关于子宫颈癌诊治规范的说明-曹泽毅-课件幻灯.ppt

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1、关于子宫颈癌诊治标准的说明中华妇科肿瘤学分会清华大学妇产中心曹泽毅.对子宫颈上皮内病变的規范对子宫颈上皮内病变的規范強調統一诊断异常细胞学的处理原那么诊断性锥切的指针子宫颈上皮内病变子宫颈上皮内病变一,子宫颈上皮内病变诊断程序：强调三阶梯诊断程序，对异常细胞学的病例处理进行标准要求。组织病理学诊断特别对宫颈环行电切术(LEEP)或宫颈锥切提出要求：诊断性锥切的指针明确异常细胞学的病例处理对ASC-US病例，应同时作HPV检测，高危型HPV阳性的ASC-US应做阴道镜检查.HPV阴性的ASC-US 6-12个月后细胞学复查.ASC-H病例，应做阴道镜检查及活检.非典型腺细胞病例处理：所有病例都应

2、做阴道镜和颈管检查，35岁以上妇女或较年轻的妇女伴有不能解释的阴道非正常出血应结合做宫内膜检查。非典型腺细胞病例处理所有病例都应做阴道镜和颈管检查.35岁以上妇女或较年轻的妇女伴有不能解释的阴道非正常出血应结合做宫内膜检查。阴道镜检查观察宫颈醋白上皮、点状血管和镶嵌为CIN最常见的异常阴道镜“三联征图像。在阴道镜的指导下，对所有可疑病变，切取活检组织学标本在经济欠兴旺地区，可开展子宫颈癌的肉眼观察,(醋酸后或碘溶液后),在醋白上皮或碘不着色处取多点活检，送病理检查。颈管内膜刮取术ECC当细胞学异常或临床可疑而阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性时，应常规做ECC，对绝经前后的妇女宫颈萎缩或光滑

3、时，ECC更有意义。诊断性锥切的适应证 宫颈细胞学屡次阳性，阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性，颈管刮除术阴性。宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检重，或提示可疑浸润癌。较高级别的CIN病变伸入颈管或ECC阳性。宫颈细胞学提示腺上皮异常，无论ECC结果如何。阴道镜检查或镜下活检疑心早期浸润癌或疑心宫颈原位腺癌。宫颈病变的治疗宫颈病变的治疗阴道镜检查满意可选择烧灼，冷冻、电灼、激光、LEEP治疗；复发的CINII,III必须行子宫颈锥形切除治疗；CINIII或原位癌可根据年龄和生育情况选择筋膜外子宫切除手术，但子宫切除术不可作为CINII,III的首选治疗。高危型HPV+不伴宫颈病变的处理6个月后复查

4、细胞学，一年以后复查细胞学和HPV。CIN I的处理观察：条件是阴道镜检查满意。治疗：冷冻、电灼、激光、LEEP。随访：6个月后复查细胞学，如无异常一年以后复查细胞学和HPV。细胞学结果ASCUS或高危型HPV阳性都需要阴道镜检查。CIN II、III的处理观察：18岁少女CIN II,III，处理同成年妇女；妊娠期的CINII、III，每2个月进行一次阴道镜检查。产后6-8周再次进行评估。病理学诊断病理学诊断二、宫颈癌确诊依据组织病理学诊断并二、宫颈癌确诊依据组织病理学诊断并对病理学诊断提出要求：对病理学诊断提出要求：肿瘤的分级分化肿瘤的分级分化肿瘤浸润的深度肿瘤浸润的深度淋巴血管间隙是否受

5、累淋巴血管间隙是否受累手术切缘的情况手术切缘的情况临床诊断分期临床诊断分期仍然强调临床分期，宫颈癌的分期根据盆腔检查,临床估计，妇科检查最好在麻醉下由两位或以上妇科肿瘤专业医师进行双合诊及三合诊检查。临床分期说明与2003年根本相同术后病理分期术后病理分期手术治疗的结果不能改变原定临床期。临床分期一经确定不能再更改，既使复发也不例外。子宫颈侵润癌子宫颈侵润癌一、子宫颈癌的诊断和临床分期仍然强一、子宫颈癌的诊断和临床分期仍然强调临床分期，但其他检查方法的结果要调临床分期，但其他检查方法的结果要为指导临床治疗做参考为指导临床治疗做参考子宫颈癌的处理子宫颈癌的处理微小浸润癌微小浸润癌 强调强调IA1

6、或或IA2期的准确镜下诊断，根期的准确镜下诊断，根据情况选择宫颈锥切、筋膜外全子宫切据情况选择宫颈锥切、筋膜外全子宫切除术、改进广泛子宫切除术除术、改进广泛子宫切除术II型子宫切型子宫切除术加盆腔淋巴结切除术或广泛宫颈除术加盆腔淋巴结切除术或广泛宫颈切除术切除术浸润癌浸润癌IBI,IIA4cm期期标准手术治疗方法是广泛子宫切除术III和盆腔淋巴结切除术。绝经前患者可保存双侧卵巢将卵巢悬吊于到结肠旁沟外侧或原位。如果阴道切除3cm以上时,可做延长阴道的处理.放射治疗放射治疗IB1/IIA直径4cm期期新辅助化疗后广泛子宫切除术III和双侧盆腔淋巴结切除术对AC适应症、给药途径、方案及疗程作了说明

