医用耗材护理质量与安全医院感染管理病案管理委员会工作制度三甲医院管理制度.docx

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1、市立医院行政管理制度三甲评审复审制度资料修订版目录医用耗材管理委员会制度护理质量与安全管理委员会工作制度医院感染管理委员会工作制度病案管理委员会工作制度类别全院制度委员会管理编号WYHGL-1-013名称医用耗材管理委员会制度生效日期今年-01-01制定单位医学装备科修订日期今年-12-21版本第6版一 制定目的加强医用耗材的规范化管理，促进医用耗材合理使用二 适用范围适用于医用耗材管理委员会的开展工作三 主要内容1医用耗材管理委员会办公室设在医学装备科，负责日常管理工作。2 委员会职责2.1贯彻执行医疗卫生及医用耗材管理等有关法律、法规、规章，审核制定本机构的医用耗材的管理工作规章制度，并监

2、督实施2.2审核年度医用耗材预算，确定年度新型耗材引进计划，报院党委会审批2.3审核医用耗材品种目录或供应企业目录调整及提出修订方案2.4新型医用高值耗材引进的合理性及成本核算进行论证2.5监督、指导医用耗材的临床合理使用与规范化管理2.6监测、评估医用耗材使用情况，对重点医用耗材进行监控2.7分析、评估医用耗材使用的不良反应2.8医务人员进行有关医用耗材管理的法律法规、规章制度和合理使用医用耗材的知识教育培训2.9院领导批示医用耗材管理委员会需要论证的其他事项3 委员会工作制度3.1医用耗材管理委员会每年不少于1次会议，开会前3个工作日，由医学装备科征询各委员是否到场，确定到会人数，根据专家

3、到会情况确定会议时间，并及时通知各位委员。3.2院领导认为必要的或者临床急需项目经主管领导同意，医学装备科临时召集会议，且不受上述规定的限制，但表决人数不能少于委员会成员的一半。3.3根据会议具体内容，可邀请相关专家及职能部门负责人参加3.4医学装备科在会议前向各位参会者提供相关会议议程和相关材料3.5会议由主任委员主持，首先由临床科室或医学装备科负责人汇报议题的有关情况，参会专家提问、讨论、使用科室负责人离席回避，最后由参会委员进行口头或书面表决，会议记录中记录不同意见3.6医学装备科汇总委员意见，并上报院委会、院党委会研究决策四 参考文献1医疗机构医用耗材管理办法（试行）国家卫建委2019

4、.6.18发布2关于印发省高值医用耗材重点治理清单（第一批）的通知桂卫医字（2020）4号3关于转发关于印发省高值医用耗材重点治理清单（第一批）的通知的通知 桂卫办字（2020）49号4医疗器械临床使用管理办法于2021年3月1日起实施，中华人民共和国国家卫生健康委员会令第8号5医疗器械监督管理条例自2021年6月1日起施行，中华人民共和国国务院令 第739号 类别全院制度委员会管理编号WYHGL-1-014名称护理质量与安全管理委员会工作制度生效日期2017-01-01制定单位护理部修订日期2016-12-10版本第6版一 制定目的 提高护理质量，促进护理工作持续改进，保障患者安全。二 适用

5、范围 护理质量与安全管理委员会三 主要内容 1护理质量与安全管理委员会办公室设在护理部，负责日常管理工作。 2委员会职责 2.1在院长、分管院长的领导下，全面负责医院护理工作的质量的监督、检查和控制，监督护理核心制度的落实，强化管理、服务和质量意识，预防护理安全事故的发生，促进医院整体护理质量的提高。2.2根据相关法律法规结合本院实际，负责对全院护理规章制度的修改和制订。根据院工作计划，讨论制订全院护理工作计划、质量评价标准和达标措施并组织实施。2.3采取多种形式相结合的检查方式，对全院护理质量进行检查指导和考核。将检查结果及时进行反馈，资料记录齐全。定时进行全院护理质量分析，提出改进措施，提

6、现质量持续改进。2.4负责监督护理人员规章制度和护理技术操作规程的执行情况。2.5决定医院护理新技术、新方法准入管理制度和规定。2.6讨论、决定全院护理工作中不良事件，形成对护理差错、过失和事故等事件的院内处理意见。2.7提出全院护理人员安全意识和质量意识教育、培训的要求，并检查其落实情况。3委员会工作制度3.1护理质量与安全管理委员会应定期召开会议，每季度一次，讨论研究护理管理上存在的问题，并着重落实解决12项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。3.2护理质量与安全管理委员会议由主任委员（即分管院长）主持，委员会成员必须参加会议，如有特殊情况必须向委员会秘书请假，并委托其它人员参加。3

7、.3出席人员不得少于委员会总人数的3/4。3.4护理质量与安全管理委员会秘书做好会议记录，会议精神及时整理并向相关科室通报。类别全院制度委员会管理编号WYHGL-1-015名称医院感染管理委员会工作制度生效日期2017-01-01制定单位医院感染管理科修订日期2016-12-10版本第6版一 制定目的 加强医院感染管理,充分发挥医院感染管理委员会的管理与监督职能,定期研究医院感染管理的相关问题并提供决策支持。二 适用范围 医院感染管理委员会三 主要内容1医院感染管理委员会办公室设在医院感染管理科，负责日常管理工作。2委员会职责2.1在分管院长的领导下，认真贯彻医院感染方面的法律法规及技术规范、

8、标准，医院感染管理办法，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2.2根据预防医院感染和卫生学要求，依据对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查，并提出意见。2.3研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。2.4研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。2.5研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。2.6建立会议制度，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题

9、。2.7根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。2.8其他有关医院感染管理的重要事宜。3委员会工作制度3.1医院感染委员会在院长或业务副院长的领导下开展工作,管理委员会成员熟悉职责, 按时参加会议,尽职尽责。3.2根据中华人名共和国传染病防治法及医院感染管理办法等法律法规，认真履行职责，制定全院控制医院感染规划、管理制度、并组织实施。3.3根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、新建、扩建提出建设性意见。3.4对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其考评。3.5关注院感管理科每季度发布的感控简报内容,掌

10、握医院感染的监测动态,分析监测情况,提出改进方法。3.6每半年召开一次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事件，紧急情况随时召开。3.7研究，协调，解决其他医院感染管理方面的事宜。类别全院制度委员会管理编号WYHGL-1-016名称病案管理委员会工作制度生效日期2017-01-01制定单位病案室修订日期2016-12-10版本第6版一 制定目的 加强病历管理，保证病历的完整性、安全性、统一性。提高病历书写质量。二 适用范围 病案管理委员会三 主要内容1病案管理委员会办公室设在病案室，负责日常管理工作。2委员会职责2.1病案管理委员会在院长领导下，审核医院病案质量管理工作的整体规划。

11、2.2制定病案管理计划和实施办法，确定管理目标，督促指导病案管理工作。2.3负责全院的病案管理工作（业务咨询和技术指导），提出改进意见，制定适合本院病案管理的规章制度。2.4组织开展多种形式的病案质量检查，纠正病历书写缺陷，对发现的问题及缺陷提出改进措施，提高病历书写合格率。3委员会工作制度3.1委员会每年至少1次对全院的主治医师以下进行病历书写规范培训。3.2委员会会议由主任委员主持，主任委员因故缺席，由副主任委员代为主持会议，会议议题由（副）主任委员确定。3.3委员会会议作出决议，必须有2/3委员在场，以多数决定通过。3.4委员会主持视内容需要可邀请或指定有关人员列席，列席人员无表决权。3.5委员会会议至少每年召开二次,据实际情况随时召开会议，研究相关措施，制定相关方案。