临床路径管理委员会制度授权管理委员会制度药事管理与药物治疗学委员会工作制度.docx

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1、市立医院行政管理制度三甲评审复审制度资料修订版目录临床路径管理委员会制度授权管理委员会制度药事管理与药物治疗学委员会工作制度类别全院制度委员会管理编号WYHGL-1-007名称临床路径管理委员会制度生效日期今年-01-01制定单位医务科制订日期今年-12-01版本第7版一 制定目的 规范临床路径管理，提高医疗质量，保障医疗安全。二 适用范围 全院三 主要内容1 临床路径管理委员会办公室设在医务科，负责日常管理工作。2委员会职责2.1临床路径管理委员会由医院主要负责人和分管医疗工作的负责人分别担任正、副主任，相关职能部门主要负责人和临床、护理、药学、医技等专家任成员，履行以下职责：审定本医疗机构

2、开展临床路径管理的实施方案；审定本医疗机构临床路径管理中长期规划、年度计划和总结；审定本医疗机构开展临床路径管理的各项相关制度；审议指导评价小组提交的有关意见建议；协调解决临床路径管理过程中遇到的问题；审定本医疗机构中临床路径管理所需的关键数据、监测指标、考核指标及其他需要管理委员会承担的职责。2.2临床路径指导评价小组由医疗机构分管医疗工作的负责人任组长，相关职能部门负责人和临床、护理、药学、医技等专家任成员，履行以下职责：落实管理委员会的各项决议；向管理委员会提交临床路径管理有关意见、建议，制度草案，规划、计划草案，评价结果或报告；对各实施小组的临床路径管理工作进行技术指导；审定各实施小组

3、上报的开展临床路径管理的病种及文本，涉及伦理学问题的，按相关文件规定执行；组织开展临床路径相关培训工作；组织开展临床路径管理评价工作，并负责评价结果运用；临床路径管理过程中关键数据统计与汇总等数据和档案管理及其他需要指导评价小组承担的职责。2.3临床路径实施小组由临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和药学、医技等相关科室人员任成员，履行以下职责：在指导评价小组指导下，开展本科室临床路径管理工作；制定科室临床路径实施目标及方案，并督促落实；负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；组织科室人员进行临床路径管理方面的培训；向指导评价小组提出本科室临床路径病种选择、调整及临床路径文本制修订的建

4、议；分析变异的原因及提出解决或修正的方法； 参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并对临床路径管理工作进行持续改进及其他需要实施小组承担的职责。2.4个案管理员履行以下职责：2.4.1负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；2.4.2牵头临床路径文本的起草工作；2.4.3指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；2.4.4根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。3委员会工作制度3.1所有委员必须立足医院整体发展立场，不得为相关专业科室谋取特殊利益，违者取消委员资格。3.2委员对于各类会议内容有

5、保密义务，不得向委员会以外人员泄露会议内容。3.3委员会原则上至少每半年召开一次会议，必要时主任可根据具体情况临时召开会议。3.4积极提出操作性强的建议、提案，对于议题采用实施率高的委员年终给予相应的奖励。3.5按时参加会议，参会出勤率不得少于80%，违者取消委员资格，如遇特殊情况不能按时到会者，必须向主任委员或办公室主任请假，并委托其他人员参会。3.6办公室主任认真做好会议记录及会议相关资料的整理与 收集。3.7休会期间医务科负责督导会议精神的落实。4本制度根据国卫医发201749号医疗机构临床路径管理指导原则制定。类别全院制度委员会管理编号WYHGL-1-008名称授权管理委员会制度生效日

6、期今年-01-10制定单位医务科、保健科制订日期今年-12-28版本第7版一 制定目的规范资格授权管理，保障医疗安全。二 适用范围全院三 主要内容1 授权管理委员会办公室设在医务科，负责日常管理工作。2委员会职责2.1依据法律法规和规章制度，从确保医疗质量与医患安全出发，认真分析所评诊疗项目，全面权衡全院设施条件，能否开展。2.2负责制定诊疗技术项目资格考评标准及复评标准。对考评结果有异议的，应由委员会进行复评，对复评仍有异议者，提交医院管理委员会集体讨论。2.3对各科室推荐或选评的医务人员进行全面评估，履行相关考核流程，从工作业绩、医德医风、技术操作等方面进行综合评定，合格后予以从事诊疗技术

