DB65∕T 4659-2023 儿童福利机构 儿童成长档案记录与管理规范(新疆维吾尔自治区).pdf

《DB65∕T 4659-2023 儿童福利机构 儿童成长档案记录与管理规范(新疆维吾尔自治区).pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《DB65∕T 4659-2023 儿童福利机构 儿童成长档案记录与管理规范(新疆维吾尔自治区).pdf（48页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、ICS 03.080CCS A 12B65/T新疆维吾尔自治区地方标准DB 65/T 46592023儿童福利机构儿童成长档案记录与管理规 范Record and management standard for the records of child growth files in child welfare institutions2023-07-20 发布2023-09-20 实施新疆维吾尔自治区市场监督管理局 发 布DB 65/T 46592023目 次前言.H1 范围.:.12规范性引用文件.13术语和定义.14档案内容.15 记录要求.26 管理要求.5附录A（规范性）儿童成长档案

2、明细.7附录B（规范性）档案移交清单.44附录C（规范性）儿童成长档案案卷目录.45附录D（资料性）档案查阅审批单.一.46AIDB 65/T 465920231 刖 a本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定 起草。本文件由巴音郭楞蒙古自治州儿童福利院提出。本文件由新疆维吾尔自治区民政厅归口。本文件起草单位：巴音郭楞蒙古自治州儿童福利院、巴州恒实质量技术服务有限公司。本文件主要起草人：孙会英、李军、李婷婷、马静、王红、方琰、达日曼、欧日鲁木、张红艳。本文件实施应用中的疑问，请咨询巴音郭楞蒙古自治州儿童福利院。对本文件的修改意见或建议，请反馈至

3、新疆维吾尔自治区市场监督管理局（乌鲁木齐市新华南路 167号）、新疆维吾尔自治区民政厅（乌鲁木齐市新华南路538号）。新疆维吾尔自治区市场监督管理局联系电话0991-2818750；传真：0991-2311250；邮编：830004新疆维吾尔自治区民政厅联系电话：0991-8569648；邮编：830004新疆巴音郭楞蒙古自治州儿童福利院联系电话：0996-2259322；邮编：841000IIDB 65/T 46592023儿童福利机构儿童成长档案记录与管理规范1范围本文件规定了儿童福利机构儿童成长档案的档案内容、记录要求及管理要求。本文件适用于儿童福利机构儿童成长档案的记录和管理。2规范性

4、引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件,仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。GB/T 9705文书档案案卷格式DA/T 1档案工作基本术语DA/T 12全宗卷规范DA/T 13档号编制规则MZ 010-2013儿童福利机构基本规范WS/T 479 0岁6岁儿童健康管理技术规范WS/T 580 0岁6岁儿童发育行为评估量表3术语和定义MZ 010及DA/T 1界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1儿童福利机构,child welfare inst it ut ion政府批准

5、，为特殊儿童提供养育、医疗保健、康复、教育、安置、社会工作等服务，并服务于社会 儿童的社会福利服务组织。一来源：MZ 010-2013,3.1,.3.2儿童成长档案 childrens growt h file,儿童在儿童福利机构及院外寄养家庭生活期间，由护理、医护、特教、康复等有资质的人员及寄养 家庭家长，在医疗、护理、特教、康复、养育过程中直接形成的文字、符号、图表、影像等不同形式的 历史记录。4档案内容4.1应符合MZ 010-2013中7.6对儿童成长档案管理的规定，一人一档，档案内容至少应符合但不限 于MZ 010-2013中规定的内容，06岁儿童的健康检查记录还应符合WS/T 47

6、9的规定。4.2档案材料的内容包括：1DB 65/T 46592023a）儿童基本情况，包括：1）儿童基本信息表，见表A.1；2）儿童入院信息登记表，见表A.2；3）儿童入院检查表，见表A.3；4）儿童留观记录表，见表A.4；5）儿童心理测试报告表，见表A.5；6）儿童入院（接案）安置评估记录表，见表A.6；7）儿童临时离院记录表，见表A.7；8）未安置儿童登记表，见表A.8；9）儿童离院记录表，见表A.9。b）儿童生长发育情况，包括：1）儿童生长发育监测表（03）岁，见表A.10；2）儿童生长发育监测表（36）岁,见表A.11；3）儿童体格检查记录表（7岁以上），见表A.12；4）儿童计划免

7、疫记录表，见表A.13；,5）儿童成长记录表，见表A.14；6）儿童成长报告表，见表A.15。c）儿童健康情况，包括：1）儿童就诊情况记录表，见表A.16；2）儿童在院患病记录表，见表A.17。d）儿童教育情况，包括：1）特殊儿童入学能力评估表，见表A.18；2）特殊儿童学年教学计划表，见表A.19；3）特殊儿童学年教学记录表，见表A.20；4）特殊儿童学年教学总结表，见表A.21。e）儿童康复训练情况，包括：1）儿童康复训练能力评估表，见表A.22；2）儿童康复训练工作计划表，见表A.23；3）儿童康复训练记录表，见表A.24；4）儿童康复训练工作总结表，见表A.25。5记录要求5.1 基本

