医院感染目标监测制度医院感染监测报告制度院感监测信息上报制度院感三甲资料.docx

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1、市立医院感染预防工作制度院感三甲评审复评审修订版目录：医院感染目标监测制度医院感染监测报告制度院感监测信息上报制度类别全院制度感染防控编号GRFK-1-004名称医院感染目标监测制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科制订日期今年-10-10版本第5版一 制定目的加强医院感染重点环节,重点人群与高危因素的管理,采用监控数据衡量管理效果,并采取控制措施，达到质量持续改进目的。二 适用范围 全院重点科室、重点人群及感染高风险因素。三 主要内容1目标性监测：针对高危人群高发感染部位等开展的医院感染监测及危险因素监测，包括ICU医院感染监测手术部位感染监测细菌耐药性监测等。2 在做好全面综合

2、性监测的基础上进行。3 由医院感染管理科依据医院感染监测规范的要求，结合本院实际制订切实可行的医院感染目标监测计划与监测方案。4医疗机构应为开展目标性监测提供物资、人员和经费方面的保障，积极稳妥的推动并逐步完善信息化监测工作，并把目标性监测指标数据纳入医疗质量安全管理体系。5 医院感染管理科及临床科室共同主动搜集监测资料，微生物实验室提供病原学监测资料，通过NIS系统和手工填写相结合的方式，获得患者信息，感染信息，危险因素信息等。6 临床医务人员掌握各项监测要求，掌握各种感染诊断标准，认真做好各项电子医嘱和电子病历的书写，为院感监控系统抓取数据的准确性提供有力保障。7 对于医院感染管理科与临床

3、科室对院感病例诊断有疑义时，双方进行沟通确认。8 医院感染管理科制定重点科室，重要部位的医院感染预防与控制制度及措施，临床科室遵照执行，院感管理科及医务科、护理部等其他职能部门负责督导落实。9 医院感染管理科每季度汇总分析监测资料，以感控简报的形式通过OA下发到所有员工；重点科室的负责人组织科室人员学习了解本科室目标性监测情况，科室结合医院感染管理科的分析建议和科室日常预防与控制措施执行情况组织分析，制定整改措施并落实。10 医院感染管理科及重点科室一起结合每季度监测数据进行1次本科室感染高风险因素的评估，制定科室的感染风险项目及规避感染风险的具体措施并严格落实，达到持续改进。四 参考文献1依

4、据医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施。 2依据医院感染监测规范卫生部WS/T312-2009，2009年4月1日发布。3依据医院感染诊断标准（试行）卫医发20012号，2001年1月2号发布通知。4. 依据医院感染十项核心制度国卫办医涵【2019】480号 2019年5月18日发布。类别全院制度感染防控编号GRFK-1-005名称医院感染监测报告制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-10-10版本第6版一 制定目的更好地开展我院全面综合性监测和各种目标性监测，及时发现院内感染的高危因素并进行有效的干预，防止医院感染暴发。二 适用范围 全院三 主要内

5、容1根据医院感染管理规范要求，按照消毒技术规范的方法，对医院消毒灭菌效果及环境卫生学定期进行监测。2各科室应高度重视医院感染工作，认真学习医院感染知识和规章制度，熟悉掌握“医院感染的诊断标准”，正确判断院内感染病例。3临床医生和监控人员对发生的医院感染散发病例，正确地通过感控系统做出确认或自主上报，应在24小时之内上报。科室医院感染管理小组监督本科室医院感染病例报告管理，通过医院感染病例监测，掌握本单位医院感染发病率、多发部位、易感因素、病原体特点及耐药性，为感染控制工作提供科学依据。4细菌室发现患者有特殊病原菌及多重耐药菌感染时，应及时报告院感管理科。医院感染管理科督促临床医护人员落实相应的

6、消毒隔离措施。5临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，立即向科主任报告并及时向感染管科汇报，并上报分管院长和医务、护理部门，各部门一起积极查找发病原因，寻找感染源和途径，采取有效控制措施控制感染蔓延。临床科主任为监测报告义务第一责任人。5.1 各科室检验科细菌室发现某科室内超常发生3例以上同种同源感染，5 例以上临床症候群相似，怀疑有相同感染源感染的，各临床医院感染管理小组必须立即报告院感管理科。5.2 医院感染管理科在收集数据时，如发现同一区域出现上述医院感染流行趋势时，院感科应立即上报医院感染管理委员会主任委员、院长，并通报医务科、护理部等相关部门，共同参与预防和控制。5.3

