PPT课件儿童感染性疾病的合理用药龙殿法主讲用药安全.pptx

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1、儿科中心 龙殿法院内培训用药安全系列p方案 内容第一部分 儿童感染性疾病的特点第二部分儿童感染性疾病的用药现状第三部分 儿童抗感染药物的合理使用第四部分 重视儿童感染的综合治疗第五部分儿童合理用药的其他问题儿童感染性疾病的合理用药p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第1部分儿童感染性疾病的特点概念：1、感染性疾病与传染病 凡是由病原微生物（细菌、病毒、真菌、寄生虫等)侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应的一类疾病统称为感染性疾病，其中传染性较强，可引起宿主间相互传播的疾病称传染病。2、感染与发热 感染是指病原体侵入人体并与其相互作用的过程，结局：病原体被清除、隐性感染、显性感染、持续性感染

2、、细菌携带状态、潜伏性感染等。发热是致热源作用于下丘脑体温调节中枢调定点升高所致 3、感染与炎症p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第1部分儿童感染性疾病的特点病毒感染的特点:1、伴有皮疹的：麻疹、风疹、水痘、幼儿急疹、手足口病、单纯疱疹等。2、伴有神经系统表现的：流行性腮腺炎、肠道病毒感染（EV71）、流行性乙型脑炎、麻疹、疱疹类病毒感染、狂犬病等。3、伴有呼吸道症状的：鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、肠道病毒等。4、伴有肝脾淋巴结肿大、肝功能损害的：甲肝、戊肝、巨细胞病毒、EB病毒等。5、其他 轮状病毒 HIV p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第1部分儿童感染性疾病的特点 细

3、菌感染的特点：1、链球菌：A组-咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、风湿热等；B组-新生儿败血症、脑膜炎等，草绿色链球菌-心内膜炎。2、葡萄球菌：金黄色-化脓性皮肤感染、肺炎、脓毒症等；表皮-与院感有关常见置管、介入等 3、肺炎链球菌：肺炎、脑膜炎多见 4、流感嗜血杆菌：肺炎、脑膜炎、蜂窝组织炎等 5、脑膜炎双球菌：菌血症、败血症、脑膜炎等 6、沙门氏菌：伤寒、付伤寒，鼠伤寒沙门氏菌-新生儿院内感染p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第1部分儿童感染性疾病的特点细菌感染的特点：7、痢疾杆菌：8、大肠杆菌：新生儿败血症、脑膜炎、儿童期的腹泻等 9、气单胞菌：胃肠炎、败血症 10、假单胞菌：与机会性感染

4、-肺炎、心内膜炎、脑膜炎、皮肤坏疽 11、军团菌：非典型肺炎 12、厌氧菌：多与脑脓肿、扁桃体周围脓肿、阑尾炎、吸入性肺炎有关 13、结核菌：肺结核 肺外结核p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第1部分儿童感染性疾病的特点真菌感染的特点 使机体防御能力下降的各种因素是导致真菌感染的主要原因，通常情况是继发 念珠菌：鹅口疮、肺炎；免疫缺陷时-败血症 隐球菌：亚急性、慢性脑膜炎螺旋体感染的特点 钩端螺旋体感染，梅毒，鼠咬热，回归热支原体衣原体感染的特点 肺炎支原体肺炎、肺外感染；生殖道炎症；鹦鹉热。立克次体感染的特点 斑疹伤寒；恙虫病；Q热p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第1部分儿童感染性疾病

5、的特点如何正确认识与发热相关感染性疾病 除对每种疾病深刻理解外，正确而清晰的临床思路-发热时间长短、伴随症状、特异性体征、当地疾病谱等综合考虑。新生儿期，2-3月婴儿，3月至幼儿期，学龄期以后 正确熟知各种实验室检查，尽早明确病因十分重要。p方案 内容第一部分 儿童感染性疾病的特点第二部分儿童感染性疾病的用药现状第三部分 儿童抗感染药物的合理使用第四部分 重视儿童感染的综合治疗第五部分儿童合理用药的其他问题儿童感染性疾病的合理用药p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第2部分儿童感染性疾病用药现状 儿童感染性疾病：1.病史采集困难 2.阳性标本获得困难 难点：合理规范治疗不规范的治疗普遍现象：p

6、方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第2部分儿童感染性疾病用药现状指征不明确指征不明确选药不当选药不当违反禁忌违反禁忌剂量不准、剂型不对、途径不符、疗程不适剂量不准、剂型不对、途径不符、疗程不适联合用药、配伍错误联合用药、配伍错误药品费用昂贵药品费用昂贵药品质量不合格药品质量不合格滥用药、过度用药滥用药、过度用药p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第2部分儿童感染性疾病用药现状p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第2部分儿童感染性疾病用药现状一、滥用一、滥用抗菌药物物 病毒性感染使用抗生素。其中，大环内酯类、头孢菌病毒性感染使用抗生素。其中，大环内酯类、头孢菌素类、青霉素类在儿科领域占主导地位。