8、要求5.1.1 记录应及时、准确、完整，内容简明扼要、实用，专用术语应准确。5.1.2 字迹清楚、端正。出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.1.3 眉栏、页码填写完整，记录者签全名。5.1.4 出生日期及所有时间和日期的填写格式：xxxx年XX月XX日，特别注明除外。5.1.5 使用钢笔、签字笔，颜色为蓝黑色或黑色。5.2档案封皮2DB 65/T 46592023由建档人员填写，主要内容包括：a）机构名称：为儿童福利机构名称；b）总编号：本单位简称、儿童入院流水号和年代号三部分组成，见示例1;示

9、例1：BZEF0001-2017 BZEF（巴音郭楞蒙古自治州儿童福利院简称）、0001（儿童入院流水号）、2017（年代号）。c）分类：儿童成长档案；d）分类编号：EC；e）姓名：儿童本人姓名；f）性别：男/女；g）出生日期：填写具体的出生日期或不详。5.3档案目录由建档人员填写，主要内容包括：a）顺序号：从小写阿拉伯数字“1”开始按顺序编号;b）责任者：建档人员；c）题名：档案的具体内容；d）日期：档案填写的具体日期；e）页号：档案的页数；f）备注：其他需要说明的内容。5.4档案内容的填写5.4.1 儿童基本情况5.4.1.1儿童基本信息表，主要内容包括姓名、性别、档案编号、出生日期、民族

10、、入院日期、残疾 证号、身份证号、入院原因及方式、身体状况、残疾程度、养育模式、日期、是否特教、特教类型、日 期、是否康复、康复类型、日期、是否就学、学校名称、日期、其他重大事项、日期、机构法人、联系 电话、养育机构名称。在儿童入院后，由社会工作部门工作人员填写，随时间推移填写、归集、补充。5.4.1.2儿童入院信息登记表，主要内容包括入院日期、方式、身份、相关资料、儿童随身物品清单、处置情况说明、发现人信息、送入人员签字、接收人员签字。在儿童入院时，由社会工作部门的人员填 写。5.4,1.3儿童入院检查登记表，主要内容包括身高/长、体重、血压、体温、脉搏、呼吸、五官科、外 科、内科、化验及疾

11、病初诊。在儿童入院时，由医疗和社会工作部门的人员填写。5.4.1.4儿童留观记录表，主要内容包括体检、评估、喂养以及治疗情况。在儿童入院后，由医疗和 社会工作部门的人员填写。5.4.1.5儿童心理测试报告，主要内容包括临床诊断、简要病史、测试方法、测试报告、结论及建议。在儿童入院后，由医疗和社会工作部门的人员填写。5.4.1.6儿童入院（接案）安置评估记录表，主要内容包括评估时间、评估方式、评估过程记录、评 估结论陈述、安置意见。由社会工作部门的人员填写。5.4.1.7儿童临时离院记录表，主要包括离院日期、离院原因、离院去向、回院日期、离院申请、医 疗部门签字、社工部门签字。由医疗和社会工作部

12、门的人员填写。5.4.1.8未安置儿童登记表，主要包括时间、未安置情况说明、离院去向。由医疗和社会工作两个部 门的人员填写。3DB 65/T 465920235.4.1.9儿童离院记录表，主要内容包括身高/长、体重、血压、体温、脉搏、呼吸、头面部、胸部、腹部、脊柱四肢、其他、诊断、残疾分类、手术情况、康复情况、健康评估、离院日期、原因及去向、医疗部门签字、社工部门签字、分管领导签字、机构负责人签字。由医疗和社会工作部门的人员填写。5.4.2儿童成长情况5.4.2.1儿童生长发育监测表（03）岁，主要内容包括体重、身长、头围、体格检查、户外活动、服用维生素D、运动发育评估、两次监测间患病情况。由

13、医疗和社会工作部门的人员，分别在满月、三 月龄、六月龄、八月龄、十二月龄、十八月龄、二十四月龄、三十月龄进行监测后填写。5.4.2.2儿童生长发育监测表（36）岁，主要内容包括体重、身高、体格发育评价、体格检查、两 次监测间患病情况。由医疗和社会工作两个部门的人员，分别在三岁、四岁、五岁、六岁进行监测后填 写。5.4.2.3儿童体格检查记录表（7岁以上），主要内容包括年龄、体重、身长、坐高、脚长、视力、鼻咽、听力、牙数、龌齿、心、肺、腹、血色素等内容，与正常同龄儿童比较得出评估结果。由医护和 社会工作两个部门的人员，每半年填写一次。5.4.2.4儿童计划免疫记录表，主要内容包括卡介苗、流脑、乙

