多重耐药菌医院感染预防与控制制度联席会议制度感控标准预防执行之手卫生管理制度.docx

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1、市立医院感染预防工作制度院感三甲评审复评审修订版目录：多重耐药菌医院感染预防与控制制度多重耐药菌管理联席会议制度感控标准预防执行之手卫生管理制度类别全院制度感染防控编号GRFK-1-010名称多重耐药菌医院感染预防与控制制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-10-10版本第6版一 制定目的多重耐药菌感染具有复杂性、难治性等特点。为做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低医院感染风险，特制订本制度。二 适用范围 全院三 主要内容1定义 多重耐药菌主要是指对三类或三类以上的抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌株指：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），VRE（耐万

2、古霉素肠球菌），CRE（耐碳青霉素烯肠杆菌科细菌），CRAB（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）、CR-PAE（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）等。2临床医师要有多重耐药菌主动筛查意识，感染患者及时留取标本送检。特别加大对重症监护病房、新生儿科、内科、感染性疾病科等住院时间长，接受广谱抗菌药物治疗，接受侵入性操作，合并慢性基础疾病等重点人群管理力度，落实好各项防控措施。3 微生物实验室负责微生物的培养、分离鉴定、药敏试验，并做好记录及质量控制；积极开展主要目标菌的监测，发现主要目标菌立即电话通知临床科室及感染管理科，三方分别做好登记。4临床科室接到通知后，立即落实各项隔离措施，在标准预防的基础上实施接触隔离措施

3、；首选单间隔离，条件受限时也可以执行床边隔离，但避免与气管插管、深静脉置管、手术、有开放性伤口、免疫功能低下的患者同室安置，悬挂明显的隔离标识。5严格执行多重耐药菌感染预防与控制核心措施，核心措施包括：手卫生、接触隔离、环境清洁消毒、可复用器械的清洁消毒灭菌、抗菌药物合理使用、无菌技术操作、标准预防、减少侵入性操作、以及主动监测与干预。6 临床医师根据患者病情、微生物检测结果及药敏试验结果正确合理的选择抗菌药物。7 执行诊疗护理操作时，严格执行标准预防，正确合理选择各种防护用具，必要时穿隔离衣。8 监护仪、体温计、注射泵、输液架等应专人专用，不能专用的轮椅、担架、心电图机、x线机等每次用后均进

4、行消毒处理；该患者周围环境、物体表面应每班消毒1次，各种洁具专用。9 严格限制探视。10 患者转科外出做检查时，应电话通知相关科室执行消毒隔离措施，防止感染院内扩散。11 感染或携带患者应隔离至连续2个标本（每次相隔24小时）阴性后方可解除隔离。12 患者出院、转科后做好房间及床单元的终末消毒；患者产生所有的垃圾均按医疗废弃物进行处理。13 医院感染管理科接到通知后及时下科室进行感染防控措施落实情况的督导，并及时将督导时存在的问题当场反馈，督促临床改进。14 医务科、护理部、药学部负责督促医护人员严格执行各种耐药菌感染预防与控制措施，对临床抗菌药物的合理使用进行检查与指导；相关部门应每半年召开

5、一次联席会议。14 医院感染管理科应加强对医务人员进行耐药菌感染预防与控制相关知识的培训，并及时了解最新的技术指南及专家共识。15 开展多重耐药菌的目标性监测，每季度对监测资料进行分析、总结、反馈，以便持续改进。细菌室联合药学部每季度向全院公示微生物学检测结果及耐药情况，以指导临床合理用药。四 参考文献1依据医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施。2依据医疗机构消毒技术规范WS/T 367-2012，2012年8月1日起实施。3依据医院隔离技术规范WS/T 311-2009，2009年12月1日起实施。4依据多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南卫办医政发20115号，2011年

6、1月实施。5依据卫生部关于加强多重耐药菌医院感染防控工作的通知卫办医发2008130号,2008年6月27日。6依据医院感染十项核心制度国卫办医涵【2019】480号 2019年5月18日发布。五 流程步骤类别全院制度感染防控编号GRFK-1-011名称多重耐药菌管理联席会议制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-10-10版本第5版一 制定目的 为建立多学科协作共同加强多重耐药菌的预防与控制体系，充分发挥各部门在耐药菌监测中的管理职能，有效预防多重耐药菌的院内感染蔓延，杜绝耐药菌院内感染暴发，特制订本制度。二 适用范围 全院。三 主要内容1 医务科、护理部、医院感染管

