卫生部二级医院评审细则-预案、方案.pdf

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1、1411各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。突发公共事件医疗救援和防控工作预案14321制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。1、应急总体预案2有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。2、专项（水、电、火、食物中毒等）预案3.编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。3、应急预案手册1442有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。停电的医院总体预案和主要部门应急预案2232有应急预案

2、，包括建立组织、设备配臵、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。门诊突发事件应急预案3521有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。输液反应应急预案3721有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。有患者跌倒、坠床等意外事件处臵预案4111院长负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案42411.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。医疗风险管理方案（医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等）2针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事

3、件的发生。医疗风险防范预案4331有医疗技术风险处臵与损害处臵预案。医疗技术风险处臵与损害处臵预案4332申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处臵预案。医疗技术风险处臵与损害处臵预案4341临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处臵预案。医疗技术风险处臵与损害处臵预案4572新生儿科有人员应急调配机制，满足临床应急需求。新生儿科人员应急调配机制4581规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处臵预案，药剂科门能提供必要的信息支持。肿瘤化学治疗药物不良反应处臵预案4852有防范意外伤害事件的措施与处臵突发事件应急预案。重症医学科

4、防范意外伤害事件的措施与处臵突发事件应急预案4931有职业暴露的应急预案，处臵流程明确，并组织演练。职业暴露应急预案41122 有康复意外紧急处臵预案与流程。康复意外紧急处臵预案41424 有“特殊管理药品”的应急预案。“特殊管理药品”应急预案41429 2有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处臵预案与流程。药品导致人身损害的处臵预案41462 有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。突发事件药事管理应急预案41525制订各种传染病职业暴露后应急预案。检验科传染病职业暴露后应急

5、预案41528 建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。有相应的应急预案。菌种、毒株管理应急预案41529有化学危险品溢出与暴露的应急预案。化学危险品溢出与暴露的应急预案卫生部二级医院评审细则-预案、方案第一章 医院功能任务第四章 医疗质量安全管理与持续改进41661有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。病理科全面质量管理及持续改进的方案41713科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。影像科室紧急意外抢救预案417431有放射安全事件应急预案。放射安全事件应急预案418121有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。输血不良反应处理预案（2

6、）有应急用血预案。应急用血预案（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。418431医院有紧急用血预案，有具体保障措施。医院紧急用血预案（1）有紧急用血的应对预案文件。（2）有关键设备故障的应急措施。418541有控制输血感染的方案：。控制输血感染的方案（1）有落实控制输血感染方案的执行记录。（2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100。（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合

7、规定。（7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。418551有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。输血不良反应处理预案（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了

8、溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。

9、（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率 为100%。41933有医院感染暴发报告流程与处臵预案。医院感染暴发处臵预案420241.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。透析室紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。42031 有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。医院感染紧急情况的处理预案42261 有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范等规范性文件。特殊诊疗的质量与安全管理制度、应急预案42131 有预防各种气源伤人的措施及应急预案预防各种气源伤人的措施及应急预案42152 制定紧急情况时的处理措施和方案，明确各相关人员职责，有协调机制。

10、医用氧舱内发生“紧急意外情况”时的处理方案42331 保护病案及信息安全性有措施，有应急预案。病案室保护病案及信息安全的应急预案42371 有电子病历系统建设方案与计划。电子病历系统建设方案5121有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。护理垂直管理体系的工作方案5131建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。责任制整体护理工作方案5213有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。聘用护理人员的薪酬标准规定和执行方案5221护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配。护理部人力调配方案5241有基于护理工作量、质量、患者满

11、意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。护理绩效考核方案。5252按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划。医院培养临床专科护理人员培训计划与实施方案53312.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。优质护理服务工作实施方案5341根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。体现“以病人为中心”的整体护理工作模式的实施方案53521有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案5381有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。输血反应处

12、理预案5391对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。常用仪器、抢救设备使用中常见意外的处理预案53101 有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。开展健康教育、心理与康复指导、出院指导的资料规定5461对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。重点环节应急预案5513有突发事件的应急预案、有演练记录。手术室突发事件应急预案55231科室有规章制度、工作流程及应急预案。医院消毒供应中心应急预案第五章 护理管理与质量持续改进 5531有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训新生儿科突发事件应急预案6415有

13、院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案6433制定本院继续医学教育方案，实施卫生技术人员全员继续医学教育。继续医学教育方案6451有职业安全防护应急预案。职业安全防护应急预案（包括员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施）65411实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。信息安全等级保护制度及实施方案2有信息系统安全措施和应急处理预案。信息系统安全保障方案与应急处理预案6542有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响。信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的

14、应急预案、信息系统运行改进方案6631建立科学、精细的科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算。医院成本核算方案6681相关人员知晓医院分配方案。医院绩效分配与考核方案6741有医院文化建设方案或计划。医院文化建设方案6821有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。水、电、气等后勤保障应急预案6822有适宜的存量管理及应急物资采购预案。物资存量管理与应急采购预案6833有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。突发食品安全事件应急预案6852有安全保卫应急预案。安全保卫突发事件应急预案6871有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。消防安全应急预案6873有相应的危险品安全事件处臵预案，相关人员熟悉预案及处臵程序。危险品安全事件处臵预案6962有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。急救类、生命支持类医学装备应急预案第六章 医院管理