14、脑、乙肝疫苗、麻疹、脊灰疫苗、麻 风腮、白百破、白破、白类疫苗的接种记录。接种后由医护人员填写。5.4.2.5儿童成长记录表，主要内容包括饮食情况、睡眠状况、自理能力、个人卫生、就医情况、家 庭生活情况、学习方式、情绪变化、心理变化、记录时间、记录人。由护理员每月填写一次。5.4.2.6儿童成长报告，主要内容包括养育模式、健康状况、饮食情况、睡眠状况、自理能力、个人 卫生、就医次数、学习情况、情绪变化、心理变化、记录时间、记录人。由护理员每半年填写一次。5.4.3儿童健康情况5.4.3.1儿童就诊情况记录表，主要内容包括就诊时间、就诊医院、就诊陪护、就诊原因、医生诊断、医嘱。就诊后由医疗人员填

15、写。5.4.3.2儿童在院患病记录表，主要内容包括儿童患病日期、时间、主要症状体征、诊断、主要治疗、结果。由医疗人员填写。5.4.4儿童教育情况5.4.4.1儿童入学能力评估表，在儿童办理特殊教育入学时填写，主要内容包括儿童姓名、性别、民 族、是否健康、教育经历、病史、个性品质。性格、行为表现）、个人能力（自理能力、运动能力、社 交能力、语言能力、学习能力）评估意见。由特教部门和社会工作部门每年年初填写一次。5.4.4.2儿童学年教学计划表，主要内容包括儿童姓名、性别、民族、是否健康、所在班级、基本情 况、教学科目（语文、数学、美术、技能、艺术、常规、其他）、教学目标、教学计划、任课教师。由

16、特教门的教师每学年初填写一次。5.4.4.3儿童学年教学记录表，主要内容为儿童姓名、性别、民族、是否健康、所在班级、教学科目（语文、数学、美术、技能、艺术、常规、其他）、学期教学成果、考试成绩、任课教师，由特教部门 教师每学期末填写一次。4DB 65/T 465920235.4.4.4儿童学年教学总结表，主要内容为儿童姓名、性别、民族、是否健康、所在班级、教学科目（语文、数学、美术、技能、艺术、常规、其他）、年度教学目标掌握情况、任课老师，由特教部门教 师每年年底填写一次。5.4.5儿童康复情况5.4.5.1儿童康复训练能力评估表，主要包括病史及运动能力、感知能力、认知能力、语言交往能力、生活

17、自理能力、社会适应能力六个领域评估项目进行评估，由康复部门每年填写一次。5.4.5.2儿童康复训练工作计划表，主要包括对基本情况及运动能力、感知能力、认知能力、语言交 往能力、生活自理能力、社会适应能力制定康复训练计划，由康复部门每年填写一次。5.4.5.3儿童康复训练记录表，主要包括运动能力、.感知能力、认知能力、语言交往能力、生活自理 能力、社会适应能力六个领域的训练进行记录，由康复部门每月填写一次。5.4.5.4儿童康复训练工作总结表，主要包括运动能力、感知能力、认知能力、语言交往能力、生活 自理能力、社会适应能力六个领域的康复工作成果进行总结，由康复部门每年填写一次。5.5保管期限在机

18、构内养育的儿童成长档案永久保管。6管理要求6.1 基本要求6.1.1 按照中华人民共和国档,案法、中华人民共和国保密法的规定和国家有关政策要求建立 儿童成长档案的管理制度、审批授权制度和监督检查制度。6.1.2 做好儿童成长档案的收集、整理、立卷、归档、保管、鉴定、销毁、统计、利用和移交等工作,档案应真实、完整、安全、有效，由机构集中保存。6.1.3 儿童成长档案所附的各种记录分别由负责养育、医疗、特殊教育、康复等部门填写和保管，并 对档案中记载的信息负有保密责任。于次年四月前整理后，移交儿童福利机构综合档案室存档。6.1.4 儿童成长档案应按照DA/T 12的规定，建立全宗卷，并将反映儿童成

19、长过程中涉及的所有文件 材料归入全宗卷。6.1.5 档案管理人员应遵守保密守则和保密纪律，无关人员不应随意浏览档案柜或翻阅档案资料，不 应在私人通信、电话、公共场所或与无关人员谈论工作中透露档案内容和档案机密，不得携带任何档案 外出。6.1.6 档案应进行定期或不定期检查，注意查看永久保存的档案，发现破损、字迹模糊应及时加以修 补和复印。6.2 整理要求6.2.1各部门在移交综合档案时应填写档案移交清单，式样见附录B。6.2.2儿童成长档案需有封皮、卷内文件目录、角标及卷内备考表，应符合DA/T 13相关要求，并按 文书档案要求采用左侧“三孔一线”装订法装订。5DB 65/T 46592023