7、盆腔外照射1靶区：盆腔野一般应包括子宫、宫颈、宫旁和上1/3阴道或距阴道受侵最低点2CM，以及盆腔淋巴引流区如髂内、闭孔、髂外、髂总、骶前及腹股沟深淋巴结。IIIa期病人包括全部阴道。扩大野Extend field主要为腹主动脉旁淋巴结区域。方法与剂量全盆照射剂量：总量DT45-50Gy，DT1.82.0Gy/次，5次/周。扩大野 照射剂量在45 Gy左右5周左右完成，DT1.82.0Gy/次，5次/周。腔内近距离照射剂量率 低剂量率0.6673.33cGYmin、中剂量率3.3320cGYmin、高剂量率在20cGYmin以上。多使用高剂量率腔内治疗。新辅助化疗neoadjunant che

8、motherapy，NAC指对宫颈癌患者先行数个疗程化疗后再行手术或放疗，以期提高疗效。NAC的目的是减少肿瘤体积，使手术易于施行，并控制亚临床转移。新辅助化疗2-3个疗程的以铂类为根底的化疗，随后进行广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除术+/-术后辅助放疗或放化疗。随机试验数据提示在手术前采用以铂类为根底的新辅助化疗比首选放疗的效果好NAC适应症适应症巨块型4cm宫颈癌IB2期A期IIb期较年轻的患者。NAC的效果的效果研究显示NAC可使B 2 期巨块型宫颈癌的肿瘤体积缩小，NAC总有效率为82.4%，可提高手术切除率。NAC化疗方案及疗程化疗方案及疗程PVB方案方案:顺铂 50mg/m2 IV

9、15分钟，第1天长春新碱 1mg-1.5mg/m2 IV 第1天博来霉素 20mg-25mg/m2 连续静滴6小时，第13天间隔10天，3个疗程。P F方案DDP+5-Fu DDP 60-80mg/m2 ivgtt/IA,d1，5-Fu 500-750mg/m2 ivgtt/IA,d1 同步放化疗(concurrent chemotherapy and radiotherapy，CCR)又称放化疗CCR的药物：应用较多的药物有DDP或CBP，其它还有氨甲喋呤MTX、5氟脲嘧啶5FU、异环磷酰胺IFO、长春花硷VBL、紫杉醇TAX托泊替康TPT，吉西他滨Gem及长春瑞宾NVB博莱霉素BLM等。最

10、常用的治疗是盆腔外照射加腔内近距离放疗，并每周用铂类药物化疗1次。放疗的推荐剂量是A点8590Gy，B点5560Gy。在盆腔外照射期间每周应用顺铂40mg/m2化疗。髂总或主动脉旁淋巴结阳性者，应该考虑扩大放疗范围。CCR的化疗方案DDP+5FU方案:DDP 70mg/m 2 及5Fu 1000mg/m 2 每3周重复1次，共2次，与放疗同时进行。单一DDP 40mg每周1次，共6次，与放疗同步进行。CCR疗效与副反响：CCR 可以提高中、晚期患者的疗效，降低复发率。CCR的毒副反响主要是3级及4级血液系统及消化系统毒性。CCR疗效与副反响CCR 可以提高中、晚期患者的疗效，降低复发率。CCR

11、的毒副反响主要是3级及4级血液系统及消化系统毒性。中晚期IIB期以上的患者应首选放射治疗，放疗包括体外盆腔照射和腔内照射两局部。体外照射一般全盆照射DT25-30GY，以后予以中挡铅46cm照射DT15-20GY左右；腔内照射，一般照射A点总剂量在3542GY左右高剂量率。放射治疗与化疗相结合利用化疗增敏的作用。药物以不影响放疗疗程为好,目前多采用5-FU、顺铂三维立体适形调强照射多用于复发宫颈癌孤立病灶或盆腔、主动脉旁淋巴结转移灶的照射。放疗后合并症和后遗症放射性膀胱炎盆腔纤维化放射后发肿瘤BIP方案博莱霉素(BLM)20mg/m 2im/ivgtt，d1，异环磷酰胺IFO4g/m2，IA/

12、ivgtt，d1美司钠0.8mg)一般2-3疗程后评判化疗效果，决定能否手术。方法与剂量高剂量率腔内治疗每周1次，每次A点剂量67Gy为宜，A点总剂量3542Gy。宫腔内近距离照射之前，常需盆腔大野体外照射30GY左右，以使肿瘤缩小，宫腔置管及剂量分布更理想。随访每3-6个月的细胞学或细胞学+阴道镜，连续3次正常后，可选择每年1次的细胞学或细胞学+阴道镜随访。手术后辅助治疗手术后辅助治疗采用同期放化疗5FU顺铂或单用顺铂比单用放疗者，可以改善生存率晚期晚期III，IVA晚期晚期III，IVA颈癌的治疗原那么是颈癌的治疗原那么是放疗联合同期化疗放疗联合同期化疗IVB期或治疗后复发宫颈癌期或治疗后复发宫颈癌可以选择根治性放化疗或盆腔脏器廓清术，或超级盆腔脏器廓清术强调治疗后随访强调治疗后随访，疑早期复发时，PET检查再再见