中医医院三基护理理论部分.docx

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1、中医医院三基护理理论部分 护理部提供一、优质护理1.责任制护理改变排班模式，护士分管病人，每个病人有自己的护士，每个护士有自己的病人。2.责任护士掌握患者情况（十知）内容包括：一般资料（患者床号、姓名、性别、年龄、文化程度、主管医生）；诊断（主要诊断、第一诊断）；检查（主要辅助检查的阳性结果）；病情（主要病情和病情变化的观察重点）；治疗（主要用药和目的、手术名称和日期）；护理（主要护理问题及护理措施）；饮食；心理；家庭情况；社会关系。 二、护士分级管理为实现管理目标，根据护士年资、能力、责任心划分为四个级别N0 N1 N2 N3 。根据护士的不同能级，分配不同数量、不同护理级别的病人。护士对自

2、己分管的病人实行责任制护理，履行职责，保障安全，同时体现护士的自身价值。n 1、.护士分级管理中你是哪一级护士？n 2、你的职责是什么？（护士、护师工作职责；各科护士岗位职责）n 3、你分管哪些病人，你了解你所管病人情况吗，请报告你分管病人中最典型的一位（临床表现、主要阳性体征、重要检查治疗、护理评估结果、采取的护理措施有哪些）。（责任护士专科护理知识、健康教育是扣分重点。)三、每一个护士均应熟练掌握心肺复苏术标准参照“2015版心肺复苏术” 四、牢记护理核心制度：n 分级护理制度n 查对制度n 交接班制度n 安全输血制度n 危重病人抢救制度n 药品器械管理制度n 不良事件上报制度等n （一）

3、护士交接班制度n 1.交班和接班护士具备护士资质。n 2.执行交接班制度做到：全面了解病人情况，病房环境安全，做到两巡视（病人巡视和安全巡视）。n 3.交接病人总数、出院（转出）、入院（转入）、危重病人数、手术（分娩）、死亡人数等。接班护士：n 1.提前1015分钟到岗，巡视病人及安全设施。n 2.掌握重点交班的病人及问题（生命体征、治疗、管路、引流、皮肤、出入量及专科情况）；n 3.对于特殊治疗要接清楚；n 4.物品（重点仪器设备数、无菌物品）、药品（麻醉药、精神病类药、贵重药）、急救药）、急救物品（急救车物品），清点并有记录签名。交班护士：n 1.在交班前完成本班各项工作，为下一班做好准备

4、；n 2.重点病人、重点治疗、重点事项要有文字交班；n 3.与交班者共同巡视病房，重病人床头交班（生命体征、治疗、管路、引流、皮肤、出入量及专科观察），清点病人、按交接班内容做好交接。交接班制度 n “十不接”：仪表不整、三室不整、病人数不准、病情不清、床铺不洁、皮肤不洁、管道不通、治疗未完成、药品物品数量不符、用物未清理。n “三清”：记录写清、口头讲清、床头看清。n （二）. 查对制度医嘱查对制度n 1. 医嘱经核实无误后方可执行，执行医嘱时须经二人核对，必要时文字交班，做到班班查对。n 2. 下一班查对上一班医嘱。每日查对当天医嘱。每周大查对1次有登记。n 3.抢救病人时口头医嘱：执行者

5、要复述药名、剂量、给药途径、待医生确认无误后方可执行，保留空瓶，经二人核对后记录，方可丢弃。n 药疗查对制度n 1. 查对过程：三查：操作前查、操作中查、操作后查。n 2. 查对内容：八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。n 3. 执行药疗时，要了解患者的过敏史及皮试结果。n 4. 在执行过程中患者有疑问要重新核对，无误时方可执行。n 输血查对制度n 1.备血：化验单核对（核对内容：受血者科别、姓名、年龄、病案号、床号、血型）后采血。n 2.取血：核对交叉配血报告单（核对内容：受血者科别、姓名、病案号、血型（包括RH因子）、血液成分、有无凝集反应）；核对血袋标签（核对内容：血

6、型（包括RH因子）、血液有效期、储血号）；检查血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无溶血及凝块。n 3.输血：输血前需二人核对（核对内容：受血者姓名病案号、血型（包括RH因子）、血液成分、有无凝集反应；供血者血型（包括RH因子）、血液有效期、储血号）后执行；输血过程中，严格巡视，准确记录“输血护理记录单”。输血后：血袋低温保存24小时。n （三）、分级护理制度 护理要求：n 1）分级护理共性要求：观察病情；监测生命体征；执行医嘱；提供健康指导；保障安全；保持舒适体位；正确实施基础和专科护理；床单位、环境整洁。n 2）各级别护理特别要求：n 特级护理要求：严密观察；配合抢救；准确测量出入量；心理疏导；

