根本原因分析-RCA课件.ppt

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1、根本原因分析根本原因分析-RCA-RCA一般名词一般名词警讯事件（警讯事件（Sentinel Event）发生死亡或永久功能丧失的意外事件，包括：发生死亡或永久功能丧失的意外事件，包括：与患者的自然病人或潜在病情无关的意外死亡（如自杀）与患者的自然病人或潜在病情无关的意外死亡（如自杀）与患者的自然病程或潜在病情无关的重大永久性功能丧失与患者的自然病程或潜在病情无关的重大永久性功能丧失错误的手术部位、错误的操作和错误的手术病人错误的手术部位、错误的操作和错误的手术病人婴儿被拐或被非亲生父母送回家婴儿被拐或被非亲生父母送回家不良事件（不良事件（Adverse Event）在医疗机构中发生的，预料之

2、外的、不期望的，或潜在医疗机构中发生的，预料之外的、不期望的，或潜在的危险事件。在的危险事件。接近失误（接近失误（Near Miss）任何未造成危害的差错，但其再发生很有可能带来严任何未造成危害的差错，但其再发生很有可能带来严重的不良后果。重的不良后果。2异常事件医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4 4个等级个等级级事件（警告事件）级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失性功能丧失级事件（不良后果事件）级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的在疾

3、病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。病人机体与功能损害。级事件（未造成后果事件）级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实。由于及时发现错误，但未形成事实。Sentinel Event:警讯事件警讯事件(个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失功能丧失，例如：病人自杀、拐盗婴儿、输血或使例如：病人

4、自杀、拐盗婴儿、输血或使用不兼容的血品导致溶血反应、病人或手术部位辨用不兼容的血品导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件识错误等事件)1)1 严重伤害严重伤害Adverse Event:不良事件不良事件(伤害事件并非导因于原有的疾病本身，而是伤害事件并非导因于原有的疾病本身，而是由于医疗行为造成病人死亡、住院时间延长，由于医疗行为造成病人死亡、住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的残障或在离院时仍带有某种程度的残障)10-3010-30轻轻微伤害微伤害 财务损失财务损失Near Miss:接近失误接近失误(由于不经意或是适时的介入行动，而使其原由于不经意或是适时的介入行动，而使其原本可能

5、导致意外、伤害或疾病的事件或情况并本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生未真正发生)600600无伤害损失（几近疏失）无伤害损失（几近疏失）事故频率的冰山效应事故频率的冰山效应事故频率的冰山效应事故频率的冰山效应(Bird)(Bird)1 11969年北美保险公司安全主管鲍尔德（Bird）针对21个行业，297家公司的175万员工所发生的事故进行分析，结果发现失能伤害、轻伤害、财物损失及无损伤事故之比例约为1：10：30：600显示在一件失能伤害发生前，常曾有数百十次有惊无险的事故，提示过警惕而未加注意防范。事故频率的冰山效应事故频率的冰山效应(Bird)(Bird)2 2每1件严

6、重的意外事件背后隐藏10件轻微的意外事件存在30件未造成伤害的意外可能存在600件可能引发意外的异常事件(或安全为)没有一件医疗伤害事件应该被忽视事故频率的冰山效应事故频率的冰山效应(Bird)(Bird)警讯事件警讯事件（Adverse Event,Sentinel Event）不良事件不良事件（Adverse event）:Error PresentBut No Harm1严重伤害严重伤害1030轻微伤害轻微伤害财务损失财务损失600无伤害损失无伤害损失（几近疏失）（几近疏失）接近失误接近失误（Near miss）：）：Error Not PresentNear Miss奶酪理论奶酪理论

7、Swiss Cheese ModelSwiss Cheese Model1990年Reason提出瑞士奶酪理论（Swiss cheese model），解释事故原因之连锁关系链每一片奶酪代表一个环节，亦可视为一道防线（defensive layer），奶酪上的空洞系此环节可能的失误点，若奶酪上的空洞连成一线，光线即能穿过，亦代表事件发生。Reason指出，防线（Defences）上的空洞可依原因区分为前端诱发性失误（Active failures）以及后端的潜在失误（Latent failures）医生开处方开错剂量护士核对医嘱未核对出来药剂师核对处方未核对出来药剂师摆药亦未发现药师发药亦未发