20、6.2.3儿童成长档案应使用专用档案盒，一人一档。由综合档案室在每年六月底前将每名儿童的档案 资料，按照GB/T9705的相关要求进行整理，并建立儿童成长档案的案卷目录，式样见附录C,做到不 重复、不漏号。6.2.4综合档案室每年对儿童成长档案进行甄别和归档，档案材料应完整、规范、真实、有效。6.2.5儿童成长档案以一人一档的原则进行整理和归档。6.3借阅与复制6.3.1儿童成长档案经儿童福利机构负责人批准方可查阅，查阅单参见附录D,查阅人不得拍照、涂 改、拆散、撕毁或遗失。6.3.2需复印儿童成长档案相关内容应经儿童福利机构负责人批准，由档案保管人员负责复印，复印 件应签字、加盖公章后方可带

21、出。6DB 65/T 46592023附录 A（规范性）儿童成长档案明细儿童成长档案机构名称_总编号 分类 分类编号儿童姓名 性别出生日期 年 月 日图A.1儿童成长档案封皮7DB 65/T 46592023卷内文件目录顺序号文号责任者题名日期页号备注1社工部门儿童基本信息表社工部门儿童入院信息登记表社工部门儿童入院检查登记表社工部门儿童留观记录表社工部门儿童心理测试报告表社工部门儿童入院（接案）安置评估表社工部门儿童临时离院记录表社工部门未安置儿童登记表社工部门儿童离院记录表2医护部门儿童生长发育监测表（03）岁医护部门儿童生长发育监测表（36）岁医护部门儿童体格检查记录表（7岁以上）医护部

22、门儿童计划免疫记录表养育部门儿童成长记录表养育部门儿童成长报告表3医护部门儿童就诊情况记录表医护部门儿童在院患病记录表4特教部门儿童入学能力评估表特教部门儿童学年教学计划表特教部门儿童学年教学记录表特教部门儿童学年教学总结表5康复部门儿童康复训练能力评估表康复部门儿童康复训练工作计划表康复部门儿童康复训练记录表康复部门儿童康复训练工作总结表图A.2儿童成长档案目录8DB 65/T 46592023表A.1儿童基本信息表姓名性别档案编号照片粘贴处出生日期民族入院日期残疾证号身份证号入院原因 及方式公安送入 其他方式（备注：）身体状况健 康口 视力残疾口 听力残疾口 言语残疾口智力残疾口 肢体残疾

23、口 精神残疾口 多重残疾口 其他a口残疾程度壹级口 贰级口 叁级口 肆级口 其他口养育模式院内模拟家庭口 院外寄养家庭口日期是否特教特教类型智力落后儿童教育口 超常言语障碍儿童 教育口 情绪和行为障碍儿童教育口多重 残疾儿童教育口日期是否康复康复类型物理治疗口 作业治疗口 运动治疗口 言语治疗口 其他口日期是否就学学校名称日期其他重大事 项日期机构法人养育机构 名称联系电话注1：照片粘贴处为二寸照片。注2：身体状况、残疾程度、养育模式、是否特教、是否康复、是否就学、其他重大事项有变化的情况下需要更新。其他是指除已列出的选项之外的，各种生理或心理疾病。9DB 65/T 46592023表A.2儿

24、童入院信息登记表姓名性别档案编号出生日期民族是否健康.是口 否口入院情况日期方式口公安送入.口其他方式（具体说明：）身份弃婴孤儿 打拐解救儿童其他困境儿童（具体说明：）相关材料公安/民政部门填写的交接单派出所出具的捡拾弃婴报案记录检拾人检拾弃婴过程说明派出所出具的打拐解救儿童证.明救助站出具的流浪儿童证明县级以上民政部门出具的孤儿证明孤儿父母双亡证明县级以上民政部门出具的困境儿童证明困境儿童困境说明其他（）儿童随身 物品清单010402050306处置 情况说明安置情况入院安置医院留观具体情况说明：发现人 信息姓名一性别年龄身份证号码民族联系方式工作单位-,-送入人员签 字接收人员 签字日期社

25、工签字日期10DB 65/T 46592023表A.2儿童入院信息登记表（续）（儿童入院相关材料粘贴处）社工签字:日期：11DB 65/T 46592023表A.3儿童入院检查登记表注：表中记录人为医疗部门的人员。姓名性别档案编号出生日期民族是否健康是口 否口基本情况身高/长，cm体重，kg血压，niniHg体温，脉搏，次/min呼吸，次/min头围，cm胸围，cm五官科眼,耳鼻口腔齿数齿再齿外科皮肤淋巴结脊柱关下四肢肌力肛门及 外生殖器内科发育营养精神头型前卤皮下脂肪胸部胸廓心月市腹 部肝脾其他神经系统化验项目（化验单附后）疾病初诊（诊断报告附后）记录人日期社工签字日明*12DB 65/T