7、履行告知与知情义务。n 一级护理要求：每小时巡视。n 二级护理要求：每2小时巡视。n 三级护理要求：每3小时巡视。四、护理风险、不良事件上报n 1、报告范围n 1）患者坠床、跌倒、走失、自杀、脱管n 2）护理缺陷（含护理缺点、差错、事故）n 3）护理不当所致的压疮n 4）药品不良反应、高危药物外渗、输血、输液反应等n 5）因及时发现，未形成事实的事件（预防个案）等报告方法值班护士发现问题后及时采取措施补救并报告护士长，护士长带领科室人员分析、讨论、整改后填写护理风险、不良事件上报表报护理部，护理部定期组织全院护士长讨论，找出问题的共性、特性，避免以后发生类似的事件。五、患者安全目标（一）严格执

8、行查对制度n 1.使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏等患者。 n 腕带一定写清住院号（住院号是唯一的）。n 2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、年龄、床号等两种以上方式（反向识别）。n （1）有创诊疗和操作前；n （2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；n （3）在转接患者时。n 3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写转科病人交接记录单。n （二）严格执行医嘱n 1.护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改

9、或取消医嘱。n 2.对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。n 3.医嘱处理遵循先临时后长期的原则。临时医嘱需签名及记录执行时间。n 4.因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。n 5.护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。6.口头医嘱处理流程：n 使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生

10、可以下达口头医嘱。n 流程：医生下达口头医嘱，护士即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查，保留安瓿。医生应在6小时内补开医嘱。（三）严格执行手术安全核查n 1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。n 2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。n 3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。n 4.实施手术安全核查的内容及流程：n （1）麻醉实施前：由麻醉医师主持，三方

11、按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。n （2）手术开始前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。n （3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本

12、，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。n （4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。n 5. 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。n 6.术中用药、输血的核查：由手术室护士与麻醉医师共同核查。n 7.住院患者手术安全核查表归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。n 8.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。（四）严格执行手卫生规定 n 1.加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。n 2. 手术

13、室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位，手腕以上要清洗，其它使用六步法，全过程不少于15秒。n 3.快速手消毒剂擦手：使用六步法。（五）规范特殊药物管理n 1.麻醉药品实行专柜、专锁、专册、专方、专人管理。n 3.高浓度电解质与其他药物分开，存放处有标识。n 4.对包装相似、药名相似药物的存放有警示。n 5.发生输液反应时，应该立即关闭输液，更换输液器及液体，保留输液通路以便下一步治疗。n 6.发现不良反应要及时并记录报告。（六）临床“危急值”管理 n 临床科室对于危急值处理流程n （1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精

14、确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室报告人员；n （2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生或值班医生、责任护士并记录通知姓名和时间；n （3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；n （4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查。（七）患者意外事件跌倒/坠床防范管理 n 1.新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据住院病人跌倒/坠床危险因素评估表对患者进行记评估。n 2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/

15、坠床的宣教，并签署预防病员跌倒/坠床告知书，床头挂“防跌”标识。对高危病人及家属进行安全教育： a 活动时，避免走湿滑路面，穿防滑鞋。b在行走时出现头晕、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐下，并叫他人帮助。c卧床、休息后活动时应遵守三部曲即：平躺30秒、坐起30秒、站立30 秒后再行走，避免突然改变体位引起不适等等。n 3.落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面防滑标识等。n 4. 跌倒/坠床处理规范：n （1）立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。n （2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处

16、理。n （3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。n （4）填写护理缺陷事故报告表。 （八）患者压疮防范管理 n 1.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人病情变化时及时对患者进行压疮风险评分。n 2.高危压疮患者管理要点：n （1）落实预防措施；n （2）24小时内报护士长，护士长做好督促和指导，必要时上报护理部；n （3）做好病人及家属的宣教，取得病人配合；n （4）转归要记录。n 3. 难免压疮的管理：n （1）责任护士评估患者后 ，及时填写难免压疮上报表，上报护士长，护士长审查后报护理部。n （2）落实压疮护理措施，监控压疮进展情况，及时评估并记录；n （3）记录

