用药错误案例分析之RCA根本原因分析法课件.pptx

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1、用药错误案例分用药错误案例分析之析之RCARCA根本原根本原因分析法因分析法What！发生了什么？2第一阶段界定问题根因分析：一、问题定义护士在执行静脉输液时，输错液体1、此事件属于护理安全不良事件；2、由于护士违反护理核心制度，未按规范流程进行查对制度，又因发现问题心存侥幸心理,不主动上报，隐瞒不报性质严重。3第一阶段界定问题啊！？啊！？出了这么大出了这么大的事的事1、事件类别：2、时间：3、报告科室：4、发生地点：5、事件描述：4第一阶段界定问题v2021年7月3日08:30护士某某为其患者进行静脉输液时，错将3床的液体（左氧氟沙星）为患者某某输入，在护士巡视病房时，查看药物有错，当即换下

2、，因动作慌张，并被患者发现，护士未向患者解释，未上报主管医生，未上报护士长，当班护士知道情况后均未上报，在之后的几天查房中，患者也未提出此事，与2021年7月8日（星期四）输液护士某某上报护士长，经过调查属实后，上报科主任，护理部，在科主任，护士长以及护理部主任的协调解释后，取得了患者的谅解。大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点6第二阶段找出原因未让患者或家属自述姓名未核对患者腕带、床头卡操作中、操作后未再次查对周末松懈精神注意力不集中未严格执行查对制度2床 陈代华用药错

3、误流程图7第三阶段：剖析原因、找出对策给药错误给药错误第三阶段：剖析原因、找出对策问题描述：为什么会输错液体？why?为什么会把两名患者弄混了？why?为什么不让患者或家属自述患者姓名？why?为什么不扫描患者腕带？why?为什么操作时不再次查对？why?为什么不按照操作规程操作？第三阶段：剖析原因、找出对策错将3床左氧氟沙星输在2床上未让患者或家属陈述姓名未依照护理操作流程指引进行操作同一病房，两名患者混淆整班输液护士，精神注意力不集中护士查对 不到位未核对患者腕带5WIH（五次要因分析）问题树第三阶段：剖析原因、找出对策Why给药错误未依照护理操作流程指引进行操作护士安全意识不足护理操作流

4、程及指引未完善无规范化教育培训及质量监察缺乏护理安全教育护士未认真核对教育培训不足护理操作规范化培训系统、护理质量监察系统及护理安全评估及培训系统不完善近端因素前端因素根本原因共同原因系统原因怎样避免事件再次发生 进行RCA分析 第三阶段：剖析原因、找出对策严格按照查对制度的操作流程推广护理安全文化教育 建立相应的护理质量监察标准 完善护理操作规范标准及指引 监察操作标准的落实 根据标准对护理人员进行规范培训考核 避免事件再次发生第三阶段：剖析原因、找出对策v科室有护理部制定的静脉输液的操作流程，因此，不按照操作规程操作是真因。v查看护士输液时液体执行单是否带上，有液体执行单而未携带，因此，对

5、科室查对工具没有认识到真正的作用真因。v操作时未再次查对患者信息及药物信息。家属不在身边就进行护理操作，因此护士没有责任心、查对不认真是真因第四阶段第四阶段执行改善对策、稽核管制执行改善对策、稽核管制制定整改措施制定整改措施 1、科室加强护理不良事件的警示教育培训、科室加强护理不良事件的警示教育培训2、加强对患者及家属的健康教育、加强对患者及家属的健康教育组织学习，提升护理人员对查对制度的认组织学习，提升护理人员对查对制度的认知知3、护士长加强各项流程的落实率和对患者、护士长加强各项流程的落实率和对患者健康教育知晓率的检查督导健康教育知晓率的检查督导15组织全科护士开会讨论该事件，并对责任人提

6、出严厉教育批评，当月绩效扣分，科室组织学习相关案例警示教育。1、护士长强化细节管理，加强新护士、工作经验少，责任心不强的重点人群管理。2、排班上遵循新老搭配，与能力搭配的原则，采用责任组长和高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与护理安全管理的积极性。3、监督检查更能起到防微杜渐的作用，合理安排班次，保证各班次、及节假日期间护士配备充足、4、对于上班情绪不稳定的护士，多沟通，了解她们的困难，帮助她们排忧解难，让她们卸下包袱全身心投入工作，避免差错发生。改进措施改进措施五、效果评价通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后，基本能做到正确执行查对制度护理人员实行层级管理，上级护士 对下级护士护理工作质量进行监察护士能按照护理操作标准及指引进行操作组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高同类事件无再发生总结总结通过根因分析在一例用药错误的应用通过根因分析在一例用药错误的应用有效规范了科室护士正确的查对方法的落实有效规范了科室护士正确的查对方法的落实杜绝了用药错误的再次发生杜绝了用药错误的再次发生提升了护理人员的相关各项流程的依从性提升了护理人员的相关各项流程的依从性有效保证了持续质量改进有效保证了持续质量改进