26、46592023表A.4儿童入院检查登记表（续）（化验单和诊断报告粘贴处）社工签字日期13DB 65/T 46592023表A.4儿童留观记录表姓名性别档案编号出生日期民族是否健康是口 否口体检a情况辅助 检查血常规尿常规便常规乙肝五项（HBsAg阳性时）其他检查身体 发育 状况 评估b评估人：年 月 日喂养情况喂养人：年 月 日进行 何种 治疗医生签字：年 月 日何时 因何病 转入 治疗室医生签字：年 月 日14DB 65/T 46592023表A.5儿童留观记录表（续）姓名性别档案编号出生日期民族是否健康是口 否口何时 因何病 死亡医生签字：年 月 日更正诊断更正诊断时间：医生签字：留观情

27、况体温，脉搏，次/min呼吸，次/min血压，mmHg身长，cm坐高，cm脚长，cm胸围，cm头围，cm体重，kg皮下脂肪头面部胸部腹部其他诊断留观天数转入部门日期医生签字社工签字注：表中需医生签字的内容，没有配备专职医护人员的儿童福利机构无需填。a体检是对儿童进行常规的身高、体重、视力、听力、血液、髓板、肺功能等的检查，可以文字描述，附加粘贴 体检报告。b身体发育状态评估，主要从运动、语言、生活能力的发育裨态及存在的主要功能障碍来衡量，其中6岁及以下 儿童应按WS/T580规定的方法对儿童发育行为水平进行评估，计算智力年龄和发育商。此项评估应由至少三 人以上具有社会工作师以上资格的人员组成评

28、估小组，给出评估结论。15DB 65/T 46592023表A.5儿童心理测试报告表姓名性别档案编号出生日期一民族是否健康是口 否口简要病史申请医师：申请日期：测试方法结论及建议测试报告粘贴测试报告处社工签字日期16DB 65/T 46592023表A.6儿童入院（接案）安置评估记录表姓名性别档案编号出生日期民族是否健康是口 否口评估记录时间年 月 日地点留观室上午.下午其他=_评估方式观察 面谈 测试 游戏 其它_评估过程记录评估 结论 陈述医护康复特教综合a安置意见评估小组组长签字：年 月 日注1:评估结论陈述中的综合项，应结合儿童入院检查登记表、儿童留观记录表和儿童心理测试报告 的情况，

29、提出综合的安置建议。注2：安置意见由院内取得社会工作者职业资格的人员组成评估小组，讨论决定最终的安置意见，组长签字。17DB 65/T 46592023表A.7儿童临时离院记录表姓名性别档案编号出生日期民族是否健康是口 否口离院日期离院原因离院去向回院日期离院申请粘贴临时离院申请处医护部门 签字年 月月社工部门 签字年 月 日分管领导 签字年 月 日机构负责人 签字年 月 日18DB 65/T 46592023表A.8未安置儿童记录表姓名性别档案编号出生日期民族是否健康是口 否口日期未安置 情况说明离院去向医护部门 签字年 月 日社工部门 签字年 月 日分管领导 签字年 月日机构负责人 签字年

30、 月 日19DB 65/T 46592023表A.9儿童离院记录表姓名性别档案编号照片出生日期民族是否健康是口 否口身高/长cm体重 kg血压 mmHg体温 脉搏 次/min呼吸 次/min头面部胸部腹部脊柱四肢其它诊断残疾分类听力语言残疾；肢体残疾；精神残疾；视力残疾；智力残疾；其它。手术情况名称 时间医院康复情况生活自理能力：能；否导注：健康评估营养状况：正常肥胖低体重消瘦营养不良发育迟缓严重慢性营养不良 佝偻病：无口有贫血：口无有其他：离院日期、原因及去 向医护部门 签字,年 月 日社工部门 签字.年 月 日分管领导 签字年 月 日机构负责人 签字年 月 日注：离院原因包括亲生父母认领、

31、亲属收养、转院、成年离院、家庭寄养，根据实际情况填写。20DB 65/T 46592023表A.10儿童生长发育监测表（03）岁姓名性另U档案编号出生日期民族是否健康是口 否口项目生长发育监测情况满月三月龄六月龄八月龄十二月龄十八月龄二十四 月龄三十 月龄监测时间年 月日年 月 日年 月 日年 月日年 月日年 月日年 月日年月 日体重kg身长cm头围cm体格 检查面色润染他 红黄其 12 3润染他 红黄其 12 31红润2其他I红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常见常常 未异异 1 2见常常 未异异 1 2见常常 未异异 1 21未见 异常2异常见常常