7、素类、青霉素类在儿科领域占主导地位。在没有明确细菌感染的实验室检查结果情况下，仅凭发热在没有明确细菌感染的实验室检查结果情况下，仅凭发热体征，使用抗菌药物。体征，使用抗菌药物。盲目经验性使用抗菌药物，使用高档、贵重抗菌药物。盲目经验性使用抗菌药物，使用高档、贵重抗菌药物。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第2部分儿童感染性疾病用药现状二、重复用药滥用含有相同成份的复方感冒制剂，造成重复用药。如：右滥用含有相同成份的复方感冒制剂，造成重复用药。如：右美沙芬、对乙酰氨基酚、伪麻黄碱、化痰药。美沙芬、对乙酰氨基酚、伪麻黄碱、化痰药。滥用功效相似的免疫调节剂。滥用功效相似的免疫调节剂。滥用成分相似的

8、中成药。滥用成分相似的中成药。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第2部分儿童感染性疾病用药现状感冒及退热药成分一览表药药品名称品名称成分成分1成分成分2成分成分3成分成分4成分成分5复方福复方福尔尔可定口服溶液可定口服溶液伪伪麻黄碱麻黄碱曲普利曲普利啶啶 福福尔尔可定可定愈愈创创木酚甘油木酚甘油醚醚愈酚愈酚伪伪麻口服溶液麻口服溶液伪伪麻黄碱麻黄碱愈愈创创木酚甘油木酚甘油醚醚复方氨酚甲麻口服液复方氨酚甲麻口服液对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚甲基麻黄碱甲基麻黄碱扑扑尔尔敏敏右美沙芬右美沙芬愈愈创创木酚磺酸木酚磺酸钾钾p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第2部分儿童感染性疾病用药现状功效相似的中成药功效

9、相似的中成药 药理学分类亚类 名称 清热化痰 肺力咳合剂清热化湿口服液复方甘草口服溶液蛇胆川贝枇杷膏蛇胆川贝液小儿清热利肺口服液百咳宁颗粒小儿肺热咳喘口服液桔贝合剂 馥感啉口服液p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第2部分儿童感染性疾病用药现状三、滥用激素类药物：地塞米松四、滥用静脉输液五、滥用中成药制剂：如热毒宁、痰热清、炎琥宁.六、过度使用解热镇痛药：种类、间隔时间（通常具有肝毒性、治标不治本）p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第2部分儿童感染性疾病用药现状不合理用药举例不合理用药举例抗菌抗菌药药物：物：用法用量不合理用法用量不合理：如：头孢西丁，如：头孢西丁，qdqd。过度用药。上感、

10、咽峡炎等无指征使用抗菌药物。过度用药。上感、咽峡炎等无指征使用抗菌药物。选药不恰当。如：选药不恰当。如：1 1岁以内患儿静脉使用阿奇霉素，岁以内患儿静脉使用阿奇霉素，存在超说明书用药，未尽告知义务。存在超说明书用药，未尽告知义务。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第2部分儿童感染性疾病用药现状不合理用药举例不合理用药举例长效激素长效激素长效激素长效激素：发热患儿随意使用糖皮质激素类作为退烧，如：地塞米松。发热患儿随意使用糖皮质激素类作为退烧，如：地塞米松。一般感染患者，无指症使用。掩盖其他疾病，导致病情恶化。一般感染患者，无指症使用。掩盖其他疾病，导致病情恶化。p方案 内容儿童感染性疾病的合

11、理用药第2部分儿童感染性疾病用药现状不合理用药举例不合理用药举例降温药降温药：盲目退烧，体温盲目退烧，体温38.538.5予退烧予退烧（3 3 3 3个月以上儿童体温个月以上儿童体温个月以上儿童体温个月以上儿童体温 38383838）以激素替代降温药以激素替代降温药短时间内重复给药，短时间内重复给药，过度出汗，导致虚脱过度出汗，导致虚脱过度出汗，导致虚脱过度出汗，导致虚脱用药单一、长期使用用药单一、长期使用，肝肾毒性，肝肾毒性解热镇痛药退热解热镇痛药退热解热镇痛药退热解热镇痛药退热“治标不治本治标不治本治标不治本治标不治本”推荐使用推荐使用推荐使用推荐使用：布洛芬布洛芬 对乙酰氨基酚对乙酰氨基

12、酚不推荐使用：不推荐使用：不推荐使用：不推荐使用：安乃近安乃近 阿司匹林阿司匹林我国推荐的非典型肺炎（我国推荐的非典型肺炎（我国推荐的非典型肺炎（我国推荐的非典型肺炎（SARSSARSSARSSARS）治疗方案中规定：发热儿童禁用阿司匹林。）治疗方案中规定：发热儿童禁用阿司匹林。）治疗方案中规定：发热儿童禁用阿司匹林。）治疗方案中规定：发热儿童禁用阿司匹林。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第2部分儿童感染性疾病用药现状儿童不合理用药处方统计儿童不合理用药处方统计儿童不合理用药处方统计儿童不合理用药处方统计对对不同不同级别级别医医疗单疗单位儿童上呼吸道感染位儿童上呼吸道感染临临床床应应用用调

