血样时医护人员要双人核对相关信息。择期手术患者血样采集后，由医护人员或专门人员将受血者血样和临床输血申请单在输血前一天的14点之前（紧急输血除外）送交输血科，双方核对无误后交接双方签名，严禁病陪人送血样。4交叉配血实验4.1输血科根据临床输血申请情况可提前进行配血。4.2配血标本必须是在输血前3天内采集

8、的，超过3天必须重新采集，同时进行不规则抗体筛查。4.3逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正反定型）和Rh(D)血型，正确无误后方可进行交叉配血。（申请单核查率要求达到100%，受血者血型的复检率要求达到100%）。4.4双人值班时，配血试验由两人互相核对，双查双签名；一人值班时，操作完毕后，自己复核并签名，填写配血试验结果。4.5逐项完整填写临床用血发血单（交叉配血报告单）。5血液发放5.1准备：5.1.1配血合格后，输血科人员应及时通知临床用血科室，由医护人员凭取血单到输血科取血。5.1.2取血单应当详细注明患者姓名、科别、住院号、ABO和RhD血型、不

9、规则抗体筛查结果、血液信息、医师签名、日期等。5.1.3取血时必须使用取血专用保存箱，每个取血箱每次只能存放同一人次血液或血制品。 5.2核对：5.2.1取血与发血双方必须同时核查取血单、临床输血申请单、临床用血发血单（交叉配血报告单）、临床发血记录单上的患者信息和血袋上的血液信息是否一致，包括：患者姓名、性别、ID号、科别、血型、供血者血袋编码、血型、血液量、采集日期、有效期及配血实验结果。5.2.2取血与发血双方共同核对血液质量，严禁不合格的血液出库，核对无误后，双方签名发出。凡血袋有下列情形之一，一律不准取发血：5.2.2.1标签破损、字迹不清；5.2.2.2血袋有破损、漏血； 5.2.

10、2.3血液中有明显凝块；5.2.2.4血浆呈乳糜状或暗灰色；5.2.2.5血浆有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；5.2.2.6未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 5.2.2.7红细胞层呈紫红色； 5.2.2.8过期或其他须查证的情况。5.3取血限制：5.3.1未按规定办理输血申请的不得发血，严禁病陪人和实习生取血。5.3.2取血数量：红细胞每次发放最多2个单位，血小板每次发放1个治疗量，血浆每次发放不得超过400mL，冷沉淀每次发放不得超过12U，急救用血、术中用血、血浆置换除外。 5.3.3临床用血科室不得自行储血，暂时不输注的血液应保存于输血科专用冰箱中，直至输血前取走。 5

11、.3.4血样保存：血样发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血反应追查原因，血液发出后不得退回。6血液输注6.1输注时限：6.1.1输血科人员有告知取血人员输血相关事宜的义务，如告知输血时限等。6.1.2血液放在室温下不得超过30分钟，取回的血液应尽快输用。6.1.3从血液发放到输血结束的最长时限不超过4小时。血液成分开始结束全血或悬浮红细胞离开冰箱30min以内4小时以内血小板制品立即20分钟以内血浆、冷沉淀30min以内30min以内6.2输血前：6.2.1核对：输血前由两名医护人员核对输血记录单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液质量是否异常，确认无误备

12、输。6.2.2用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，确认静脉通路通畅。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。 6.3输血时：6.3.3床旁核对：由两名医护人员核对患者姓名、性别、年龄、住院号或门急诊号、病室、床号、血型等，确认与临床用血发血单（交叉配血报告单）相符，并再次核对血液后进行输注，执行双人核对、双签名。6.3.4输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。6.3.5调换每袋血液时，必须坚持二人查对制度。 6.3.6输注血液一律使用一次性带过滤装置的符合国家标准的输血器，至少每12小时更换一次。6.3.7血液内不得加入其他药物，如需稀释只能

13、用静脉注射生理盐水。6.3.8输血过程中，认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并作相应处理。6.4输注速度：6.4.1输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察患者有无输血不良反应。6.4.2红细胞输注,静脉输血起始速度宜慢，前15分钟内，控制在每分钟20滴左右，15分钟后若无不良反应发生，可调整滴速为每分钟60滴左右或遵医嘱。6.4.3血小板、血浆、冷沉淀输注前15分钟内，控制在每分钟50滴左右。15分钟后若无不良反应发生，且患者能耐受，则调整为每分钟75滴左右。6.4.4如果患者有循环负荷风险，应调低输注速度至每分钟15滴左右。具体可根据患者年龄、病情和输血耐受速度适当