32、 未异异 1 2见常常 未序舁 1 2一见常常 未异异前卤cm1闭合2未闭_X_1闭合2未闭_X_1闭合.2未闭X1闭合2未闭X1闭合2未闭X一X 合闭 闭未一 1 21闭合2未闭_X_/部块 颈包1有2无1有2无1有2无/眼睛1未见异常2异常见常常 未异异 1 2见常常 未异异 1 2见常常 未异异 1 21未见异常 2异常见常常 未异异 1 2见常常 未舁舁 1 2一见常常 一未异异一耳1未见异常2异常见常常 未异异 1 2见常常 未异异 1 2见常常 未异异 1 21未见异常2异常见常常 未舁异 1 2见常常 未异异 1 2一见常常 一未异异一听力/1通过2未通过/1通过2未通过/1通过

33、2未通过/口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）胸部1未见异常2异常见常常 未异异 1 2见常常 未异异 1 2见常常 未异异 1 21未见 异常2异常.见常常 未异异 1 2见常常 未异异 1 2一见常常 未异异腹部1未见异常 2异常见常常 未异异 1 2见常常 未舁异 1 2见常常 未异异 1 21未见异常2异常见常常 未异异 1 2见常常 未舞异 1 2见常常 未异异脐部1未脱2脱落3脐部有渗出见常常 未异异 1 2/四肢1未见异常2异常见常常 未异异 1 2见常常 未异异 1 2见常常 未异异 1 21未见异常2异常见常常 未异异 1 2见常常 未异异 1 2一见

34、常常 未异异步态/1未见异常2异常见常常 未异异11见常常 未异异可疑佝 偻病症 状/1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁/21DB 65/T 46592023表A.10儿童生长发育监测表（03）岁（续）姓名性别档案编号出生日期民族是否健康是口 否口项目生长发育监测情况满月三月龄六月龄八月龄十二月龄十八月龄二十四 月龄三十 月龄监测时间年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年月日体格 检查可疑佝 偻病体 征/骨化 无颅软 1 2沟 化 珠翻骨 镯软 串外软胸足骨颅 无M肋肋鸡手颅方 12345678沟 化 珠翻骨 镯软 串外软胸足骨颅 无肋肋肋鸡

35、手颅方 12345678珠翻骨 镯软 耨外轮胸足骨颅 无肋肋肋鸡手颅方 12345678珠翻骨镯软 串外软胸足骨颅 无脚肋肋鸡手颅方 123456781无2肋串珠3肋外翻4肋软骨沟5鸡胸6手足镯7颅骨软化8方颅/肛门/外生殖 器见常常 未异异 1 2见常常 未异异 1 2见常常 未异异 1 2见常常 未异异 C Q/血红蛋 白值 g/L户外活动 h/a服用维生素D iu/a./身体发育评估1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过.1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过/两次监测间 患病情况1患病2未患病1.患病2未患病1患病2未患病1患病2未患病1患病2未患病1患病2未患病

36、1患病2未患病1患病,2未患病其他转诊建议1无2有原因:_机构及科室：1无2有原因:_机构及科 室：1无2有原因:_机构及科室：1无2有原因:_机构及科室：1无2有原因:_机构及科室：1无2有原因:_机构及科室：1无2有原因:_机构及科室：1无2有原因:_机构及科 室:指导1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健1科学喂养 2生长发育 3疾病预防4预防伤害5 口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健1科学喂养 2生长发育 6疾病预防 7预防伤害8 口腔保健1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健1科学喂养 2生长发育 9疾病预防 10

37、预防伤害11 口腔保健1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害5 口腔保健监测人员 签名注1：填表时按照项目栏的文字表述将在对应的选项上划“j”，若有其他异常请具体描述。注2：不同月龄的体格检查内容和要求不同，按WS/T 479的规定判定。注3：户外活动根据儿童在户外活动的平均时间填写。.注4：服用维生素D填写具体的名称，每日剂量按实际补充量填写，未补充填写“0”。注5：身体发育评估是按WS/T 580规定的方法，评估该月龄儿童是否符合通过的要求上注6：其他:将体格检查中需要记录又不在目标限制范围之内的内容记录在此。22DB 6

38、5/T 46592023表A.11儿童生长发育监测表（36）岁注1：填表时按照项目栏的文字表述将在对应的选项上划7”，若有其他异常请具体描述。注2：不同月龄的体格检查内容和要求不同，按WS479的规定判定。注3：身体发育评估是按WS 580规定的方法，评估该月龄儿童是否符合通过的要求。注4：其他:将体格检查中需要记录又不在目标限制范围之内的内容记录在此。姓名性别档案编号出生日期民族 是否健康 是口 否口项目生长发育监测情况3岁4岁5岁6岁监测时间年 月日年 月日年 月日年 月日体重/kg身高/cm体重/身高体格发育评价缓 重迟 常体瘦长重 正低港生超 12 3 4 5缓 重迟 常体瘦长重 正低