7、 确诊为医院感染流行、暴发传染病的医院感染，按传染病防治法报告所在地疾病预防控制中心。5.4 经调查证实出现医院感染暴发或流行时，医院感染管理科深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染的蔓延。同时报主管院长，通报有关职能科室，医院应按下述方法报告市委卫生行政部门：5.4.1 医院发现以下情形时，应当于12小时内向上级卫生行政部门报告，并同时向疾病预防控制中心报告。5.4.1.1 5例以上疑似医院感染暴发；5.4.1.2 3例以上医院感染暴发。5.4.2 市卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省卫计厅。5.4.3 省卫计厅接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应

8、当于24小时内上报至国家卫生和计划生育委员会。5.4.3.1 5例以上医院感染暴发；5.4.3.2 由于医院感染暴发直接导致患者死亡；5.4.3.3 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。5.4.4 医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向卫计局报告，并同时向疾病预防控制中心报告。卫计局确认后，应当在2小时内逐级上报至省卫计厅。省卫计厅进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至国家卫生和计划生育委员会。5.4.4.1 10例以上的医院感染暴发；5.4.4.2 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；5.4.4.3 可能造成

9、重大公共影响或者严重后果的医院感染。6 科室医院感染管理护士每季度末的下月5日前将消毒灭菌和环境卫生学采样监测结果报医院感染管理科，发现明显超标不符合要求的，应及时查找原因采取改进措施并反馈。7 医院感染管理科根据本院特点，有计划地开展目标性监测，并定期汇总感染病例监测及目标性监测资料，每季度做出通报；同时有计划地对全院科室的重点区域和环节进行采样监测，并将结果反馈相关科室。8 检验科应定期向院感管理科报告细菌培养的阳性结果及药敏试验结果，凡发现特殊的耐药菌株时，应及时上报，以利抗生素的合理使用和医院感染的控制。9 医院感染管理科定期向医院感染管理委员会报告感染监测和控制情况，对全院感染的发病

10、趋势、易感因素、多重耐药菌和药敏结果做分析报告，由药学部提出合理使用抗生素的建议。四 参考文献1依据医院感染监测规范卫生部WS/T312-2009，2009年4月1日发布。2依据医院感染预防与控制行动计划（2012-2015）卫医政发201263号，2012年9月25日发布。3 依据医院感染爆发报告及处置管理规范卫医政发200973号，2009年7月20日实施4依据医院感染十项核心制度国卫办医涵【2019】480号 2019年5月18日发布。类别全院制度感染防控编号GRFK-1-006名称院感监测信息上报制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-10-10版本第5版一 制

11、定目的 更好地完成上级卫生行政部门的要求,按时将我院的感染监测信息上报至省市院感质控中心,从而借助于上级质控中心对我院的医院感染管理工作进行进一步地把控与指导,规避感染事件发生；上级质控中心可以通过数据反馈,让我们更好了解我院的感染防控水平。二 适用范围 医院感染管理科 三 主要内容1 严格按照省市两级院感质控中心的要求上报感染监测数据，上报的监测数据清单依据2015年国家卫计委下发的医院感染管理质量控制指标为准。2 指定院感专职人员对感染监测数据按时上报至院感质控中心，上报市院感质控中心的监测数据为每季度1次，于下季度第1个月的10日之前上报；上报省院感质控中心的监测数据为每月1次，于下月的

12、15日之前打包上报至省院感质控中心。3 上报感染监测数据的人员负责对各种上报数据进行严格审核查对，确保准确、真实。4 如发生医院感染暴发事件，上报数据的专职人员应按照规定程序逐级上报。5 上报医院感染监测数据的专职人员应及时与省市两级院感质量控制中心的相关人员取得联系，要求两级质量控制中心定期公布本地区的医院感染监测信息，以便与同级别的医疗机构进行数据比对，了解本院的医院感染管理控制工作所处的水平，查找工作中的不足，达到持续质量改进。四 参考文献：1依据医院感染监测规范卫生部WS/T312-2009，2009年4月1日发布。2依据医院感染预防与控制行动计划（2012-2015）卫医政发201263号，2012年9月25日发布