14、调整输注速度。6.4.5 1个单位的全血或成分血应在4小时内输完。6.4.6对于新生儿红细胞、血浆、血小板通常剂量为1020mL/Kg.输血速度为0.51.5mL/min。输注加温至室温或37为宜。6.4.7输血过程重点监测以下几个阶段：开始输血前；开始输血后15分钟以内；输血过程中至少每小时一次；输血结束后4小时再观察一次。及时发现输血不良反应，及时抢救。6.4 输血后：6.4.1若无输血不良反应，输血完毕，将临床用血发血单、输血记录单、输血治疗知情同意书存入病历永久保存。6.4.2血袋回收：血液输注完毕，废血袋立即送回输血科放置2-6冰箱保留24小时后，按医疗废物处理，并记录。7输血记录要

15、求（按省病历书写与管理基本规范（2020年版）执行）7.1输血护理记录书写要求7.1.1输血护理记录是护士对患者输血治疗期间生命体征及护理过程客观记录的医疗文书。7.1.2输血护理记录内容包括患者科别、姓名、病案号、血型、有无输血史及输血不良反应史、血液输注开始及结束时间、输注过程中生命体征监测、执行者及核对者签名、有无输输血不良反应等。7.1.3记录单每页第1天应填写年、月、日（例：今年-03-26)，同一页其余日期栏不填年、月，只填写日期；如在本页当中跨越月或年度，则应填写年、月、日（例：今年-04-02)。7.1.4输血前，应评估患者血型、输血史及输血不良反应史，并准确填写于记录单。输血

16、前和床旁输血时应两人核对输血信息，执行者、核对者在记录单相应栏内签名。7.1.5输血开始时间、输血结束时间、生关命体征测量时间等相应时间的记录应具体到分钟。7.1.6每袋血液输注前及输注过程中应监测并记录患者体温、脉搏、呼吸、血压，监测和记录时间至少包括输血开始前60分钟内、血液输注最初15分钟、输血结東后60分钟内。7.1.7输血过程中严密观察患者有无输血反应，并记录。7.2输血病程记录输血结束后主管医师或值班医师及时完成输血病程记录，输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输血方式的选择，输注成分、血型和数量，输血前评估（实验室指标+临床表现），输注过程观察情况，有无输血不良反应，不良

17、反应的处置，输血后评估（实验室指标+临床表现）等内容。7.3手术输血患者手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量与发血量一致。8血液报废超过保质期的血液由输血科按照血液报废相关规定进行报废。血液发出后一律不得退回。各种原因导致的没有输注的血液一律作为报废血液，按照相关规定处理，以确保输血质量和输血安全。9医务科每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。10患者同一次住院期间多次输血治疗时，可只在第一次输血前签署输血治疗知同意书，并向患方说明及注明以后输血时，不再签署输血治疗知情同意书；但毎次经血前均需向患方告知。

18、11有明确的输血指征但患方不同意进行输血治疗时，应签署拒绝检査治疗知情同意书，经治医师在病历中如实记录。根据法律规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，且不能取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人签字批准后，可以立即实施输血治疗。12根据相关规定，血液制品（包括各种人血浆蛋白制品等）属于药品，临床使用血液制品前不需要签署输血治疗知情同意书。13. 输血不良反应监测和处置流程（具体方案按照医院应急预案YJYA-005执行）13.1各科室监测输血的医务人员需经科室培训考核，能识别潜在的输血不良反应症状。13.2各科室按医院统一下发的识别输血不良反应的标准和应急措施有计划进行应急演练。

19、13.3发生疑似输血反应时医务人员应立即向输血科和患者的主管医师报告。13.4一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。13.5输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证以下几项。13.5.1患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。13.5.2查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。13.5.3肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。13.5.4用受血者发生输血反应后的标本应考虑做抗人球蛋白试验、游离胆红素等试验。13.5

20、.5实验室应制定加做其他相关试验的要求，做相关试验的标准。13.5.6输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。13.5.7当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。13.5.8输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。13.5.9医务科会同输血科对输血不良反应评价结果向临床科室进行反馈。13.5.10临床用血管理委员会根据既定流程调查输血发生不良反应并记录。 14本制度参照中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范、省医院临床输血规程医疗质量安全核心制度要点释义、省病历书写与管