8、现护士接收药品时也未发现护士给药时未发现护士给药错误护士给药错误台大器官移植事件-环环相扣医疗错误发生的模式医疗错误发生的模式SituationalFactorsLatentFailureActive Failure工作性质工作性质工作环境工作环境个人因素个人因素病人因素病人因素医疗体系医疗体系医院管理医院管理工作环境工作环境团队因素团队因素人为错误人为错误 设备失常设备失常SafetyBarrier品质管控品质管控情境因素情境因素潜在失误潜在失误诱发失误诱发失误Accident医疗错误的发生并非意外医疗错误的发生并非意外!从错误中学习的工具从错误中学习的工具根本原因分析根本原因分析Root

9、Cause Analysis根本原因分析.a process for identifying the basic or causal factors that underlie variation in performance,including the occurrence or possible occurrence of a sentinel event.是一个用于找出造成是一个用于找出造成绩效变异绩效变异的的最基本或根最基本或根本原因本原因的程序。所谓的绩效变异包括已发生的或的程序。所谓的绩效变异包括已发生的或可能发生的警讯事件。可能发生的警讯事件。RCARCA的核心价值的核心价值避免

10、未来类似事件再发生避免未来类似事件再发生找出预防措施的工具找出预防措施的工具分析着眼于整个系统及过程面，而非个人分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的归咎责任执行上的归咎责任最终成果是要制定可行的最终成果是要制定可行的“行动计划行动计划”营造安全文化的过程之一营造安全文化的过程之一为什么要进行根本原因分析？为什么要进行根本原因分析？1 1为防止类似事故的再次发生，医院必须进行为防止类似事故的再次发生，医院必须进行根本原因分析：根本原因分析：对已发生的事件要进行深入的调查查明、了解和强调不良事件的潜在原因，如u文化环境u职工教育和人员编制u信息管理u沟通u环境设施u为什么要进行根本原因分析

11、？为什么要进行根本原因分析？了解事件如何了解事件如何/为何发生（或发展趋势）为何发生（或发展趋势）分析事件的分析事件的表面（近端）原因表面（近端）原因，找出，找出根本根本原因原因从事件中吸取教训，并制定标准从事件中吸取教训，并制定标准/流程（防流程（防止同样或类似事件再次发生）止同样或类似事件再次发生）不良事件（包括警戒事件）不良事件（包括警戒事件）严重度矩阵严重度矩阵SAC风险评估为一级或二级的事件风险评估为一级或二级的事件有不良趋势有不良趋势风险评估为三级或四级，但发生频率高风险评估为三级或四级，但发生频率高发生频率逐年上升发生频率逐年上升导因于系统因素导因于系统因素(利用利用IDT决策树

12、判断决策树判断)具特殊学习价值具特殊学习价值什么时候进行根本原因分析？什么时候进行根本原因分析？严重度矩阵严重度矩阵(SAC)(SAC)1 1 结果结果 频率频率严重严重重度重度中度中度轻度轻度轻微轻微数周数周11233一年数次一年数次112341-2年一次年一次122342-5年一次年一次123445年以上年以上23344结果结果严重严重重度重度中度中度轻度轻度轻微轻微病人因非疾病因素死亡，或有病人因非疾病因素死亡，或有以下之状况：以下之状况：1.手术部位或病人身份错误手术部位或病人身份错误2.院内自杀院内自杀3.器物或物料留置体内需手术移器物或物料留置体内需手术移除除4.血管内气栓塞致死或

13、导致严重血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症神经学后遗症5.输血相关之溶血反应输血相关之溶血反应6.药物错误致死药物错误致死7.产妇致死或因生产所致之严重产妇致死或因生产所致之严重后遗症后遗症8.新生儿遗失或抱错婴儿新生儿遗失或抱错婴儿9.现行法律所规定须报告之事项现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素病人因非疾病因素造成永久性功能丧造成永久性功能丧失，或有以下情况：失，或有以下情况：1.因医疗意外致容因医疗意外致容貌毁损貌毁损2.心智障碍病人走心智障碍病人走失失3.对病人或医院员对病人或医院员工发生身体或语言工发生身体或语言恐吓或威胁事件恐吓或威胁事件病人因非疾病因病人因非疾病因素造成