13、查调查。结结果果显显示：示：尤其是在基尤其是在基层层医医疗单疗单位位 滥用用药物物类别 所占百分比所占百分比抗菌药抗菌药抗菌药抗菌药52.6252.6252.6252.62糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素41.7341.7341.7341.73解热镇痛药解热镇痛药解热镇痛药解热镇痛药21.8721.8721.8721.87p方案 内容第一部分 儿童感染性疾病的特点第二部分儿童感染性疾病的用药现状第三部分 儿童抗感染药物的合理使用第四部分 重视儿童感染的综合治疗第五部分儿童合理用药的其他问题儿童感染性疾病的合理用药p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第3部分儿童抗感染药物合理使用原则：原

14、则：选择选择合适的药物：合适的药物：针对性针对性计算好适当剂量计算好适当剂量选择合适的给药途径选择合适的给药途径选择合适剂型选择合适剂型个体化给药及监测个体化给药及监测慎用对婴幼儿特有反应的药物慎用对婴幼儿特有反应的药物p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第3部分儿童抗感染药物合理使用感染性感染性疾病是儿童中最常见的疾病，抗菌药仍是儿童最常用的药物，儿科各专科的医师都需选用，因此合理应用抗菌药物是儿科医师的重要基础，应熟练掌握。难点难点 1、婴幼儿时期的病史、体检、实验室等辅助检查各方面获得阳性结果从而作出诊断的难度常较大。难点难点2、规范收集临床标本，明确感染病源诊断的难度大。p方案 内容儿

15、童感染性疾病的合理用药第3部分儿童抗感染药物合理使用 难点难点3、国内缺少小儿致病菌耐药长期监测的专科资料，难以指导临床合理选药。难点难点4、病家对规范用药不能完全接受，增加了医务人员的压力。面对现况，更需要在规范用药上下功夫。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第3部分儿童抗感染药物合理使用其他病其他病原菌原菌病毒病毒感染感染重点：重点：细菌感染细菌感染针对用药无特异性抗病毒治疗（肝炎、疱疹病毒除外）个性化、规范、足疗程、联合如如何何抗抗感感染染治治疗疗？p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第3部分儿童抗感染药物合理使用1严格治疗性与预防性用药的适应证 卫生部颁布的抗菌药物临床应用指导原则(

16、以下简称指导原则)所强调的基本原则中，首先围绕应用抗菌药有无指征有无指征：“诊断为细菌性感染者”方为应用抗菌药的指征。而“诊断不能成立者，以及病毒性感染者”，均无指征。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第3部分儿童抗感染药物合理使用 2尽早确定致病原针对性选择抗菌药 指导原则强调“尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”，这是合理用药的关键所在。规范收集培养、鉴定及药敏测定是明确致病原最基本的途径。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第3部分儿童抗感染药物合理使用3根据抗菌药的特性选择最佳方案 指导原则指出“按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药”。独特的抗

17、菌特点独特的抗菌特点：如万古霉素与去甲万古霉素对各种革兰阳性菌，国内至今未出现耐万古霉素或耐去甲万古霉素的MRSA和MRSE，故临床上治疗严重的葡萄球菌或肠球菌感染，包括MRSA、MRSE所致的各种感染，万古霉素与去甲万古霉素理所当然列为首选药。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第3部分儿童抗感染药物合理使用3根据抗菌药的特性选择最佳方案 对患者安全。对患者安全。特别对小儿、肝功能或肾功能不全者更应考虑药物的安全性。在感染部位药物浓度高且维持一定时间在感染部位药物浓度高且维持一定时间。抗菌药的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点直接影响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌杀菌的持续时间。p方案

18、内容儿童感染性疾病的合理用药第3部分儿童抗感染药物合理使用4科学地给药（途径、剂量、次数、疗程、联合）给药途径给药途径：轻症感染可口服，能口服的不必注射给药。掌握：口服肌注静滴原则。剂量：剂量：重症感染和药物不易达到的部位的感染，其剂量宜大，采用治疗剂量高限;p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第3部分儿童抗感染药物合理使用4科学地给药（途径、剂量、次数、疗程、联合）次数：次数：青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类、红霉素、克林霉素等“时间依赖性”抗菌药应一日多次给药;而氟喹诺酮类、氨基糖苷类等“浓度依赖性”抗菌药可一日给药一次，除非严重感染。疗程：疗程：疗程决取于感染的种类 联合用药必须严格掌握适