39、消生超 12 3 4 5缓-重迟 常体瘦长重 正低消生超 12 3 4 5缓重迟 常体瘦长重 正低消生超 12 3 4 5体格 检查视力听力1通过2未过/牙数（颗）牖齿数胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 g/L其他身体发育评估1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过两次监测间 患病情况次次次,炎泻伤他 无肺腹外其 12 3 4 5次次次炎泻伤他 无肺腹外其 12 3 4 5次次次炎泻伤他 无肺腹外其 12 3 4 5次次次炎泻伤他 无肺腹外其 12 3 4 5转诊建

40、议1无2有 原因：机构及科室：1无2有 原因：机构及科室：1无2有 原因：机构及科室：1无2有 原因：机构及科室：指导1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5 口腔保健食育防害健 膳发预伤保 理长病防腔 合生疾预口 12 3 4 51合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5 口腔保健食育防害健 膳发预伤保 理长病防腔 合生疾预口 12 3 4 5监测人员 签名23DB 65/T 46592023表A.12儿童体格检查记录表（7岁以上）姓名性别档案编号出生日期民族是否健康是口 否口项目 体检情况上半年下半年体重，kg .身高，cm坐高，cm脚长cm视力鼻咽听力牙数止币匕 国禺四心肺腹血

41、色素，g评估签字年 月 日年 月 日24DB 65/T 46592023表A.13儿童计划免疫记录表姓名性别档案编号出生日期民族是否健康是口 否口卡介苗1流脑12免疫时间：记录人：免疫时间：记录人：免疫时间：记录人：乙脑123麻疹12345免疫时间：记录人：免疫时间：记录人：免疫时间：记录人：免疫时间：记录人：免疫时间：记录人：免疫时间：记录人：免疫时间：记录人：免疫时间：记录人：乙肝 疫苗123脊灰疫苗12345免疫时间：记录入：免疫时间：记录人：免疫时间：记录人：免疫时间：记录人：免疫时间：记录人：免疫时间：记录人：免疫时间:记录人：免疫时间：记录人：麻风腮123白百破1234免疫时间：记

42、录入：免疫时间：记录人：免疫时间：记录人：免疫时间：记录人：免疫时间：记录人：免疫时间：记录人：免疫时间：记录人：白破1白类12免疫时间：记录人：免疫时间：记录人：免疫时间：记录人：其他*25DB 65/T 46592023表A.14儿童成长记录表姓名性别档案编号出生日期民族是否健康是口 否口饮食情况好口 一般口 差口睡眠状况1 h3 h口 3 h5 h口 5 h 8 hn 8 h 及以上口自理能力大小便自理口 穿脱衣服自理 自主吃饭口主动清理个人卫生口 主动做家务口 其它个人卫生好口 一般口 差口就医情况_年_月_曰，因_（原因）去_（医 院名称）治疗/住院年 月 日_年_月_日,因_（原因

43、）去_（医院名称）治疗/住院年 月 日_年月_日，因_（原因）去_（医 院名称）治疗/住院年 月 日年_ 月_日，因_（原因）去_（医 院名称）治疗/住院年 月 日其他情况：家庭生活”情况看书20 minn 30 minn lh 及以上口 无口学习（听写、背诵）每日口 每周口 无口 其它玩游戏1 hn 2 hn 3 hn 3 h 以上口做家务5次口 10次口 每天口 无口康复训练15 mine 20 mina 30 min 及以上口 无口学习方式院内特教口 院内康复口 院外就学口 居家养育口情绪变化开心口 平缓口 低落口 暴躁口 不稳定 其它变化原因：心理变化明辨是非口 关心他人口 不紧不慢口

44、 自暴自弃口积极向上口 平心静气口 文明礼貌口 尊老爱幼口记录时间记录人26DB 65/T 46592023表A.15儿童成长报告表姓名性别档案编号出生日期民族是否健康是口 否口贴照片处养育模式院内模拟家庭 院外寄养家庭口 其它健康状况身高_厘米；体重_公斤.形体正常口 偏瘦口 偏胖口 肥胖口饮食情况提升口 维持原状口 退步口睡眠状况提升口 维持原状口 退步口自理能力提升口 维持原状口 退步口提升口 维持原状口 退步口个人卫生提升口 维持原状口 退步口就医次数上升口 维持原状口 下降口学习情况院内特教口提升口 维持原状口 退步口院内康复口提升口 维持原状口 退步口院外上学口提升口 维持原状口

