2016版病历书写规范课件.ppt

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1、20232023年版医疗机构病历书写标准解读年版医疗机构病历书写标准解读罗田县人民医院罗田县人民医院 周楚林周楚林 一、病历书写标准进展历程一、病历书写标准进展历程20232023年卫生部版年卫生部版20232023年省卫生厅版年省卫生厅版20232023年卫生部版年卫生部版20232023年湖北省版年湖北省版 20232023版版 2023 2023版版 鄂卫生计生鄂卫生计生20231082023108号号新版共新版共分为七分为七部部 分分 二、门急诊病历根本标准 门急诊病历格式及根本要求门急诊病历格式及根本要求 1.新版新版门诊门诊病历病历封面封面新增要新增要求：求：外籍人士外籍人士在在“

2、名族名族”栏需注明栏需注明国国籍籍。2.新版新版封面封面填写明确由填写明确由患者患者或其代理人或其代理人填写，填写，旧版可由接诊医旧版可由接诊医师代填。师代填。二、门急诊病历根本标准二、门急诊病历根本标准 3.3.新新版版分分为为初初诊诊病病历历记记录录和和复复诊诊病病历历记记录录。同同一一疾疾病病复复诊诊记记录录特特殊殊留留意意新新觉觉察察的的病病症症及及缘缘由由，避避开开“病病情情同同前前”字字样样，三三次次复复诊后，尽可能作出明确诊断。诊后，尽可能作出明确诊断。4.4.急急诊诊抢抢救救病病历历：未未能能准准时时书书写写的的，抢抢救救完完毕毕后后6 6小小时时内内补补记记，并留意区分记录时

3、间与抢救时间。并留意区分记录时间与抢救时间。5.5.新增留观记录的要新增留观记录的要求：重点记录观看期间病求：重点记录观看期间病情变化和诊疗措施，记录情变化和诊疗措施，记录简明扼要并注明患者去向。简明扼要并注明患者去向。6.6.明确修改方法同明确修改方法同住院病历：用双线划在住院病历：用双线划在错字上，保存原记录清晰、错字上，保存原记录清晰、可辨，并注明修改时间，可辨，并注明修改时间，修改人签名。修改人签名。二、门急诊病历根本标准二、门急诊病历根本标准二、门急诊病历根本标准二、门急诊病历根本标准 二门急诊病历格式及说明二门急诊病历格式及说明 7.7.初步诊断：初步诊断：按标准书写诊断病按标准书

4、写诊断病名，原则上不用病名，原则上不用病症代替诊断，假设症代替诊断，假设诊断难于确定，可诊断难于确定，可在病名后加在病名后加“？”符号，或者病症符号，或者病症“待查待查”“”“待诊待诊”字字样。样。三、处方根本标准 本标准制定了处方整本标准制定了处方整套模板，规定了处方样式、套模板，规定了处方样式、字体、大小。除急诊处方字体、大小。除急诊处方版面微小调整外，其他处版面微小调整外，其他处方版面格式同旧版。方版面格式同旧版。三、处方根本标准 新版新版处方笺只有处方笺只有右右上角上角标注为急诊标注为急诊旧版处方笺旧版处方笺注明为急诊注明为急诊 三、处方根本标准 控缓释剂每张处方不超控缓释剂每张处方不

5、超过过7 7日用量，其他剂型不超日用量，其他剂型不超过过3 3日，门诊癌痛患者开具日，门诊癌痛患者开具控缓释剂每张处方不超过控缓释剂每张处方不超过1515日量，其他剂型不超过日量，其他剂型不超过7 7日日量量 三、处方根本标准 四、住院病历书写标准 1.1.入院记录住院志入院记录住院志 1 1旧版为通用格式，新版增加有关专科状况；旧版为通用格式，新版增加有关专科状况；2 2新新版版重重点点说说明明白白主主诉诉的的要要求求：主主要要病病症症+部部位位+性性质质+时时间间，不不超超过过2020字字，能能导导出出第第一一诊诊断断。主主诉诉病病症症多多于于一一项项时时，按按发发生生的的时时间间先先后后