19、应证联合用药必须严格掌握适应证p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第3部分儿童抗感染药物合理使用小儿，男，3岁3个月，感冒，流鼻涕两天，在家服用感冒药不见好转，并出现剧烈咳嗽，来医院诊治，医生开出下列处方，请分析是否合理，为什么?Rp 氧氟沙星胶囊 0.1g 12 Sig.0.1g tid po 小儿速效感冒片 2g 12 Sig.2g tid 温水冲服 小儿止咳糖浆 100ml 1 Sig.10ml tid po案例案例p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第3部分儿童抗感染药物合理使用上述处方不合理。氧氟沙星胶囊为氟喹诺酮类药物，可引起多种幼龄动物负重关节软骨损害和关节病变。因此，本类药物不

20、宜用于18岁以下的小儿及青少年、妊娠期、哺乳期妇女。解析解析p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第3部分儿童抗感染药物合理使用p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第3部分儿童抗感染药物合理使用选对品种选对品种必须使用抗菌素时，要坚持以下原则：必须使用抗菌素时，要坚持以下原则：口服肌内注射静脉滴注；口服肌内注射静脉滴注；能用一种抗菌素能解决，不用两种；能用一种抗菌素能解决，不用两种；不同感染能用低级别抗菌药就不要高档抗菌药不同感染能用低级别抗菌药就不要高档抗菌药小结小结p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第3部分儿童抗感染药物合理使用1.1.严格按照小儿生理特点选药，用药宜少而精。避免药物联用的

21、相互影响。严格按照小儿生理特点选药，用药宜少而精。避免药物联用的相互影响。2.2.选药时应根据年龄段选择适宜的剂型、剂量、给药途径。避免使用儿童禁忌药物。选药时应根据年龄段选择适宜的剂型、剂量、给药途径。避免使用儿童禁忌药物。尽量避免使用影响小儿生长发育及损害神经系统的药物。少用刚刚上市的新药。尽量避免使用影响小儿生长发育及损害神经系统的药物。少用刚刚上市的新药。小儿个体化治疗的建议小儿个体化治疗的建议小儿个体化治疗的建议小儿个体化治疗的建议p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第3部分儿童抗感染药物合理使用3.3.必须超说明书用药时，需提出来论证。必须超说明书用药时，需提出来论证。4.4.治疗

22、过程中，要严密观察小儿的病情变化及治疗中的药物反应，及时调整治疗过程中，要严密观察小儿的病情变化及治疗中的药物反应，及时调整药物疗程。药物疗程。小儿个体化治疗的建议小儿个体化治疗的建议小儿个体化治疗的建议小儿个体化治疗的建议p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第3部分儿童感染性疾病经验用药在未获得病原培养结果前，或培养阴性时或病情危重时，可参考儿童感染性疾病的经验用药（表1）疾病名称相关情况常见致病菌首选方案替代方案 脑膜炎新生儿(1月)B组链球菌、大肠杆菌、李斯特菌属等氨苄西林头孢噻肟氨苄西林庆大13月肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌氨苄西林头孢噻肟或头孢曲松地塞米松万古头孢噻肟或头孢曲松

23、地塞米松3月成年肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌头孢噻肟或头孢曲松地塞米松万古MER地塞米松万古文献来源：Gilbert DN,Mollering RC,Eliopoulos GM,Sande MA.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy.447,134139页，36 th ed.Sperryville:Antimicrobial Therapy Inc.2006等。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第3部分儿童感染性疾病经验用药文献来源：Gilbert DN,Mollering RC,Eliopoulos GM,Sande MA.The Sa

24、nford Guide to Antimicrobial Therapy.447,134139页，36 th ed.Sperryville:Antimicrobial Therapy Inc.2006等。疾病名称相关情况常见致病菌首选方案替代方案 儿童肺炎新生儿病毒、B组链球菌、李斯特菌、大肠杆菌、金葡菌、绿脓杆菌、沙眼衣原体、梅毒螺旋体氨苄西林或PRSP庆大或头孢噻肟，MRSA：万古或利奈唑胺，衣原体：红霉素13月(通常不发热)沙眼衣原体、病毒、包特菌属红霉素、阿奇霉素发热者加头孢噻肟4月5岁呼吸道病毒、肺炎球菌、流感杆菌、支原体、金葡菌、结核杆菌氨苄西林、阿莫西林、ICU：头孢噻肟、头孢曲

25、松5岁15岁支原体、肺炎球菌、肺炎衣原体、结核杆菌、病毒阿莫西林+克拉霉素或阿奇霉素阿莫西林+红霉素或多西环素院内获得性阴性需氧杆菌（大肠杆菌、克雷伯菌、不动杆菌、假单胞菌属）、金葡菌、肺炎球菌、厌氧菌非重症：二代、三代头孢IMP、MER四代头孢或PIP/TZ+妥布院内感染（中性粒细胞500/mm3）以上致病菌真菌（念珠菌、曲菌以上方案。高度怀疑真菌：两性霉素B，静脉感染、耐药肺炎球菌：万古免疫缺陷卡氏肺孢虫、支原体、深部真菌、卡波斯基肉瘤、淋巴瘤TMP/SMZ、氨苯砜TMP克林磷酸伯喹等p方案 内容第一部分 儿童感染性疾病的特点第二部分儿童感染性疾病的用药现状第三部分 儿童抗感染药物的合理使