14、永久性功素造成永久性功能障碍，或有以能障碍，或有以下情况：下情况：1.因医疗意外事因医疗意外事件造成住院时间件造成住院时间延长延长2.因医疗意外事因医疗意外事件需后续之手术件需后续之手术处置处置病人因非疾病因病人因非疾病因素导致医疗照护素导致医疗照护之增加，包括以之增加，包括以下情况：下情况：1.再评估或诊断再评估或诊断2.额外的医疗处额外的医疗处置置3.轻至其他医疗轻至其他医疗机构机构病人虽发生病人虽发生意外事件，意外事件，但是未造成但是未造成任何伤害也任何伤害也无需额外的无需额外的医疗照护医疗照护严重度矩阵严重度矩阵(SAC)(SAC)2 21=ExtremeRisk立刻采取行动进行根本原

15、因分析并研拟改善行动;立即通报院方管理阶层。2=HighRisk告知院方管理阶层并进行根本原因分析或由该部门提出改善方案并持续监测。3=MediumRisk告知部门管理者;但是若有财物损失则须告知院方管理阶层由该部门提出改善方案并持续监测。4=LowRisk经由常规程序处理;由该部门提出改善方案并持续监测。附注：严重度为3或4但是可能引起外界注意能需告知院方管理阶层异常事件判定树异常事件判定树(IDT)(IDT)IDT是根据流程图是根据流程图,公平且一致的检视相关的个人，把焦公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于点集中于组织系统而非指责个人组织系统而非指责个人，其中包含四个，其中包含四个te

16、sts:1.刻意伤害检视：是指此伤害是否为蓄意造成刻意伤害检视：是指此伤害是否为蓄意造成2.能力检视：是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害能力检视：是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害3.外部检视：是否违反安全规范或标准作业规范而造成错误外部检视：是否违反安全规范或标准作业规范而造成错误4.情境检视：换成另一个人是否会犯同样的错误情境检视：换成另一个人是否会犯同样的错误20三、三、RCARCA步骤步骤如何进行根本原因分析？如何进行根本原因分析？对引起不良事件相关的临床决策和支持服务的流程要进行全面的调查，确定引起不良事件的原因是共性原因还是特殊原因。事故发生后不要过多的责备责任人，而是要与

17、责任人共同确定如何防止类似事故的再次发生。查找引起不良事故的所有潜在原因，然后制定预防类似事故再次发生的办法。特殊原因与共性原因引起的变化比较特殊原因与共性原因引起的变化比较当严重的不良事件（或警讯事件）发生时，相应的程序也一定会发生变化，这些变化可能是共性原因、特殊原因，或两者都有。u共性原因引起的变化：共性原因引起的变化：不良事件的发生可能是流程的设计不合理引起的。u特殊原因引起的变化：特殊原因引起的变化：不良事件的发生是偶然的，例如个人失误或仪器故障。特殊原因与共性原因引起的变化比较特殊原因与共性原因引起的变化比较特殊原因引起的变化：占不良事故发生原因的不到15%对引起不良事故的特殊原因

18、的改进需要个体和个别事件的改变共性原因引起的变化：至少占不良事故发生原因的85%是制度引起的对引起不良事故的共性原因需要收集数据分析和修改制度特殊原因与共性原因引起的变化比较特殊原因与共性原因引起的变化比较对引起不良事故的特殊原因要加以确认并消除，消除引起不良事故的特殊原因可以改善其后果，但这并不能防止以后因同一特殊原因引起严重不良事件的再次发生。如何预防错误如何预防错误Theproblemisnotbadpeople;theproblemisthatthesystemneedstobemadesafer.建立安全的系统建立安全的系统设计一个医疗护理流程去确认病人能远离意外伤害因此必须有系统地

19、将安全建置于医疗护理系统中系统性的规划系统性的规划让人很难去做错的事让人很简单的去做对的事根本原因分析步骤根本原因分析步骤第一阶段第一阶段进行进行RCA前的准备前的准备(事件调查与问题确认事件调查与问题确认)第二阶段第二阶段找出近端原因找出近端原因组织团队组织团队简单定义问题简单定义问题事件相关数据收集事件相关数据收集第三阶段第三阶段确认根本原因确认根本原因事件发生流程：技术因素、人为因事件发生流程：技术因素、人为因素、设备因素、可控制环境因子、素、设备因素、可控制环境因子、不可控制外在因子、其它因子不可控制外在因子、其它因子人力资源系统、信息管理系统人力资源系统、信息管理系统环境管理系统、组