6、挨挨次次分分别别列列出出，不不超超过过3 3个个，避避开开用用“数数天天”，急急性性起起病病、短短时时间间入入院院时时，主主诉诉时时限限以以小时、分钟计算。小时、分钟计算。四、住院病历书写标准新新版版旧旧版版新版增加专科状新版增加专科状况，住院志中诊况，住院志中诊断由断由“初步诊断初步诊断”改为改为“入院诊入院诊断断”四、住院病历书写标准新新版版旧旧版版新版入新版入院记录院记录中病史中病史描述病描述病症更具症更具体、完体、完整整 四、住院病历书写标准 2.24 2.24小时内入出院记录格式及说明小时内入出院记录格式及说明 1 1患患者者入入院院缺缺乏乏2424小小时时出出院院的的，本本记记录录

7、可可代代替替入入院院记记录录，即即病病历历中中无无入入院院记记录录的的书书写写：首首程程+本本记记录录；病病历历中中已已书书写写入入院记录的书写：首程院记录的书写：首程+入院记录入院记录+出院记录，不写本记录。出院记录，不写本记录。2 2出出院院状状况况中中需需注注明明2424小小时时内内出出院院的的缘缘由由，自自动动出出院院的的要要说说明明缘缘由由并并要要求求患患方方签签名名，可可注注明明自自动动出出院院后后一一切切不不良良后后果果自负。自负。3 3出院医嘱中，必需文字告知出院医嘱中，必需文字告知“随时到医院复诊。随时到医院复诊。”四、住院病历书写标准新新版版旧旧版版 四、住院病历书写标准

8、3.24 3.24小时内入院死亡记录格式及说明小时内入院死亡记录格式及说明 1 1患患者者入入院院缺缺乏乏2424小小时时死死亡亡的的，本本记记录录可可代代替替入入院院记记录录，即即病病历历中中无无入入院院记记录录的的书书写写：首首程程+本本记记录录；病病历历中中已已书书写写入入院院记记录录的的书书写写：首首程程+入入院院记记录录+死死亡亡记记录，不写本记录。录，不写本记录。2 2死亡缘由：患者死亡的主要疾病或并发症。死亡缘由：患者死亡的主要疾病或并发症。3 3死死亡亡诊诊断断：书书写写患患者者死死亡亡的的临临床床或或病病理理诊诊断断，新新版版指指出出“必必要要时时可可说说明明准准确确死死因因

9、待待尸尸检检或或死死亡亡病病例例争争论论”。四、住院病历书写标准 4 4.病程记录格式与说明病程记录格式与说明 首次病程记录首次病程记录 首次病程记录首次病程记录 1.1.拟诊争论：包括初步诊断拟诊争论：包括初步诊断及诊断依据，对诊断不明的写出及诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断病进展分析，对下一步鉴别诊断病进展分析，对下一步诊疗措施进展分析。诊疗措施进展分析。2.2.诊疗准备：包括检查准备、诊疗准备：包括检查准备、治疗准备。检查准备按先后缓急治疗准备。检查准备按先后缓急挨次制订，挨次制订，四、住院病历书写标准 日常病程记录日常病程记录1.1.病危患者至少病危患者至少每天每天记录一记录一次次，

10、2.2.病重患者病重患者至少至少2 2天天记录一次，记录一次，3.3.病情稳定患者病情稳定患者至少至少3 3天天记录一次；记录一次；四、住院病历书写标准 上级医师查房记录上级医师查房记录 1.1.分中级及高级职称医师查房记录，首次分中级及高级职称医师查房记录，首次查房需在记录时间后注明上级医师姓名及技术查房需在记录时间后注明上级医师姓名及技术职称。职称。2.2.主治医师查房在患者入院后主治医师查房在患者入院后4848小时完成，小时完成，新增要求：病危者入院当天要有上级医师查房新增要求：病危者入院当天要有上级医师查房记录夜班、节假日可由住院总医师或二线班记录夜班、节假日可由住院总医师或二线班代查