7、项目的授权许可，报医务科备案并由人力资源部审定。2.4对于开展已终止或中止的诊疗技术项目的技术人员，予以取消授权许可，并备案。待重新认定开展后，重新履行授权许可程序，获得授权许可后方可继续开展。2.5监督所授权人员开展诊疗技术项目的情况，对于不具备技术能力的人员，予以及时停止授权许可，并撤离岗位，报医务科备案并由人力资源部审定。2.6实施两年一次再授权管理制度，对所授权人员实施分级管理制度。合格人员予以晋级，不合格人员予以降级或停止授权。相关资料报医务科备案并由人力资源部审定。2.7因原则不强，徇私舞弊等未能规范履行授权许可考评制度，导致诊疗技术项目无法正常实施或损害医院及患者利益的，予以取消

8、考评人员资质及授权人员资质，同时按照医院相关规定予以处理，涉及相关法律责任的，由当事人自行承担。3委员会工作制度3.1委员会根据国家卫健委医疗技术临床应用管理办法的有关要求，结合医院实际，修定我院医疗保健技术授权管理制度。3.2每年对相关医务人员进行监督和管理。3.3所有委员必须立足医院整体发展立场，不得为相关专业科室谋取特殊利益，违者取消委员资格。3.4委员会会议每半年召开一次，必要时可由主任委员或副主任委员召集临时性会议。3.5参会人数需达到全体委员人数的2/3以上方可开会；具有表决事项的会议，同意或反对人数需达到应参会人数1/2以上，方可通过或否决；如达不到预期人数应延期召开会议讨论，紧

9、急事项应电话或邮件函询征求意见。类别全院制度委员会管理编号WYHGL-1-009名称药事管理与药物治疗学委员会工作制度生效日期今年-01-10制定单位药学部修订日期今年-12-28版本第7版一 制定目的1 树立药事管理与药物治疗学委员会权威性和学术性。2 监督和指导医院药事管理工作，组织协调院内各部门，建立健全各项规章制度，提 高医院药品管理和合理用药整体水平，确保病人用药安全。二 适用范围全院涉及到药品的科室三 具体内容1 组织结构1.1 根据医疗机构药事管理规定的要求，我院药事管理与药物治疗学委员会由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、医院感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成和具有

10、代表性的专业技术人员组成，其中：设主任委员一名，由院长担任；设副主任委员若干，由分管药学、医务的副院长，医务科和药学部主任等担任。设秘书一人，由药学部主任担任。1.2药事管理与药物治疗学委员会下设“抗菌药物管理工作组”、“特殊管理药品监督工作组”、“药品质量与安全管理工作组”、“药物临床合理应用管理工作组”、“药品不良反应（事件）报告和监测工作组”、“处方点评工作组”、“药品遴选与评估工作组”、“药事突发事件应急处理工作组”及“抗肿瘤药物管理工作组”九个工作组。工作组设组长一名，组员若干名。组长一般由药事管理与药物治疗学委员会委员兼任。1.3 药学部具体负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理

11、工作，开展以患者为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务。医务科负责组织对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识的培训、医院药事管理规定的贯彻落实和药物使用的监督管理及干预。1.4 药事管理与药物治疗学委员会需建立健全相应工作制度，日常工作由药学部门负责。医务科指定专人，负责与医院药物治疗相关的行政事务管理工作。2 委员会及各工作组职责2.1 药事管理与药物治疗学委员会的职责：2.1.1 贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；2.1.2 制定本院药品处方集和基本用药供

12、应目录；2.1.3 推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；2.1.4 分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导；2.1.5 建立药品遴选制度，审核本院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜；2.1.6 监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；2.1.7 对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。2.2 各工作组职责：2.2.1 抗菌药物管理工作组职责2.2.1

13、.1 贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施；2.2.1.2 审议本院抗菌药物供应的目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；2.2.1.3 对本院抗菌药物临床应用于细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。2.2.1.4 完善抗菌药物临床应用管理机制，按照职责范围开展抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物结构，规范临床应用行为，提高临床应用水平，遏制细菌耐药上升趋势；2.2.1.4 针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取有效措施加以解决；2.2.1.5 对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制

14、度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。2.2.2 特殊管理药品监督工作组职责2.2.2.1 建立医院特殊药品管理各环节的管理制度和考核目标；2.2.2.2 定期组织涉及特殊药品管理的药学、医护人员进行有关法律、法规、专业知识、职业道德的教育和培训，掌握特殊药品的正确使用和安全管理；2.2.2.3 确定并审批各病区及门诊药房、急诊药房、住院药房、麻醉科、注射室等特殊药品使用部门的储备品种与数量；2.2.2.4 办理过期、损坏和回收的特殊药品销毁的相关手续；2.2.2.5 定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。2.2.3 药品质量与安全管理工作组职责2.2.3.1