20、织沟通系统环境管理系统、组织沟通系统无法控制因子无法控制因子第四阶段第四阶段设计及执行改进之行设计及执行改进之行动计划动计划产生解决方案产生解决方案进进屏障分析屏障分析确认执确认执成效成效WhatWhyHowAction根本原因分析第一阶段根本原因分析第一阶段事件调查与问题确认事件调查与问题确认第一阶段第一阶段:进行进行RCA RCA 前的准备前的准备关于事件的调查必须回顾多远?必须找哪些部门或哪些人来协助?需要收集哪些数据?是否需要专家的协助?对于严重不良事件或警讯事件对于严重不良事件或警讯事件相关流程之一线工作人员审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人成员成员建议：有优秀的分析技巧，具批判性

21、观点及态度客观等特质。引导者引导者：知道RCA如何运作的主要负责人领导者领导者：具与事件相关之专业知识且能主导团队运作如警讯事件须在24小时内开始第第一一阶阶段段:进进行行RCRCA A 前前的的准准备备组织团队组织团队定义问题定义问题资料收集资料收集RCA组织团队对于调查事件属接近失误对于调查事件属接近失误Near miss或轻微伤害或轻微伤害之异常事件之异常事件可考虑由单一个人进行，如病房护理长、或资深品管人员等该人员的特质：具独立调查能力、客观性、并有优秀的分析技巧经RCA训练者第第一一阶阶段段:进进行行RCRCA A 前前的的准准备备组织团队组织团队定义问题定义问题资料收集资料收集33

22、简单定义问题A.清楚的焦点(治标or治本)!B.做错了什么?C.造成的结果?第第一一阶阶段段:进进行行RCRCA A 前前的的准准备备情境简述帮助小组在分析问题及制订改进措施时能清楚问题的焦点好的定义问题要呈现“做错什么事”及“造成的结果”，不是直接放在“为什么会发生”。2012/3/21，10:40一例乙状结肠癌根治术中，完成结肠肿一例乙状结肠癌根治术中，完成结肠肿物切除及肠吻合后进行血垫点数时，发现一块小血垫边带物切除及肠吻合后进行血垫点数时，发现一块小血垫边带脱落，疑遗留患者体内脱落，疑遗留患者体内组织团队组织团队定义问题定义问题资料收集资料收集It is said that a wel

23、l defined problem is a half resolved problem第第一一阶阶段段:进进行行RCRCA A 前前的的准准备备What(什么什么)试图解释偏差本身l哪个对象或特定流程发生偏差？l是什么样的偏差？Where(何处何处)观察到偏差点l哪里观察到偏差现象？l偏差现象发生在对象的哪个部位？l偏差现象发生在流程的哪个步骤？When(何时何时)偏差发生时间l何时发生首次偏差现象？l何时再次发生偏差现象？有无任何模式？l最近一次发生偏差是什么时候？Extent(程度程度)偏差的广度l有多少个对象或步骤流程发生偏差？l单一偏差的影响有多严重？趋势如何？组织团队组织团队定义问

24、题定义问题资料收集资料收集2012/3/21，10:40一例乙状结肠癌根治术中，完成结肠肿一例乙状结肠癌根治术中，完成结肠肿物切除及肠吻合后进行血垫点数时，发现一块小血垫边带物切除及肠吻合后进行血垫点数时，发现一块小血垫边带脱落，疑遗留患者体内脱落，疑遗留患者体内事件相关信息收集事件相关信息收集信息收集包括信息收集包括目击者说明目击者说明与与观察数据、观察数据、物证物证及及书面文件证明书面文件证明三大部分。作为三大部分。作为之后分析的佐证。之后分析的佐证。事件相关信息最好尽快收集，以免重事件相关信息最好尽快收集，以免重要细节随着时间淡忘。要细节随着时间淡忘。第第一一阶阶段段:进进行行RCRCA

25、 A 前前的的准准备备组织团队组织团队定义问题定义问题资料收集资料收集人员人员记录记录设备设备地点地点方法流程方法流程实际操作规范实际操作规范访谈访谈与事件有直接关系或现场目击者，如临床人员、病人、家属、其它服务人员异常事件报告、临床指南、临床路径、SOP、病历、轮班表、训练课程纪录、医疗设备维护纪录、品管记录任何与该事件相关之设备，如监视仪器、麻醉机、呼吸机、封闭现场、拍照存证、画平面图、描述人员设备相关位置、现场重现第一阶段第一阶段:进行进行RCA RCA 前的准备前的准备资料搜集来源资料搜集来源物证物证书面文件证明书面文件证明目击者说明目击者说明现场重现第一阶段第一阶段:进行进行RCA