11、；病重者入院后其次天、一般患者入院代查；病重者入院后其次天、一般患者入院后后4848小时均需书写此记录，主要解决当天的医小时均需书写此记录，主要解决当天的医疗问题，疗问题，3.3.副高及以上医师查房要求：每周副高及以上医师查房要求：每周1-21-2次，次，新增要求：主要解决危重疑难病症的诊断和治新增要求：主要解决危重疑难病症的诊断和治疗问题，准备重大手术的方案，组织术前争论疗问题，准备重大手术的方案，组织术前争论等。等。4.4.首程由高级职称医师直接书写的可视为首程由高级职称医师直接书写的可视为上级医师查房记录，但必需注明技术职务。上级医师查房记录，但必需注明技术职务。四、住院病历书写标准 疑

12、难病例争论记录疑难病例争论记录 1.1.另页书写，另页书写，标题居中。标题居中。2.2.新版重新新版重新定义：疑难病例定义：疑难病例指入院指入院1 1周未能确周未能确诊或诊断明确但诊或诊断明确但持续治疗持续治疗2 2周未能周未能把握病情的患者。把握病情的患者。四、住院病历书写标准 阶段小结阶段小结 1.1.新版规定：阶段小结新版规定：阶段小结需在住院第需在住院第3030天或天或3131天书写。天书写。主要对住院时间超长缘由、主要对住院时间超长缘由、诊断修改、治疗方案更新等诊断修改、治疗方案更新等说明理由。说明理由。2.2.新版中增加：新版中增加：“长期长期住院缘由分析及诊断性诊疗住院缘由分析及

13、诊断性诊疗准备准备”。3.3.新版改动：刚满新版改动：刚满3030天天或超过或超过1 1天即出院者，可不天即出院者，可不写阶段小结。旧版为超过写阶段小结。旧版为超过2 2天。天。旧版仅旧版仅为为“诊诊疗准备疗准备”四、住院病历书写标准 抢救记录抢救记录 1.1.补记时应记录补记时应记录抢救时间与补记时间，抢救时间与补记时间，并注明抢救起始时间。并注明抢救起始时间。2.2.新版新增要求：新版新增要求：开具的抢救医嘱与抢开具的抢救医嘱与抢救记录内容相全都。救记录内容相全都。四、住院病历书写标准 有创操作记录有创操作记录 1.1.此模板为新版此模板为新版标准增加内容。标准增加内容。2.2.有创操作完

14、成有创操作完成后即刻书写，可另页，后即刻书写，可另页，可在病程中。可在病程中。3.3.术后留意事项术后留意事项依据状况向患者告知依据状况向患者告知说明。说明。四、住院病历书写标准 会诊记录会诊记录 1.1.会诊意见内容应有较明确的会诊意见内容应有较明确的诊疗意见。诊疗意见。2.2.多科室同时会诊，按疑难争多科室同时会诊，按疑难争论病历记录格式书写。论病历记录格式书写。3.3.一般会诊意见记录在会诊发一般会诊意见记录在会诊发出后出后4848小时内完成，急会诊在申请小时内完成，急会诊在申请发出后发出后1010分钟到场，会诊完毕后即分钟到场，会诊完毕后即刻记录。新版取消了点名会诊的时刻记录。新版取消

15、了点名会诊的时间要求，即点名会诊按一般或急会间要求，即点名会诊按一般或急会诊执行。诊执行。4.4.会诊医师为外院，会诊科室会诊医师为外院，会诊科室栏应填写该医师所在医院及科室全栏应填写该医师所在医院及科室全称。称。四、住院病历书写标准 术前小结术前小结 手术指征不行手术指征不行填诊断名称填诊断名称 1.1.新版规定：术前小结适新版规定：术前小结适用于难度相对较低的一、二级用于难度相对较低的一、二级手术。手术。2.2.手术指征指进展手术治手术指征指进展手术治疗的理由，不能简洁地把诊断疗的理由，不能简洁地把诊断名作为手术指征。名作为手术指征。3.3.急诊手术未进展术前小急诊手术未进展术前小结的，手