15、 对全院使用的药品进行质量监督、检查，处理涉及药品质量工作质量的严重事件；2.2.3.2 定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，统计合格率指标；2.2.3.3 每月对临床科室急救等备用药品的管理与使用进行一次检查；2.2.3.4 对药品质量的抽查结果和科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，对存在的问题，提出整改建议，并检查整改措施的落实情况。2.2.4 药物临床合理应用管理工作组职责协助药事管理与药物治疗学委员会对全院临床科室正确、合理使用药品进行指导，制定我院合理用药指导原则，运用药物经济学理论和方法监督、检查、分析我院药品使用动态，防止药物滥用和不合理使用。2.2.5 药品不良反应（事件）

16、报告和监测工作组职责2.2.5.1 严格按照药品管理法和药品不良反应报告和监测管理办法 的要求，组织开展药品不良反应监测上报工作；2.2.5.2 督促相关科室和人员，对发生的药品不良反应及时予以调查分析，并按时限上报；2.2.5.3 组织对全院医护人员药品不良反应监测知识、上报流程、预防处理措施的培训和考核；2.2.5.4 承担全院药品不良反应资料的收集、分析、上报及预警工作，季度小结，年度总结，形成分析报告予以公布；2.2.5.5 承担省、市药品监督管理部门委托的其它工作并接受上级药品不良反应监测专业机构的检查指导。2.2.6 处方点评工作小组职责2.2.6.1 按照医院处方点评管理规范（试

17、行）确定处方抽样及点评办法；2.2.6.2 按时实施处方点评，对点评结果予以分析、公示，针对处方行为提出整改意见。2.2.7 药品遴选与评估工作组职责2.2.7.1 负责全院新药品的遴选工作；2.2.7.2 根据药品的安全性、临床治疗效果、兼顾药品价格，满足不同需求的人群；2.2.7.3 负责国家基本药物和省常用药品政策的实施，确保临床使用基本药物比例，医、药、护人员基本药物知识的培训；2.2.7.4 基本药物和常用药品的使用评价、监督和考核，及时向药事管理与药物治疗学委员会提出增减、清退建议。2.2.8 药事突发性紧急事件处理工作组职责2.2.8.1 负责突发性紧急事件的处理工作；2.2.8

18、.2 负责召开小组会议专题研究药事应急体系，制订药事突发事件性紧急事件的药事管理应急方案，评审既有体系及其运行情况，总结经验，发现问题，做出改进的决议，并对应急体系和应急方案进行评审和修订；2.2.8.3 负责组织培训，全体人员了解应急预案内容，熟悉处理程序；2.2.8.4 负责突发性事件的药品储备、调拨、技术支持等工作。2.2.9 抗肿瘤药物管理工作组职责2.2.9.1贯彻执行抗肿瘤药物管理相关的法律、法规、规章，制订本机构抗肿瘤药物管理制度并组织实施；2.2.9.2审议本机构抗肿瘤药物分级管理目录，制订抗肿瘤药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；2.2.9.3对本机构抗肿瘤药物临床应用情

19、况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；2.2.9.4对医务人员进行抗肿瘤药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗肿瘤药物的宣传教育。3 委员会工作制度3.1 药事管理与药物治疗学委员会负责监督、指导本机构科学管理药品和合理用药，纠正药品使用过程中的问题，进行合理用药教育。3.2 药事管理与药物治疗学委员会主任委员主管医院药事管理工作，负责召集委员召开药事管理与药物治疗学委员会会议研究医院药事管理的有关问题；决定委员会例会和临时会议的召开；副主任委员协助主任委员开展工作，并做好会议的贯彻落实；委员应参加委员会例会和临时会议，参与讨

20、论医院药事管理相关问题，并督促执行医院药事管理与药物治疗学委员会的决议。3.3 药事管理与药物治疗学委员会原则上每季度召开一次会议，总结和检查、安排下阶段工作。对全院的新药进行评审和遴选，审核新药的报批材料，提出淘汰品种，并及时处理临床用药所出现的重大问题，会议由主任委员主持，必要时可提前或延期召开。有特殊情况，可由主任委员召集副主任委员及有关人员召开临时会议。3.4 药事管理与药物治疗学委员会会议应在有三分之二以上委员出席的情况下召开，投票结果以超过到会人数半数以上为有效。药品遴选时抗生素及辅助用药（包括中成药、维生素类、调节免疫类、神经营养类、电解质类）三分之二以上委员同意方可通过、颁行。