21、理基本规范（2020年版）等修订。类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-1-008名称新技术和新项目准入制度生效日期今年-01-01制定单位医务科修订日期今年-12-21版本第6版一 制定目的为进一步规范医院新技术、新业务的申报和审批流程，完善新技术、新业务的临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，结合我院的实际，制定新技术、新业务管理制度。二 适用范围 全院各科室三 主要内容 定义：指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。1 新业务、新技术申请:各临床科室开展本院、本科室原未开展的项目，无论国内外其他单位是否已

22、实施，均按新技术、新业务项目管理。每项新技术、新业务开展前，均需由科室负责人提交申请书，由科主任签字后上报医务科。2 上报申请时需同时提交项目报告，内容包括:2.1新项目简介；2.2新项目的实施细则、操作规范或常规；2.3新项目来源及理论依据；2.4目前省市内外水平、文献报道及同类项目比较；2.5预期结果、经济与社会效益；2.6新项目主要风险及防范对策。3 审批程序:3.1 医务科负责院内新技术、新业务的管理工作。禁止类医疗技术不能申报、开展。3.2 科室提出的其他类医疗技术中的新技术、新业务申请，由医务科提交医疗保健质量与安全管理委员会和伦理委员会讨论通过，由主管院长签署意见同意，方可实施。

23、3.3新申报限制类医疗技术及原创性新技术、新业务，经医疗质量与安全管理委员会和伦理委员会讨论通过，提交院长办公会审批，符合条件的可以开展临床应用，并于开展首例临床应用之日起 15 个工作日内报卫生行政主管部门备案。4 实施与管理:4.1各科室开展新技术、新业务时，应选派业务能力好，责任心强的医务人员实施此工作。4.2新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。4.3科主任为开展新技术新业务的监管负责人，应随时了解开展情况，解决出现的问题，当出现以下任意一项，必须及时报告医务科。该新技术和新项目出现并发症或不良反应。因人员、设备等符合客观因素造成新技术和新项目不能继续开展的

24、。申请科室认为需要暂停或中止此项新技术和新项目的。当出现重大情况（致死、致残、致医疗纠纷以及重要脏器严重功能损害）应立即同步报告分管院长。4.4科室质控小组对开展的新技术和新项目进行定期追踪，督察项目的进展情况，及时发现医疗技术风险，并督促及时采取相应控制措施，将医疗技术风险降到最低程度。4.5科室项目负责人至少每3个月将新技术和新项目的开展情况（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、不良反应、随访情况等）和科室质控小组的质控评价意见，由科主任报医务科，建立技术档案。4.6医务科每年组织专家对项目实施情况进行评估，首次评估在新技术和新项目开始使用3个月内进行。之后评估间隔时间应根据

25、新技术和新项目的特点和开展例数等，每3个月至半年进行一次评估。4.7医务科每年向医疗保健质量与安全管理委员会汇报项目实施情况及评估情况，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。转为常规技术前的评估，原则上要有两次以上评估。4.8新技术、新项目实施过程参照医疗保健技术管理制度及医疗保健风险管理制度执行。类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-1-009名称手术分级管理制度生效日期今年-01-01制定单位医务科修订日期今年-12-21版本第6版一 制定目的加强各级医师手术及有创操作管理，确保手术及高风险有创操作的安全和质量。二 适用范围 全院手术科室。三 主要内容 定义：指为保障患者安全，按

26、照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。1根据风险性和难易程度不同，手术分为四级： 1.1一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。1.2 二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 1.3三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 1.4四级手术：风险高、过程复杂、难度大的手术。2医务科负责制定我院手术分级管理目录，并实施手术医师授权管理，制定本院手术医师资质与授权管理制度及规范文件。手术分级授权明确到每一位医师，医务科对所有授权医师每年进行一次手术能力评价与再授权管理，确保每一位医师的实际能力与其手术资质与授权情况相一

27、致。3手术医师分级 根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，将手术医师分为七级。 3.1低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作 2 年以内者。3.2高年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作 2 年以上者。 3.3低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以内者。 3.4高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以上者。 3.5低年资副主任医师：从事副主任医

28、师岗位工作 3 年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作 2 年以内者。3.6高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以上者。 3.7主任医师：受聘主任医师岗位工作者。 4各级医师手术权限 4.1低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 4.2高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 4.3低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 4.4高年资主治医师：可主持三级手术。 4.5低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。4.6高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级