16、术完后准时在病程中结的，手术完后准时在病程中补记术前、术中的抢救状况，补记术前、术中的抢救状况，记录记录“急诊手术抢救记录急诊手术抢救记录”。四、住院病历书写标准 术前争论术前争论 1.1.新版规定：三、四新版规定：三、四级手术必需进展术前争论级手术必需进展术前争论并记录，有术前争论不重并记录，有术前争论不重复书写术前小结。复书写术前小结。2.2.新版增加：术前诊新版增加：术前诊断、主持人小结内容。断、主持人小结内容。3.3.急诊手术未进展术急诊手术未进展术前争论的，手术完后准时前争论的，手术完后准时在病程中补记术前、术中在病程中补记术前、术中的抢救状况，记录的抢救状况，记录“急诊急诊手术抢救

17、记录手术抢救记录”。四、住院病历书写标准 手术安全核查表手术安全核查表 本表单模板为新版本表单模板为新版标准中增加版本。标准中增加版本。1.1.指手术医师、指手术医师、麻醉医师、手术室麻醉医师、手术室护士在麻醉前、手护士在麻醉前、手术前、手术后对患术前、手术后对患者核对状况的记录。者核对状况的记录。2.2.由手术医师由手术医师或麻醉医师主持，或麻醉医师主持，三方核对并逐项填三方核对并逐项填写，每次核对完成写，每次核对完成后签名。后签名。四、住院病历书写标准 手术记录手术记录 手术用材手术用材料的名称、型料的名称、型号、产地、期号、产地、期限等限等说明标签说明标签贴在手术记录贴在手术记录页中页中

18、。四、住院病历书写标准 术后首次病程记录术后首次病程记录留意事项：留意事项：1.1.参与手术者书写，标参与手术者书写，标题居中，记录在病程中。题居中，记录在病程中。2.2.术后对特殊患者要随术后对特殊患者要随时查看，对入住时查看，对入住ICUICU患者，术患者，术后后3 3天内，术者与天内，术者与ICUICU主管医主管医师至少共同查房师至少共同查房2 2次，由次，由ICUICU主管医师书写查房记录。主管医师书写查房记录。四、住院病历书写标准 授权托付书授权托付书 新版增加内容：新版增加内容：1.1.对无完全民事行为力气对无完全民事行为力气的患者的患者1818岁以下或精神患者岁以下或精神患者等和

19、具备完全民事行为力气等和具备完全民事行为力气的昏迷患者可不需要授权而由的昏迷患者可不需要授权而由其法定监护人或近亲属签署知其法定监护人或近亲属签署知情同意书。情同意书。2.18 2.18周岁以上的成年人具周岁以上的成年人具有完全民事行为力气，可以独有完全民事行为力气，可以独立进展民事活动。立进展民事活动。16-1816-18周岁周岁的公民，以自己的劳动收入为的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民主要生活来源的，视为完全民事行为力气人。事行为力气人。四、住院病历书写标准 出院记录出院记录 版新增内容：出院医嘱至少包括版新增内容：出院医嘱至少包括带药医嘱、复查医嘱、生活医嘱三带药医嘱

20、、复查医嘱、生活医嘱三类。类。带药医嘱记录出院患者是否需带药医嘱记录出院患者是否需要带药，带药信息及用法用量；要带药，带药信息及用法用量；复诊医嘱具体记录医师给患者复诊医嘱具体记录医师给患者的复诊时间、复查工程及建议复查的复诊时间、复查工程及建议复查的医疗机构及医师等；的医疗机构及医师等；生活医嘱具体记载患者出院后生活医嘱具体记载患者出院后的饮食留意事项、生活习惯留意事的饮食留意事项、生活习惯留意事项等。项等。四、住院病历书写标准 死亡争论记录死亡争论记录新版增加主新版增加主持人小结持人小结留意事项：留意事项：1.1.本记录在患本记录在患者死亡后者死亡后1 1周内或周内或者收到尸体病理解者收到