26、用第四部分 重视儿童感染的综合治疗第五部分儿童合理用药的其他问题儿童感染性疾病的合理用药p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分重视儿童感染的综合治疗儿童感染性疾病因年龄不同、抗感染免疫状态不同，抗感染治疗的同时，注重综合治疗。关于高热的处理 关于肾上腺糖皮质激素的使用 关于静注人血丙种球蛋白的使用 关于中医中药p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分重视儿童感染的综合治疗儿童高热 3个月婴幼儿建议采用物理降温方法退热()3个月以上儿童体温38.5和(或)出现明显不适时，建议采用退热剂()体温38.5，最好不用药物降温；对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法：先用布洛芬10mgkg

27、，4h后用对乙酰氨基酚15mgkg 先用对乙酰氨基酚12.5mgkg，4h后用布洛芬5mgkg，每4h交替使用，疗程均不超过3天。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分重视儿童感染的综合治疗儿童高热 患儿低血容量下用布洛芬退热增加肾功能损害机会；发生水痘时使用布洛芬，A组链球菌感染的危险有所增加。服药注意事项：剂量、间隔、服药时间（剂型）高碳水化合物食物，延缓吸收 高热体温难降者，可静脉给药亚冬眠+物理降温 严禁将激素做为降温药物使用p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分重视儿童感染的综合治疗激素的使用可能的益处 减少机体过强的炎症反应 减少渗出、粘连，预防相应后遗症 有控制体温、

28、抗过敏、抗休克作用激素的使用可能的风险 改变原有的热型及临床表现-延误诊断，疗效判断 降低机体免疫状态-感染扩散，二重感染 非重症感染明确的使用指证-不主张使用p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分重视儿童感染的综合治疗静注人血丙种球蛋白可能的抗感染机制：1、含有保护性抗体，可抵抗病原体，提高中性白细胞吞噬和杀菌能力；2、中和作用，调节T淋巴细胞、巨噬细胞免疫功能，提高装B淋巴细胞功能；3、提高血清、呼吸道IgG水平，对抗细菌的粘附性 4、对病毒、细菌诱发的免疫低下有调节作用 5、激活补体系统的活性常用于：病毒性脑炎、心肌炎、手足口病、水痘等 细菌性肺炎、败血症、脓毒症、脑膜炎等p方案

29、内容第一部分 儿童感染性疾病的特点第二部分儿童感染性疾病的用药现状第三部分 儿童抗感染药物的合理使用第四部分 重视儿童感染的综合治疗第五部分儿童合理用药的其他问题儿童感染性疾病的合理用药p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药 新生儿、婴儿，甚至儿童，有许多与成人不同的生理、生化特点。其体重、组成在不断变化，药物的代谢动力学及效应动力学也在不断变化。因此，不少药物在新生儿、婴儿或儿童的反应与成人显著不同。多数小儿用药方案是根据体表面积、年龄、体重按比例缩小成人剂量方案获得的。事实上，儿童并非按比例缩小的“成人”，这种剂量方案很难获得满意的疗效。临床上许多供小儿使用的药物并未进

30、行儿童用药的临床研究，从而使儿童用药更加复杂、更加困难。迫切需要进行广泛深入的儿童临床药理学方面的研究，以使婴幼儿用药更加合理。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药一.儿童用药特点 儿童，特别是婴幼儿一直处于不断生长（指机体和器官的增大）和发育（指功能完善）过程中。婴幼儿尤其是新生儿、未成熟儿在解剖、生理、生化、病理、病生、免疫等诸方面，有着许多与成人明显不同的特点，而且年龄越小药物在体内的代谢过程（即药代动力学）更有差异，这也就构成了儿童用药的特点。婴幼儿药代动力学总的特点是：对药物消除起主要作用的肝脏解毒功能和肾脏排泄功能的发育尚不健全，药物代谢率低，耐受性差，个体差

31、异大。因此，对药物的选择及其剂量的掌握上要求甚为严格，特别强调合理用药的重要性。药物可以治病，但也可致病。因而在用药过程中，既要观察疗效，力争达到最佳效果，治愈疾病，又要注意儿童对药物的特殊反应性，尽量避免毒副作用。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药儿童生长发育特点见于各系统、各器官，其中用药和药物在体内处置过程密切相关的是胃肠吸收功能、肝脏代谢、肾脏排泄功能以及血脑屏障特点等。（一）婴幼儿胃肠功能特点与用药 小儿口腔粘膜娇嫩，血管丰富，有利于舌下含化药物吸收，但小儿不合作少用。婴儿胃呈横位，喷们括约肌相对松弛，而幽门括约肌收缩较强，因而易因口服药物而诱发胃食道反流和呕