45、退步口居家养育口生活能力提升生活能力提升维持原状生活能力退步口备注（学习情况汇报包含成绩，学习过程表现）：情绪变化提升口 维持原状口 退步口心理变化提升口 维持原状口 退步口记录时间记录入注：此表中饮食情况、睡眠状况、自理能力、个人卫生、就医情况、学习情况、情绪变化、心里变化的记录详见表A.14。27DB 65/T 46592023表A.16儿童就诊记录表姓名性别档案编号出生日期民族是否健康是口 否口时间医院陪护记录人日期原因*医生诊断医嘱辅助检查报告粘贴处28DB 65/T 46592023表A.17儿童在院患病记录表姓名性别档案编号出生日期民族是否健康是口否口时间主要症状 体征诊断主要治疗

46、结果记录人年 月日 时分年 月日 时分年 月 日 时分年 月日 时分年 月日 时分年 月日 时分年 月日 时分年 月日 时分年 月日 时分年 月日 时分年 月日 时分年 月日 时分年 月日 时分年 月日 时分-t,年 月日 时分年 月日 时分年 月日 时分年 月日 时分-年 月日 时分注：表中记录人为有资质的医护人员，没有配备专职医护人员的儿童福利机构无需填此表。29DB 65/T 46592023表A.18儿童入学能力评估表姓名性别档案编号出生日期民族是否健康是口 否口 评估 项 目教育经历学前自教 自教内容：_:_起止时间：一年 月至_年 月普通幼儿院园 名称：_ 大班 中班 小班起止时间

47、：_年_月至年_月学龄随班就读 学校：_ 年级：_起止时间：_年_月至_年_月特教学校 学校：_ 年级：_起止时间：_年_月至_年_月病史致残原因 先天致残，原因不明 孕期致残 难产致残 弱智或口聋哑的亲人 意外受伤致残 疾病后遗症 家族遗传病（父母家族里有）既往病史曾经或现有以下疾病：癫痫病脑膜炎 精神病多动症 先天性心脏病个性 品质性格活泼型 安静型 封闭型 兴奋型 抑郁型乖巧型 暴躁型 内向型 任性型 固执型行为 表现听从指令沟通合作 痉常破坏物品 有自伤行为有对抗行为多动，注意力不集中 得不到满足时常发脾气 有攻击他人行为30DB 65/T 46592023表A.18儿童入学能力评估表

48、（续）姓名性别档案编号出生日期民族是否健康是口 否口个 人能 力自理 能力饮食自理 穿着自理 如厕自理 内务自理 卫生自理运动 能力粗大运动：姿势控制 行动能力 游戏技能.精细动作：口操作能力 工具使用 一 作业能力.社交 能力环境认知 情绪控制 规则理解 沟通交流互助合作 情感表达 听从指令 理解语言能力 倾听 理解 模仿 对话 跟读 肢体语言 逻辑思维能正确的表达自己的需求，使用国语与他人进行言语沟通口语言量不多，能说出简单的词语 发音困难，吐字不清楚，语言障碍学习能力常识认知 记忆 配对分类 顺序认知 解决问题书写能力 动手能力语言模仿 动作模仿 口逻辑思维评估意见评估小组组长：_ 评估

49、日期：_注1：此表只适用于机构内特教及学龄前儿童。注2：根据实际测试结果，在“”中填入“4”。31DB 65/T 46592023表A.19儿童_学年教学计划表姓名性别档案编号出生日期民族是否健康是口 否口所在班级基是否能接受语数知识点教育：是口否口本是否能接受劳动技能教育：是口否口情是否具备生活自理能力：是口否口况是否能沟通交流、听指令：是口否口科目教学目标一教学计划任课教师 日期语文数学美术技能艺术-3.常规其他注7：其他一栏可以视教学情况增加教学科目。注8：此表只适用于机构内特教及学龄前儿童。32DB 65/T 46592023表A.20儿童_学年（春/秋）季教学记录表姓名性别档案编号出

50、生日期民族是否健康是口 否口所在班级科目学期教学目标学期教学成果考试 成绩任课教师日期语文数学美术技能艺术常规其他注1:其他一栏可以视教学情况增加教学科目。注2：此表只适用于机构内特教及学龄前儿童。33DB 65/T 46592023表A.21儿童_学年教学总结表姓名性别档案编号出生日期民族是否健康是口 否口所在班级科目学生对年度教学目标掌握情况任课教师日期总成绩变化语文上升：口下降：口维持原状：口数学上升：口下降：维持原状：口美术上升：下降：口维持原状：口技能上升：口下降：口维持原状：口艺术-上升：-下降：口维持.原状:口常规上升：口下降：口维持原状：口其他上升：口下降：维持原状：口注1:其