26、RCA 前的准备前的准备地图工具地图工具让事实重现让事实重现记事法/时间序列表特性要因图/系统图问题确认工具问题确认工具发掘问题发掘问题头脑风暴法书面头脑风暴法记事法记事法洁西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望入境US,等候移植三年,动员多方爱心2/6某一大人的器捐个案出来,几经辗转,最后找上洁西卡,经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为型，捐赠者为型2/22-二周后洁西卡病逝时间序列表（一）时间序列表（一）时间时间事件事件1/31A病人于门诊预约做右侧病人于门诊预约做右侧TKR，并签署同意书。，并签署

27、同意书。2/4A病人到医院报到，但因无空床而取消。病人到医院报到，但因无空床而取消。3/8A病人再回诊预约并签署同意书。病人再回诊预约并签署同意书。3/1815：00A病人到医院报到，当时病人到医院报到，当时3位值班的护士中，有位值班的护士中，有2位需位需处理急症处理急症病患病患（包括心搏停止及术后出血），仅（包括心搏停止及术后出血），仅1位护士照顾其他位护士照顾其他18位位病人，病人，显得分身乏术显得分身乏术。16：30主刀医师依习惯探视病房中术前一天的病人，并为病人划上手主刀医师依习惯探视病房中术前一天的病人，并为病人划上手术标记。术标记。A病人因当时未完成入院手续，因此不在病房中，病人因

28、当时未完成入院手续，因此不在病房中，错错过医师巡房时间过医师巡房时间。17：00病人入院手续完成。病人入院手续完成。41时间时间事件事件19：15麻醉师探视麻醉师探视A病人，病人拒绝做局部麻醉。病人，病人拒绝做局部麻醉。20：00医师助理来帮医师助理来帮A病人做手术部位标记，他用笔画在一个奇怪的病人做手术部位标记，他用笔画在一个奇怪的部位部位-小腿，而小腿，而不是划在平常大家会划的大腿或膝盖不是划在平常大家会划的大腿或膝盖。小腿又穿。小腿又穿上防栓塞的袜子，而把记号盖起来。医师助理是第一次做这份上防栓塞的袜子，而把记号盖起来。医师助理是第一次做这份工作，且是第一次轮值到骨科，但工作，且是第一次

29、轮值到骨科，但之前却没给他任何的操作指之前却没给他任何的操作指引及训练引及训练。3/197：35专科医师进病房检查有无同意书、记录及专科医师进病房检查有无同意书、记录及X光片，之后通知医光片，之后通知医师助理手术部位准备已经完成，其间他师助理手术部位准备已经完成，其间他并无检查病人手术部位并无检查病人手术部位及询问做标记的地方及询问做标记的地方。7：45病人在病房由病人在病房由资深护士资深护士做术前准备。手术部位标记记录为右做术前准备。手术部位标记记录为右小腿。小腿。11：25病人由实习护士陪伴至开刀房。病人由实习护士陪伴至开刀房。时间序列表（二）时间序列表（二）42时间时间事件事件11：38

30、会诊麻醉师呼叫开刀房护士协助病人报到。医院指引是规定要会诊麻醉师呼叫开刀房护士协助病人报到。医院指引是规定要由由2名人员做报到确认手续，但未规定该由谁来执行。一般来名人员做报到确认手续，但未规定该由谁来执行。一般来说，开刀房医师会协助这个工作，但此时说，开刀房医师会协助这个工作，但此时开刀房医师正在恢复开刀房医师正在恢复室监测一个术后病人的血压室监测一个术后病人的血压。这位开刀房医师是一位临时代理。这位开刀房医师是一位临时代理者，他才刚来这间医院。者，他才刚来这间医院。11：45麻醉师及开刀房护士共同做报到确认麻醉师及开刀房护士共同做报到确认。开刀部位标示记录为。开刀部位标示记录为右小腿。因病