32、吐。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药胃粘膜娇嫩，刺激性药物易引起恶心、呕吐。婴幼儿吃奶者，乳汁可保护胃粘膜，减少药物胃肠反应，但有时会妨碍药物吸收。一般以两次喂奶之间服药为宜。婴幼儿肠道粘膜薄，粘膜下血循环丰富，有利药物吸收，小儿直肠粘膜血循环也丰富，药物灌肠或肛门栓用药后，药物可由直肠下静脉吸收，直接进入下腔静脉而不经过肝脏对药物的有关代谢，有利迅速达到有效血药浓度及发挥药效。胃肠刺激反应大的药物，可改用直肠给药。常用的有小儿退热栓（含对乙酰氨基酚0.15克个），阿司匹林栓等。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药（二）婴幼儿肝脏代谢特点与用药

33、婴幼儿肝脏血液循环丰富，药物代谢快。但肝脏发育不够完善，药物与白蛋白、脂蛋白结合能力低，致游离型药物浓度相对较高有利于发挥药物作用，但当药物剂量过大时，则易发生毒副作用。肝细胞胞浆内的超微结构如线粒体、内质网、微粒体等数量少，致药物氧化、还原分解及水解结合等代谢受阻，药物半衰期延长。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药由于微粒体内大量专一和非专一结合酶（药酶）活性低，致影响药物代谢。如尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UDP-GT）缺乏，可致许多药物（如磺胺类、呋喃类、水杨酸类，新生霉素类、红霉素、氯霉素等）结合转化能力低下，并与白蛋白竞争结合胆红素，致血中间接胆红素水平增高，

34、当超过一定阈值时，可发生高胆红素血症，重者引起胆红素脑病或核黄疸，甚至发生脑性瘫痪后遗症。肝细胞微粒体内细胞色素P450及其亚型与药物遗传学有关。左旋肉碱缺陷及脂肪酸代谢障碍与丙戊酸钠严重肝损有关。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药婴幼儿毛细胆管相对较小，胆汁易浓缩、郁积，不利药物胆汁排泄，促发药物性黄疸。有的药物如利福平存在肠肝循环，有利保持有效血浓度，增强疗效，但也可发生蓄积作用。婴幼儿肝脏合成脂肪能力低，致脂溶性药物游离浓度高。同时，肝脏氧化脂肪能力低，生酮酶活性高，酮体产生较多。因此小儿发热特别是水痘、副流感发热时，不宜用阿司匹林。因它可诱发脑病合并内脏脂肪变性

35、综合征（Reye综合征），口服对乙酰氨基酚则无此危险。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药婴幼儿全身性重病时常易并发肝功能损害，用药过多、过量能加重药物性肝损，甚至发生肝功能衰竭，形成药源性疾病。此时宜多选由肾脏排泄的药物以减少肝损。有些药物（如头孢哌酮钠）当有肝损时可改由肾脏排泄，而当有肾损时又可改由肝脏解毒，这类药物特别适合小儿。当肝功不全时慎用或不用异烟肼、利福平、克林霉素、红霉素、氯霉素、两性霉素B等；可用青霉素、头孢菌素及氨基糖苷类抗生素。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药 多种药物合用时，有些药物可诱导肝微粒体酶的活性（酶促作用），使其

36、他药物代谢加速，缩短药物作用时间；另有一些药物则可延缓其他药物的代谢（酶抑作用），因此须注意它们之间的配伍及影响。少数药物同时具酶促、酶抑双重作用，视不同配伍而异。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药（三）婴幼儿肾脏代谢特点与用药 婴幼儿细胞外液相对较多，药物经肝脏代谢解毒后，大部分经肾小球滤过和肾小管排泄于体外，仅少部分以药物原形或活性、非活性代谢产物从尿中排出。婴幼儿肾小球滤过率和肾小管主动或被动分泌率低，肾小管再吸收功能不规律，致许多药物（如氨基糖苷类药物、地高辛等）排泄较慢。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药肾功能不全时肾血流下降，肾脏排酸

37、保碱、保钠排钾功能失调，加之肾间质水肿，更加剧影响药物排泄。肾功能衰竭时由于少尿、无尿、全身水肿，药物按每公斤体重计算，往往比实际需要量偏大，能加重药物蓄积作用，因此肾功能衰竭时剂量宜偏小些。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药许多药物有肾毒，抗生素中主要是氨基糖苷类和头孢菌素类。第一代头孢菌素有肾毒性，第二、三、四代头孢菌素的肾毒性依次减弱，肾功能衰时可反过来选用。肾功衰时不用或慎用氨基糖苷类抗生素，第一代头孢菌素，万古霉素、杆菌肽、磺胺类及萘啶酸等。可选用青霉素类、红霉素、氯霉素、克林霉素、利福平、甲硝唑及克霉唑等。肾功衰时依他尼酸、呋塞米剂量也不宜过大，否则有致聋毒

