儿童肥胖问题的调查问卷.docx

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1、儿童肥胖问题的调查问卷1、过去的一周内您与家人一起就餐的次数是 【多项填空】早餐/次_午餐/次_晚餐/次_2、矩阵单选题 【矩阵单选题】经常（4次以上/周）一般 （2-3次/周）完全不 （1次一下/周）早餐规律的进食 一日三餐规律的进行 主要吃些面制食物 （饺子，馒头等） 即使吃饱了饭后还会想吃别的 晚上有吃夜宵的习惯 经常吃肉 经常喝碳酸饮料 经常吃加工食品（方便面等） 经常吃快餐 经常在聚会上喝酒 和父母一起就餐 小时候吃饭时受到父母的饮食指导 3、请写出您记忆中最近吃的食物中的三种 【填空题】_4、请写出您最喜欢吃的三种食物 【填空题】_5、请写出您经常吃的三种食物 【填空题】_6、书包

2、或口袋里经常装着零食吗？ 【单选题】 经常 一般 从来不7、经常边学习或边玩电脑边吃零食吗？ 【单选题】 经常 一般 从来不8、你的进食速度是怎样的？ 【单选题】 常比别人吃的快 进食速度一般 细嚼慢咽9、比起室外活动更喜欢待在家里？ 【单选题】 是 一般 不是10、一周内身体运动的规律是怎么样的？ 【单选题】 每天都运动 一周内3-4天 一周内1-2天 完全不想动11、主要是什么运动？一次大概多长时间？ 【填空题】_12、矩阵单选题 【矩阵单选题】经常一般完全不常常通过进食来减压 经常在吃太多后会有负罪感 担心自己的体重会增加 认为自己胖而讨厌看到自己的样子 认为别的朋友会因为自己胖而排挤自

3、己 13、您的性别是？ 【单选题】 男 女14、您的出生日期是？ 【填空题】年月日15、您的身高和体重分别是？ （都为匿名填写，请填写真实数据，谢谢） 【多项填空】身高/cm_体重/kg_16、您的家庭状况如何？ 【单选题】 不错 一般 有点困难17、现在是否和家人一起住 【单选题】 是 不是18、现在您对饮食调节控制有何态度？ 【单选题】 很关心，正在进行自身体重调节 计划在近三个月进行调节 完全不关心19、您想调节自身体重的理由是？ 【多选题】 为了更美 为了健康 为了自信 就业需求 其他20、您是否认为规则的饮食习惯对体重管理有一定的帮助效果？ 【单选题】 是 不是21、您是否认为规则性的进食早餐对体重管理有一定的帮助吗？ 【单选题】 是 不是22、您是否认为为了实现更好的体重管理需要进行适当的营养教育？ 【单选题】 是 不是23、您认为哪一种是最健康的体型 （男5-8/女1-4各一） 【单选题】 图片1 图片2 图片3 图片4 图片5 图片6 图片7 图片8