31、人需将开刀部位显示出来，因此把袜子脱掉，右小腿。因病人需将开刀部位显示出来，因此把袜子脱掉，也把也把标示部位的笔迹弄模糊了标示部位的笔迹弄模糊了。11：55开刀房护士将拿同意书给刷手护士开刀房护士将拿同意书给刷手护士12：00开刀房医师回到手术室并协助麻醉师麻醉准备开刀房医师回到手术室并协助麻醉师麻醉准备12：10病人推进手术室病人推进手术室时间序列表（三）时间序列表（三）43时间时间事件事件12：15主刀医师及助手协助病人摆位。本日主刀医师及助手协助病人摆位。本日开刀房的工作量非常大，开刀房的工作量非常大，2名名原本今天要开刀的病人也因病床不够而取消。原本今天要开刀的病人也因病床不够而取消。

32、主刀医师检查病人。之前记录显示左侧膝盖不固定且状况比右膝主刀医师检查病人。之前记录显示左侧膝盖不固定且状况比右膝还糟糕，右膝显的比较稳定。还糟糕，右膝显的比较稳定。12：25主刀医师及助手在左腿绑上止血带主刀医师及助手在左腿绑上止血带。这个动作通常是开刀房医师。这个动作通常是开刀房医师来执行的。来执行的。13：20手术完成。手术完成。13：30病人送至恢复室。病人送至恢复室。13：45病人告知开刀房人员开错脚。恢复室人员赶紧告知主刀医师。病人告知开刀房人员开错脚。恢复室人员赶紧告知主刀医师。14：15开刀房护理长通报，病人安全异常事件表单完成，并开始调查流开刀房护理长通报，病人安全异常事件表单

33、完成，并开始调查流程问题。程问题。18：40主刀医师与专科医师向病人说明此异常事件，并向风险处理部门主刀医师与专科医师向病人说明此异常事件，并向风险处理部门报告。报告。3/2011：00主刀医师再度向病人说明此事件，并征询病人转给其他医师诊疗主刀医师再度向病人说明此事件，并征询病人转给其他医师诊疗之意愿。但病人仍愿意由原医师诊治。之意愿。但病人仍愿意由原医师诊治。时间序列表（四）时间序列表（四）4344根本原因分析第二阶段根本原因分析第二阶段找出近端原因找出近端原因第第二二阶阶段段:找找出出近近端端原原因因事情始末事情始末操作程序操作程序近端原因近端原因佐证原因佐证原因介入措施介入措施以更具体

34、、讲究细节的方式描述事件发生的始末（包括人、时、地、如何发生）。藉由画出时间线及流程图，确认事件发生的顺序先后。协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。第第二二阶阶段段:找找出出近近端端原原因因列出可能造成事件的病人照护程序及比对执行过程是否符合规范，医院也许有制订执行与此事件相关医疗护理技术的操作流程。为确认操作程序:需评估（1）当时执行的步骤是否跟设计的一样（2）当时执行的步骤是否跟平常做的一样事情始末事情始末操作程序操作程序近端原因近端原因佐证原因佐证原因介入措施介入措施第第二二阶阶段段:找找出出近近端端原原因因近端原因(Proximatecause)与根本原因(Ro

35、otcause)之差异近端（直接）原因指造成事件中较明显或较易联想到（最接近）的原因。根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是组织中系统的问题。事情始末事情始末操作程序操作程序近端原因近端原因佐证原因佐证原因介入措施介入措施第二阶段第二阶段:找出近端原因工具找出近端原因工具常用的工具有：差异分析屏障分析特性要因图（鱼骨图）问题树头脑风暴法差异分析差异分析第第二二阶阶段段:找找出出近近端端原原因因近端原因可分为几类，如下：病人因素个人因素工作因素沟通因素团队及社交因素教育培训因素设备及资源因素工作状况因素机构及政策因素事情始末事情始末操作程序操作程序近端原因近端原因佐证原

36、因佐证原因介入措施介入措施鱼骨图鱼骨图血库血库中心血站中心血站社会因素社会因素病人因素病人因素病病人人不不能能及及时时输输血血血源紧张血源紧张献血人少献血人少用血需求大用血需求大合并多种高危因素合并多种高危因素病情重变化快病情重变化快无规范产检无规范产检库存不足库存不足无紧急用血预案无紧急用血预案无危急用血库存无危急用血库存缺血未同血库沟通缺血未同血库沟通无紧急用血机制无紧急用血机制社会保障不足社会保障不足两次剖宫产史两次剖宫产史缺血无同临床及时沟通缺血无同临床及时沟通产科产科未及时采取切除子宫以挽救病人未及时采取切除子宫以挽救病人培训不够培训不够医院制度执医院制度执行不到位行不到位无预先备齐