38、性。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药（四）婴幼儿血脑屏障特点与用药 药物经不同途径吸收入血后，在全身各器官、组织及体液中，均有不同程度分布，但分布不均匀，血脑之间有一定屏障，影响药物对脑细胞发挥作用。一般与蛋白质结合的药物、水溶性药物不易通过血脑屏障（BBB），脂溶性药物可通过血脑屏障。例如氨基丁酸（GABA）由于不能通过BBB，故口服、静脉滴-氨酪酸后，并不能起中枢抑制性神经递质的抗惊厥作用，而只能起到降低血氨的作用。维生素B6能通过BBB,它作为多巴胺脱羧酶的辅酶，也有辅助作用。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药婴幼儿血-脑、血-脑脊液屏障

39、功能不佳，致败血症或菌血症时易并发化脓性脑膜炎（五）婴幼儿皮肤粘膜特点与用药 婴幼儿皮肤体表面积相对较大，皮肤娇嫩，皮下组织血液丰富，因此皮肤外敷药物能部分吸收，于是有某些经皮肤给药制剂，如皮肤贴剂，透皮控释剂等。但皮肤给药吸收效果仍不如胃肠道给药，仅偶尔用之。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药二.儿童用药注意事项（一）明确诊断，全面治疗，对症下药（二）合理选药、用药要在合理用药上下功夫。多采用国内、外学术会议制定的治疗方案，优先选用优质、高效、安全、可靠、使用方便，国内市场年保障供应，价格合理，病家能负担以及儿童乐意接受的药物，尤其是国家基本药物。要正确看待药物广告，

40、注意效价比，老药不等于无效，新药不等于特效，贵药不等于好药。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药（三）合理联合用药 联合用药要注意两药间的相互作用和两药间的性质是否相同、有无拮抗。两药或多药联用大多数能增强疗效。要多选择不同药理作用机制的两药或多药并用。（四）合理应用或联用抗生素，防止滥用抗生素、糖皮质激素、生物制剂、血液制品 抗生素的确可防治感染，但仅限于细菌感染，对病毒不起作用。这是因为病毒只能在活体细胞内繁殖，而抗生素难于进入细胞内起抗病毒作用。对病毒性感染使用抗生素并不能缩短病程，减轻症状，也不能确保能预防细菌性继发感染。广谱抗生素（特别是抑菌剂）与皮质激素联用，

41、由于后者致免疫功能低下，更易继发真菌感染，其中常见的是白色念珠菌感染（鹅口疮、胃肠炎、外阴炎、肺炎等），严重的尚有曲菌、毛霉菌感染。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药近年来各种生物制剂如丙种球蛋白、干扰素等大量应用，的确为临床提供了有力武器，但生物制剂的生产技术上要求高，因此选用时不可不慎。同样，全血、血浆、血液成分制品如因子(AHG）等，易受血清型肝炎（B、C、D型肝炎）和艾滋病病毒（HIV）污染，也不要滥用。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药青霉素类加头孢菌素类，青霉素类或头孢菌素类加氨基糖苷类抗生素联用，是疗效肯定的治疗方案。（五）选择好药

42、物剂型和用药途径 药物剂型和用药途径关系到药物生物利用度和药代动力学，明显影响疗效，须仔细考虑和决断。药物治疗大多以口服为主，对小儿来说，溶液和分散片、泡腾片优于片剂、粉剂，果味溶液小儿乐意口服。控释片、缓释片可减少服药次数。小儿肌肉多血有利肌注药物吸收，但可引起疼痛和硬结形成。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药静脉注射是药物发挥作用最快的给药方法，重危病人最常采用。（六）计算好儿童用药剂量 为保证药物疗效最佳而又毒副作用最小，必须精确计算好儿童用药剂量。按体重计算每日（或每次）、每千克（公斤）体重给多少量计算小儿剂量。按小儿每平方米（m)体表面积给多少量计算小儿剂量。

43、小儿每平方米（m)体表面积（BSA）是多少，可查找图表：先测病儿体重和身高。然后用硬尺对准所测体重和身高数据，即可从中线找出体表面积是多少。查得每m、每天用多少剂量时，即可算出用量。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药当小儿每日剂量确定后，在确定合理的用药时间及间隔时间，一般口服药常规分3次服，尽可能安排在白天服，以免影响夜间睡眠。餐后服用有助于减少药物刺激反应，开胃药则餐前服。驱虫药、镇静药、抗过敏药一般睡前服。总之用药间隔视药物半衰期而定，长效、缓释剂可每日服一次。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药（七）注意用药的个体差异性，做好必要的治疗药物

44、监测（TDM）（八）注意药物反应性，监测药物不良反应（ADR）药物过敏（或变态）反应是指对较小剂量药物也发生显著反应，其中以青霉素过敏反应最严重。青霉素过敏反应小儿显著少于成人，新生儿因IgE缺乏更少过敏。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药（九）仔细阅读药物说明书在使用自己或新药特药以前，务必先仔细阅读该药的说明书。明辨药物有无国家正式药字批准文号，看清药名，目前常有一药多名现象。药品名包括药典法定名、通用名、结构名以及众多国内外厂家的注册商品名或专利名，以儿科最常用的退热药对乙酰氨基酚而言，它是药典名，通用名或结构名为醋氨酚，国内商品名有扑热息痛等，国外商品名有泰诺林