21、3.5 药学部是药事管理与药物治疗学委员会的执行机构，负责落实药事管理与药物治疗学委员会的决议。3.6 药学部是药事管理与药物治疗学委员会的常设机关。在药事管理与药物治疗学委员会闭会期间，药学部可以在其权限范围内履行其药事管理职能做出临时性决定。在此期间遇不能自行处理的事项，应及时向主任委员请示召开临时会议。3.7 药事管理与药物治疗学委员会秘书协助主任委员收集议案，准备会议议题、资料和文件，负责做会议记录，整理记录，编制会议纪要，并向全体委员通报。秘书应负责建立包括各种原始记录，整理、保存药事管理与药物治疗学委员会的文件和档案。3.8 医务科门指定专人，负责与药物治疗相关的行政事务管理工作。

22、3.9 药学部门具体负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作，开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务。4 会议制度4.1 医院药事管理与药物治疗学委员会会议（以下简称“会议”） 是我院药事管理工作的重要内容，是保障药事管理与药物治疗学委员会正常行使其对全院药事工作进行监督、检查、指导和管理职能的重要手段。4.2 会议原则上每季度召开一次，具体时间由主任委员或常务副主任委员确定。4.3 会议不许缺席、不许中途退出、不许找人代开，确实因事不能到会，应经主任委员批准。中途退出时要说明原因，得到主任委员批准后方可离开。4.4 若需临时召开会

23、议时，由主任委员提出或由超过5名以上的委员提出，主任委员批准，方可增加临时会议。4.5 会议的决议应经出席会议的1/2以上委员的同意方可通过。会议决议应包括以下内容：决定事项、内容简述、解决 ( 改进 ) 措施、应达到的标准、 责任人、落实时限、检查与监督。4.6 药事管理与药物治疗学委员会下设的工作组应定期召开会议，并将会议形成的决议向药事管理与药物治疗学委员会报告；也可根据实际情况，与药事管理与药物治疗学委员会合并进行会议。各工作组秘书负责会议通知、资料准备与发放、会议记录、全部文件的建档和保管等工作。4.7 会议记录应真实、完整，并经适当整理后，编制会议纪要，报主任委员和有关部门。4.8

24、 委员在开会时应本着实事求是、尊重科学的原则对药事管理发表评论、意见。4.9 药事管理与药物治疗学委员会会议讨论决定有关问题，必须遵守国家的法律、法规，有利于医院的建设和发展。 5 委员的权利和义务5.1 委员的权利：5.1.2 按有关法律法规，独立履行职责并对药事委员会负责，不受任何单位和个人的干涉；5.1.3 对医院药事管理问题进行评议，提出意见和建议；5.1.4 对医院各科用药进行监督检查；5.1.5 参加药事管理与药物治疗学委员会会议，发表意见，参与讨论和表决；5.1.6 在药事管理与药物治疗学委员会闭会期间，监督药学部的药事管理工作。 5.2 委员的义务：5.2.1 应按时参加会议，

25、并本着认真负责和科学公正的态度参与议题的讨论和决议的表决；5.2.2 对药事管理与药物治疗学委员会的有关议题和决议应保守秘密，特别是对新药讨论情况、审评意见及其它有关情况须予以保密；5.2.3 若委员与药事管理与药物治疗学委员会讨论的议题有直接利害关系，该委员应主动向主任委员申明并在评议表决时回避；5.2.4 委员不得接受与新药申请有关的单位和个人的馈赠，不得私下与新药生产、供货单位、人员进行可能影响到公务的接触；5.2.5 委员有义务向药事委员会举报任何单位和个人的不公正、不廉洁行为；5.2.6 收集药事管理信息，征集有关意见和建议，经过整理后提交给药事委员会参考；5.2.7 学习有关法规和药学知识，参加有关培训，不断提高药事管理水平和能力；5.2.8 委员应积极宣传并带头落实药事管理与药物治疗学委员会各项决议。6 附 则6.1 国家相关的药政法律、法规、条例变化时，由药学部负责对本章程提出修改意见和修改说明，报请医院药事管理与药物治疗学委员会审核批准。 6.2本章程由本章程由医院药事管理与药物治疗学委员会负责解释，自公布之日起执行。四 参考文献：1 中华人民共和国药品管理法2019年修订2 医疗机构药事管理规定2011年