37、血源无预先备齐血源抢救流程不完善抢救流程不完善流程不易取得流程不易取得工作负荷大工作负荷大RCA 病人不能及时输血病人不能及时输血问题樹问题樹(Why Tree)(Why Tree)54第第二二阶阶段段:找找出出近近端端原原因因再再收集资料以佐证近端原因佐证近端原因可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现况，指标也可作为未来评价改善行动介入后的成效。由数据中找出的指标，需具备：稳定性：数据可持续收集，不会中断。可量测：测量的单位容易表达，医院容易使用。可靠性：可精确完整的识别事件。适切性：对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标。事情始末事情始末操作程序操作程序近端原因近端原因佐证原因

38、佐证原因介入措施介入措施第第二二阶阶段段:找找出出近近端端原原因因针对近端原因做实时的介入措施实时的介入措施即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上地做一些处理及反应，减少事件造成的影响。事情始末事情始末操作程序操作程序近端原因近端原因佐证原因佐证原因介入措施介入措施六、找出近端原因六、找出近端原因1护士点数仅查血垫数量，未仔细查带子是否齐全护士点数仅查血垫数量，未仔细查带子是否齐全2器械护士使用血垫前后，未注意带子是否完整，缝扎是否牢靠器械护士使用血垫前后，未注意带子是否完整，缝扎是否牢靠3使用时，医师未将边带挂于创口边缘，以及早发现边带脱落使用时，医师未将边带

39、挂于创口边缘，以及早发现边带脱落4医师将血垫用于非止血用途，且未交由器械护士统一置放，造成边带医师将血垫用于非止血用途，且未交由器械护士统一置放，造成边带脱落无法及时发现脱落无法及时发现5血垫质量不佳，边带容易脱落血垫质量不佳，边带容易脱落七、介入措施七、介入措施1立即进行器械物品点数程序立即进行器械物品点数程序教育及培训教育及培训2于护理记录单增列点数物品是否完好之勾选栏于护理记录单增列点数物品是否完好之勾选栏3订定器械物品使用准则，订定器械物品使用准则，规范规范使用范围及专人、专点放置使用范围及专人、专点放置4暂时停止使用该型号之止血垫暂时停止使用该型号之止血垫不良事件不良事件麻醉科尾纱事

40、件麻醉科尾纱事件RCARCA介入措施列出与事件相关的系统因子从系统因子中找出根本原因确认根本原因间关系根本原因分析第三阶段根本原因分析第三阶段确认根本原因确认根本原因第三阶段第三阶段:确认根本原因确认根本原因列出与事件相关的组织系统及因子列出与事件相关的组织系统及因子医疗不良事件医疗不良事件近端原因近端原因人力资源人力资源其它其它因子因子不可控制外不可控制外在因子在因子可控制环可控制环境因子境因子设备设备因子因子人为人为因子因子事件相关的事件相关的流程或活动流程或活动组织领导组织领导&沟通沟通不可控制因子不可控制因子环境管理环境管理资讯管理资讯管理5 5 Why ToolWhy ToolWHY

41、#1:Fall(跌倒)WHY#2:Wet Surface(地面湿滑)WHY#4 Seal Failure(关不紧)WHY#3 Leaky Valve(水龙头滴水)WHY#5 Poor Maintenance(设备没维护好)TEMPORARY Date _COUNTERMEASURES 临时对策 FINAL COUNTERMEASURE最终对策 Name _-PERMANENT CORRECTIVE ACTION Date _-永久改善措施 VERIFICATION:核查：No Recurrence in Three Months?TBD待定_ Date _ 在三个月内没有复发？Single-P

42、oint Lesson?个案的教训?_ Date _ DO THE 5 WHYS MAKE SENSE WHEN READ BACKWARD?当你回溯这五个为什么的时候有没有发现它们的意义？5 5 Whys Tool注意事项注意事项5Whys是一种根本原因分析工具，不是解决问题的方法一个5Whys的结果是一个或几个根本原因任何5Whys必须同一时间内解决两个不同的问题：为什么会造成问题？为什么会造成问题之前没被发现？尽管这种方法叫做5Whys，5个只是经验法则，并非总是要问到5个，可能多于5，也可能少于5。明确地界定问题是解决问题的一半。第三阶段第三阶段:确认根本原因确认根本原因从系统因子中筛