45、等，小儿退热栓也是它。许多感冒退热复合剂中都含有它。对国外药名的翻译有的采用意译，有的采用音译或音意结合通俗名。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药正规药物说明书应包括通用药名，商品名，药物成分，药物作用机制，适应症与相对禁忌症、药代动力学、剂量（包括成人与小儿）、用药途径，用法，毒副作用及其防治方法，注意事项（如注射时用注射用水、生理盐水或葡萄糖水稀释），规格，包装，储藏（如室温或冰箱中能保存多久）以及有效期等。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药（十）开好正规处方药物分两大类管理，一类是非处方药（国外称over the counter,OTC）。

46、另一类为处方药。正规处方包括病人姓名、年龄、性别，在R下写药品名，制剂规格（多少量片，支），分次总量；第二行写用法（sig),每次剂量，每日用药次数p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药（十一）有哪些药物婴儿应该谨慎用和禁止使用 婴儿正处在生长发育阶段，药物较易进入组织器官。即使涂在皮肤上（洗剂和软膏剂），也会迅速吸收，在体内产生全身作用。因此婴儿在使用任何药物时，都应密切注意，以免影响婴儿的生长和发育。婴儿常见应谨慎使用的解热镇痛药有阿司匹林，抗生素类有青霉素，中枢神经抑制药有氯丙嗪、奋乃静，其他如对乙酰氨基酚、维生素K等，这些药物主要是引起婴儿溶血或黄疸。易引起其他损害

47、的药物有：四环素，可引起呕吐、腹泻、牙齿黄染；肾上腺皮质激素，可致脑水肿、胃溃疡、肠粘膜坏死或穿孔；红霉素，p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药可引起胆汁郁滞性肝炎。婴儿禁止使用的药物有：酚酞、哌替啶、乙胺丁醇、苯海拉明、奥美拉唑、甘草制剂和麻黄素等。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药（十二）有哪些药物儿童应该谨慎用和禁止使用儿童的身体对药物消除的能力比婴儿要强，但与成人相比又有所不同，应针对儿童的年龄、体重及对药物的敏感性正确选择药物及其剂量。常见的禁止使用的药物有：右旋苯丙胺、哌醋甲酯（6岁以下）、羟基保泰松、保泰松、四环素类（6岁以下）诺氟沙

48、星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、维库溴铵、吲哚美辛、布洛芬、萘丁美酮、奋乃静、利培酮、硝西泮、比索洛尔、哌唑嗪、培哚普利p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第4部分婴幼儿合理用药常见的慎用或在医生密切监视下使用的药物有：雄激素及其类似药物、哌嗪类驱虫药、阿司匹林、可的松类药物（长期使用）、丙咪嗪、萘啶酸、对氨基水杨酸、吩噻嗪类、利血平、磺胺类药物、布比卡因、氟奋乃静、氟哌利多、西咪替丁、颠茄等。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第5部分儿童用药安全选择儿童专用药最靠谱选择儿童专用药最靠谱由于儿童与成人的生理结构、脏器功能存在差异，儿童用药的选择除考虑其生理特点和疾病状态外，同时要考虑药物的

49、安全性，尤其是药物对儿童生长发育的影响。闫抗抗说：“应优先选择疗效确切、不良反应小的药物，对中枢神经系统、肝肾功能有损害的药物尽可能不用或少用。因此，最好使用儿童专用药。儿童专用药在药物的安全性、有效性和用药依从性方面都充分考虑了儿童的特点，比如儿童用药为提高患儿的服药依从性，在口服药方面会选择溶液、糖浆、混悬液等液体制剂，儿童更易于接受；其他剂型如颗粒剂、干混悬剂、分散片等，也属于对儿童用药较为友好的剂型；肠溶剂型、缓释及控释剂型的药物需整片/粒使用，不能掰分，就不太适合低龄儿童使用。”但由于市场上能提供的儿童专用药品种和数量有限，不能满足儿童用药需求，因此不少情况下会选用儿童成人共用药。“

50、这类药物经临床试验已证实在儿童人群中的安全性和有效性，但可能存在剂型和规格不方便儿童使用的局限性。”闫抗抗表示，需要注意的是，儿童对药物的耐受性和反应与成人不同，许多药物成人可用但儿童可能是禁用或慎用。比如发热用药，成人可以使用阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚等，而儿童只推荐使用布洛芬和对乙酰氨基酚；又如止咳药磷酸可待因片，12岁以下儿童是严禁使用的。p方案 内容儿童感染性疾病的合理用药第5部分儿童用药安全计算用药剂量一定要遵医嘱计算用药剂量一定要遵医嘱儿童用药中剂量是个比较复杂的问题，也是让很多家长犯愁的难题。对此闫抗抗表示，除了与疾病、儿童的肝肾功能状态相关外，还与孩子的年龄、体重密切相关。