17、转归；（九）护理风险、不良事件报告管理n （1）填写护理风险、不良事件上报 表；n （2）科室组织讨论，并将讨论结果以书面的形式上报护理部；n （3）护理部定期对全院上报事件分析讨论，找出问题共性。（十）鼓励患者参与医疗安全n 1. 主动与患者及家属建立合作伙伴关系。n 2.主动邀请患者参与护理安全管理，尤其是患者在接受治疗护理操作前和药物治疗时。n 3.治疗或护理操作中，病人提出疑问，一定要马上核查。n 重要应急处理一、消防安全与火灾应急处理 n 1.消防安全：n （1）医院内严禁吸烟。n （2）物品放置规范，严禁堵塞疏通通道。n （3）每一位员工必须掌握：所在工作区域内灭火器的位置及使用方

18、法、报警铃位置、疏散路线及逃生出口位置。n 2.消防原则：重预防、早发现、早报警、早扑救；及时疏散人员，保全生命，抢救财物；各方合作，迅速扑灭火灾。n 3.现场人员应对火灾四步骤（RACE国际通用的灭火程序）：n （1）救援（Rescue）：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。n （2）报警（Alarm）：利用就近电话或手动报警按钮，迅速拨打119；报警时讲清楼层/部门、起火部位、火势大小。n （3）限制（Confine）：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。n （4）灭火或疏散（Extinguish or evacuate）：n 火势不大，用灭火器灭火。n 火势过猛，

19、尽快撤离。n 做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离。n 对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移。n 疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生。n 严禁使用电梯。二、停电应急处理 n 1.及时向配电间和维修组报告停电故障。值班电话 后勤主任电话 。n 2.启动科室备用应急照明（应急灯、手电筒）。n 3.医务人员巡视患者情况，作好解释工作。通知患者及家属留在原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生。n 4.评估危重患者并提供应急措施。如使用呼吸机的改用便携式呼吸机或简易人工呼吸器。做好相应记录，及时汇报主管领导或行政总值班。三、氧气故障应急处理n 1.立即启用备用氧气，保证患者供

20、氧，向患者或家属做好解释及安抚工作。（身边没有备用氧气怎么办？ ）n 2.大面积故障通知总值班 n 3.单个设备带氧气（吸引）插口维修通知后勤 或总值班。 四、停水应急处理n 1.通知总务科维修组电话 总值班电话 n 2.优先保障医疗工作用水。n 3.医务人员加强病情观察，做好危重患者病情记录，及时汇报主管领导或行政总值班。五、信息系统故障应急处理n 1.立即向信息科反映 电话 。n 2.通知总值班 电话 。（六）、用药错误应急预案 n 立即停用，更换输液用具，保留液体通路。n 报告医生，配合处理。n 就地抢救。n 及时报告科主任、护士长、护理部。n 必要时器具、药物送检，家属异议时封存。（七

21、）、药物引起过敏性休克的应急预案 n 立即停药报告医生；n 平卧吸氧，遵医嘱处理；n 心脏骤停要快速复苏；n 建立静脉通路；n 保持呼吸道通畅，准备插管用具；n 患者未脱离危险时尽量不要搬动；n 仔细观察、记录。（八）、输液、输血反应应急预案 n 立即停止，改输生理盐水，更换输液器。n 立即报告医生，执行医嘱，观察病情，做好记录。n 填写报表，上报护理部。n 药液、器具封存以备送检。n （九）、紧急状态下护理人力资源调配方案n 在紧急状态下全院护士长、护士必须无条件服从医院、护理部调配。n 成立护理应急小组，小组成员为各科护士长、副护士长、护理骨干。小组工作由护理部负责，统一指挥及调配。n 应

22、急小组成员保持通讯联络畅通，手机24小时开机。 （十）、化疗药物污染应急预案n 1）配置化疗药前要戴全帽，遮盖全部头发，戴双层手套，穿隔离衣。药物配置、使用在固定范围，尽量避免他人接触。n 2）若溢桌面或地面，药粉要用湿布吸，药液外溢卫生纸吸，再用清洁剂及清水擦3次，最后酒精擦。n 3）若溅衣服，即予更换和冲洗。n 4）若溅眼睛，大量生理盐水冲洗。n 5）若溅皮肤，清水冲洗三分钟。（十一）、被锐器刺伤时采取处理措施（1）用肥皂液和流水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜；（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压；（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净；（4）上报感染管理科（6031）和营养保健科（6136）登记。经专家诊断后，必要时用药治疗。8