21、尸体病理解剖报告剖报告1 1周内完成。周内完成。2.2.简明扼要地简明扼要地记录参与争论人员记录参与争论人员的具体争论建议及的具体争论建议及主持人小结意见。主持人小结意见。四、住院病历书写标准 医医 嘱嘱 新增要求及留意事项：新增要求及留意事项：1.1.医嘱不得涂改。临时医嘱可取消，长期医嘱可停顿，新版取消长期医嘱可医嘱不得涂改。临时医嘱可取消，长期医嘱可停顿，新版取消长期医嘱可以以“取消取消”的规定。的规定。2.2.临时医嘱取消，用红笔签临时医嘱取消，用红笔签“取消取消”字样并签名准时间。字样并签名准时间。医医 嘱嘱 四、住院病历书写标准 3.3.开医嘱顶行书写，如一行写不完在其次行首空一字

22、格书写，其次行仍未写开医嘱顶行书写，如一行写不完在其次行首空一字格书写，其次行仍未写完，第三行第一字与其次行对齐。完，第三行第一字与其次行对齐。4.“4.“重整医嘱，转科医嘱、术后医嘱重整医嘱，转科医嘱、术后医嘱”等下画单红线，连续执行的原医嘱照等下画单红线，连续执行的原医嘱照抄原医嘱时间，新开具的医嘱书写实际日期与时间。转科、手术、分娩后均需重抄原医嘱时间，新开具的医嘱书写实际日期与时间。转科、手术、分娩后均需重开转入、术后、产后医嘱。开转入、术后、产后医嘱。五五、知情同意告知、知情同意告知 版新增说明要点版新增说明要点 1.1.常常规规谈谈话话方方式式：直直接接与与责责任任人人谈谈话话。医

23、医师师介介绍绍病病情情，说说明明拟拟选选检检查查、治治疗疗方方案案利利弊弊的的前前提提下下，由由患患方方选选定定检检查查、治治疗疗方方案案，医医师师就就该该方方案案向向患患方方具具体体说说明明可可能能的的利利益益之之处处即即不不良良后后果果，解解答答患患者者疑疑问问，最最终终由由患患方方准准备备是是否否承承受受特特殊殊检检查查、治治疗疗方案并担当相应的风险，双方签名准时间，时间具体到分钟。方案并担当相应的风险，双方签名准时间，时间具体到分钟。2.2.特特殊殊状状况况下下谈谈话话方方式式：确确定定挨挨次次选选择择谈谈话话对对象象，假假设设患患者者为为完完全全民民事事行行为为力力气气者者，需需获获

24、得得患患者者书书面面授授权权，成成为为合合法法代代理人。理人。五五、知情同意告知、知情同意告知 3.3.选择近亲属挨次：患者为无民事行为力气或者选择近亲属挨次：患者为无民事行为力气或者限制民事行为力气的精神病患者，依次为：配偶、父限制民事行为力气的精神病患者，依次为：配偶、父母、成年子女，其他近亲属以及关系亲切的其他亲属，母、成年子女，其他近亲属以及关系亲切的其他亲属，朋友情愿担当监护责任人，后者需经精神患者所在单朋友情愿担当监护责任人，后者需经精神患者所在单位或住宅地的居民委员会、村民委员会同意。患者为位或住宅地的居民委员会、村民委员会同意。患者为未成年人，其父母是法定代理人，父母死亡或没监护未成年人，其父母是法定代理人，父母死亡或没监护力气的依次为：祖父母、外祖父母、兄、姐、关系亲力气的依次为：祖父母、外祖父母、兄、姐、关系亲切的其他亲属，朋友情愿担当监护责任的需经该患者切的其他亲属，朋友情愿担当监护责任的需经该患者是、住宅地居委会、村民委员会同意。是、住宅地居委会、村民委员会同意。六、病历质量检查考核标准六、病历质量检查考核标准本局部为新版标准新增章节本局部为新版标准新增章节 六、病历质量检查考核标准六、病历质量检查考核标准本局部为新版标准新增章节本局部为新版标准新增章节谢谢 谢！谢！