29、医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、 新项目手术及科研项目手术。4.7主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 4.8对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，或经科室技术资格准入手术首席专家认可授权后方能开展相应手术。 5手术审批 5.1一级手术：由医疗组长审批，主治医师（及以上）医师签发手术通知单。 5.2二级手术：由医疗组长审批，高年资主治医师（及以上）医师签发手术通知单。 5.3三级手术：由医疗组长或科主任审批，由副主任医师（及以上）医师签发手术通知单。 5.4四级手术：由科主任审批，由

30、高年资副主任医师以上医师签发手术通知单，并报医务科备案。 5.5重大手术：5.5.1科室进行术前评估和讨论后由，手术医师填写重大手术上报表，由医务科提交分管医疗副院长审批同意。5.5.2获准后手术科室科主任负责签发手术通知单。5.6外请医师会诊手术5.6.1因患者疾病需要邀请外单位执业医师会诊手术，必须按执业医师法、医师外出会诊管理暂行规定等的要求办理相关审批手续。5.6.2被邀请手术医生所主持的手术不得超出其相应手术级别。5.6.3术前做好外请专家会诊手续。5.6.4在急诊、探查性或非预期手术中需邀请外院医师实施手术时，在不影响患者安全前提下，先电话报请医务科批准后方可进行，术毕一天内补办书

31、面手续，填写外请专家会诊申请书。5.7外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按执业医师法及会诊制度的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。 6权限管理 6.1手术医师资格权限实行动态管理，每2年进行评估与授权。 6.2手术按照已确定的手术医师分工进行，不得越级手术。6.3手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。6.4除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外，上级医师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论，而直接参加手术。6.5进修、实习医师无手术操作权。进修医师在我院进修

32、期间，参加的各类手术均不能担任术者，科室可以根据其业务技术能力，安排为第一助手或第二助手。6.6对违反本管理办法超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室负责人和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，将严格按照医疗纠纷预防和处理条例（2018版）追究人责任。6.7越级手术管理6.7.1遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，如现场无相应手术资质的医师，其他医师可以越级开展紧急手术，但同时应向医务科（夜间向医院总值班或医疗总值班）报告。6.7.2医务科在接到报告后，应立即协调有资质的医师前往现场如手术尚未结束，由该有资质的医师接续完成手术；如手术已经完成，则由其对手术情况进行分析评估并指

33、导后续治疗方案。6.7.3越级手术结束、危及患者生命安全因素解除后，当事手术医师及调配参与手术有资质医师应在24h内对患者情况、手术情况、越级手术原因等情况做书面报告，交所在科室科主任审核签字后上交医务科备案。7手术医师能力定期评价与再授权7.1临床科室成立手术资格授权管理小组，由科室主任、副主任及副主任医师以上人员组成，科主任任组长。日常对手术医生的手术能力进行记录，结合手术医师职称变动及实际手术能力审批其具体的资格权限，同级不同类的审批权限在科室，不同级手术审批权限在院资质与授权管理委员会。7.2医院授权管理委员会每年根据科室手术资格授权管理小组的记录对已授权的医师进行考核，依据考核结果对

34、手术医师下一年度手术级别进行授权。7.2.1对同级别手术种类每年度完成20%，手术例数完成15例以上的视为手术能力评价合格，可继续授予同级别手术权限；7.2.2预申请高一级别手术权限的医师，除达到本级别手术种类完成50%以外，尚同时具备以下条件：7.2.2.1符合受聘卫生技术资格，对资格准入的手术，手术者必须是已获得相应专项的准入资格者；7.2.2.2在参与高一级别手术中，依次从三助、二助、一助做起，做为一助完成例数15例；7.2.2.3承担本级别手术时间满两年度；7.2.2.4承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任。7.2.2.5被降低、限制手术权限或暂停执业的手术医师，考察时间满3个月

35、。7.2.3当出现下列情况之一者，取消或降低其手术权限： 7.2.3.1对同级别手术种类每年度完成不到20%或每年度手术例数完成不到15例的（I级和IV级手术不纳入考核）；7.2.3.2对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；7.2.3.3 一年内发生2次及以上医源性非计划再次手术者，对手术医师降级授权；发生技术事故，经医院医疗质量管理委员会、授权管理委员会讨论后，对手术医师资格授权重新认定。7.2.3.4在操作过程中明显或屡次违反操作规程。8授权审批流程8.1符合申请高一级别手术权限的医师，填写医师手术资格权限申请审批表，科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；医务科对其进行理论及技能考核评估复核，提交授权管理委员会审批，院内公示。8.2对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科提交授权管理委员会审批，院内公示。