43、选出根本原因从系统因子中筛选出根本原因系统因子系统因子1.当此原因不存在时，问题还会发生当此原因不存在时，问题还会发生吗？吗？2.若原因被矫正或排除，此问题还会若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？因相同因子而再发生？3.原因矫正或排除后还会导致类似事原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？件发生？是是否否近近端端原原因因根根本本原原因因找出风险降低策略找出风险降低策略产生改善方案产生改善方案根本原因分析第四阶段根本原因分析第四阶段设计及执行改进之行动计划设计及执行改进之行动计划设计及执行改进之行动计划设计及执行改进之行动计划P:制定制定整改措施整改措施D:D:执行执行整改措施整改措

44、施效果评价和确保计划成功效果评价和确保计划成功C:C:评价评价改善措施的成果改善措施的成果内部比较：与过去情况进行比较，观察整改后的效内部比较：与过去情况进行比较，观察整改后的效果。果。与其他医院做比较，做标杆学习。与其他医院做比较，做标杆学习。参照临床指引或其他标准患者护理流程。参照临床指引或其他标准患者护理流程。依照小组所建立的目标：就医院的现况评估和文献依照小组所建立的目标：就医院的现况评估和文献回顾来订立自己的目标回顾来订立自己的目标 A:A:有效对策标准化有效对策标准化解决方案的设计原则解决方案的设计原则 开始时要假设所有的事情都可能出错简单化设计一个最安全的方法做最简单的系统设计一

45、个人为难以犯错的系统依据事实及所有可取得之实证基础员工、病人与家属共同参与列出所有建议与优先顺位考虑可行性与成本效益考虑可转移性改善系统错误改善系统错误建立完整的标准作业程序简化作业过程降低依赖记忆的作业程序改善信息存取效能防呆措施系统上使用限制与强迫功能将病患当作系统的成员训练再训练病人安全事件检讨改善方法与对策病人安全事件检讨改善方法与对策改善人为错误改善人为错误关键步骤使用查检表降低依赖记忆的作业程序减低依靠个人警戒式的工作改善排程，降低过度疲劳从以前的错误中学习改善RCARCA工具工具行动计划行动计划根本原因根本原因改善行动改善行动改善层级（个人改善层级（个人/部门部门/机构）机构）执

46、行者或执行者或部门部门执行时执行时间间所需资所需资源源成效评估标成效评估标的的签章签章69行动计划行动计划结论结论纱布计数盒的运用，不仅提供护理人员计数纱布上的方便性也让开刀医师清楚纱布已完全移至体外，在双重确认下卽可降低错误的发生率制定纱布计数标准作业程序实施后至今2年未曾发生器械物品遗漏事件，每季度人员计数标准作业程序，查核率100%被评核者:评核者：日期：项次内容正确错误1刷手与流动需检视房间四处及每个垃圾桶，确定无任何计数之用物，如：纱布、针、刀片之存留2刷手取得流动同意一起计数纱布3左手握纱布散边并以右手计数实边，并数出声音4计数时刷手与流动均不可做其他事5需计数2次，假如纱布数量非

47、5的倍数，需加或减至5的倍数，多出的纱布，流动需带出手术房6计数后之纱布置器械盘内7刷手和流动共同清点缝针、刀片、鞋带、花生米、带线棉花、血管识别带、contton tap等计数用物8流动将计数用物数量纪录于护理纪录单上术中1刷手需将纱布、Pad摊开纱布丢入纱布桶内2流动在台下计数，桶内纱布，每10块放在一起伤口关闭前1在关闭囊状器官、体腔、深部伤口时，流动及刷手即可共同清点需计数的器材。2核对纱布前，刷手手上的纱布要先放在桌上，并将手套擦拭干净3清点时由器械桌上的纱布开始往手术台方向清点，其他亦同4上述部位关闭后，再计数一次，最少需计数2次以上5计数正确后，流动需将正确讯息告知Dr.，流动始可在纱布计数栏上打勾纱布异常之处理1请刷手、流动及Dr.再次检查周围环境以及病人腹内有无纱布残留2纱布重新摊开，再次计数3若仍无纱布，需通知放射科，照Portable4照出来的X光片若无纱布残留，流动护士需在护理纪录单上注明少几块，并简述处理结果请手术医师签名，并告知当日负责人阈值100分评核者 评语/建议分评值表启续追踪启续追踪领导阶层的支持及参与团队运作的实际功能发挥效益评估其可行性以学习预防再发生,代替责怪惩罚的文化RCARCA成功要素成功要素