7、理科、药学部、微生物实验室及临床科室多学科协作，各司其职，共同做好多重耐药菌的医院感染管理工作。2多重耐药菌联席会议医院感染管理委员会同时召开，由院感管理科牵头，每半年一次，紧急情况可随时召开。3 各部门职责：3.1医院感染管理科通报主要目标菌监测情况及预防控制措施执行中存在问题；3.2微生物实验室负责提交耐药菌趋势及抗菌药物敏感性报告，提供预警信息；3.3药学部根据抗菌药物敏感性报告及医院有关规定提出耐药菌抗菌药物临床应用分析及建议。4会议由医院感染管理委员会主任委员主持，会议成员必须到会，特殊原因不能参会时必须有假条。5会议着重解决耐药菌监测与管理中存在的问题及难题。6 医院感染管理科负责

8、会后编辑会议纪要，负责把会议在耐药菌管理方面形成的决议通报全院。四 参考文献1依据多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南卫办医政发20115号，2011年1月实施。2依据卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发2008130号,2008年6月27日。3依据医院感染十项核心制度国卫办医涵【2019】480号 2019年5月18日发布。类别全院制度感染防控编号GRFK-1-012名称感控标准预防执行之手卫生管理制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-11-10版本第4版一 制定目的为加强医务人员手卫生，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职

9、业安全，特制订本制度。二 适用范围 全院三 主要内容1定义：手卫生是洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。2 严格执行医务人员手卫生规范，制定并落实医务人员手卫生管理制度。医院感染管理科对全院进行手卫生管理、指导与考核；各职能部门如医务科、护理部以及后勤保障部门对各自的直属管理人员加强手卫生行为的指导与管理，将手卫生纳入各自的质量考核，提高医务人员手卫生依从率。3 配备合格洗手或手消毒设施，手术室、新生儿、ICU、产房、检验科、口腔科、感染科、消毒供应中心、内镜中心等感染高风险部门和治疗室、换药室、注射室应设置非手触式水龙头，提倡使用洗手液，应配备合格的干手设施，避免二次污染。4 对医院职工开展

10、全员性培训，使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。5 医务人员严格掌握洗手和卫生手消毒的指征，遵照六步洗手法，注意清洁双手所有皮肤；医务人员对配备手消毒剂应有良好的接受性，卫生手消毒首选速干手消毒剂，过敏人群可选择其他手消毒剂；肠道病毒感染流行季节应避免使用乙醇类手消毒剂；关注手消毒剂的使用效期：遵循产品说明书5.1手卫生指征:接触患者前；进行清洁（无菌）操作前；接触体液后；接触患者后；接触患者周围环境后。6 手术室产房应配备合格的外科手卫生设施，应配备专用洗手池，洗手池大小、高度适宜，水龙头的数量不少于手术间数量，手卫生的揉搓用品宜

11、配备软毛刷或海绵刷，干手用物须经灭菌处理；宜配备计时装置、外科手卫生流程图，医务人员遵循外科手消毒原则。7 手卫生效果应达到的要求：卫生手消毒监测的细菌菌落10cfu/cm2；外科手消毒监测的细菌菌落5cfu/cm2；均不得检出致病菌。8 医院感染管理科及临床科室对医务人员手卫生效果进行采样抽查，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病微生物的监测。9 医院感染管理科联合科室感染管理质控小组进行对医务人员手卫生依从性进行监测。10 手卫生流程步骤流程说明一.设施配备1.流动水。2.非手接触式水龙头开关。3清洁剂，宜含有护肤成分。4.应配备一次性干手纸巾，带盖的生

12、活垃圾桶 二.方法1.打湿流动水打湿双手。2.涂抹足量皂液涂抹双手所有皮肤。3.揉搓揉搓双手至少15 s，具体揉搓步骤如下:第一步：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；第二步：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；第三步：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；第四步：右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；第五步：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；第六步：将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；第七步：必要时增加对手腕的清洗。4.冲洗流动水彻底冲洗双手。5.干燥一次性干手纸巾擦干。6.关水如为手接触式水龙头，应用避污纸或一次性干手纸巾关闭水龙头。11品质管理 控制重点/指标衡量、验证、监

13、测、改善1. 指标名称(1)医务人员手卫依从率%(2)医务人员手卫正确率%1.观察时间内实际执行的手卫生次数/应该执行的手卫生次数100%=手卫依从率%2.手卫生正确次数/手卫生执行次数100%=手卫正确率%3.搜集方法：依托科室医院感染管理小组成员对本科室手卫生执行情况进行暗访，每季度汇总上报医院感染管理科4.数据验证：医院感染管理科日常督导手卫生执行情况，并结合每季度科室手卫生耗材的消耗情况进行验证。5.遵从性监测方法：职能部门督导手卫生用品的配备及使用以及手卫生落实情况。6.异常分析与改善：日常督导发现不规范的地方予以指出；每季度对上报数据及手卫生耗材进行汇总分析，提出改进建议并督导落实，达到持续改进；监测数据结果以简报形式下发到科室或员工。四 参考文献1依据WHO医疗机构医务人员手卫生指南2005版.2依据医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施。3依据医务人员手卫生规范WS/T 313-2019，2020年6月1日起实施。4.遵循各生产厂家标准的产品说明书。