重症哮喘的急诊救治PPT课件.ppt

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1、重症哮喘重症哮喘 重症哮喘的急诊救治重症哮喘的急诊救治 案例案例贝多芬和邓丽君死于重症哮喘哮喘的定义哮喘 由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性非特异性炎症性疾患。这种炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘的诊断哮喘的诊断v1.1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、病毒感染、运动等多与接触变应原、冷空气、病毒感染、运动等有关。有关。v2.2.可闻哮鸣音。可闻哮鸣音。v3.3.上述症状可经治疗或自行缓解。上述症状可经治疗或自行缓解

2、。v4.4.症状不典型者症状不典型者(如无明显喘息和体征如无明显喘息和体征)：三项中三项中的一项阳性的一项阳性（1 1）支气管激发试验或运动试验阳性；）支气管激发试验或运动试验阳性；（2 2）支气管舒张试验阳性；）支气管舒张试验阳性；（3 3）呼气流量峰值（）呼气流量峰值（PEFPEF）日内变异率或昼夜波动）日内变异率或昼夜波动2020。v5.5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。v 符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可明确诊断。条者，可明确诊断。重症哮喘是指哮喘病人经吸入糖皮质激素和应用长效受体激动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持续存

3、在或继续恶化，或哮喘呈暴发性发作，哮喘发作后短时间内进入危重状态。这类哮喘病人可能迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症。病因及诱因病因及诱因呼吸道感染呼吸道感染过敏源，特别是接触猫过敏源，特别是接触猫运动运动气候：寒冷和干燥、天气变化气候：寒冷和干燥、天气变化空气污染空气污染精神因素精神因素停药停药服用阿司匹林服用阿司匹林某些黄色染料某些黄色染料围月经期妇女围月经期妇女接触有机颗粒：棉花、去污剂、接触有机颗粒：棉花、去污剂、化学刺激物化学刺激物临床特点临床特点喘喘 鸣鸣 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位病情加重则喜坐位或前倾位 可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷可出现锁骨上窝、

4、肋间隙凹陷 临临临临 床床床床 特特特特 点点点点 哮鸣音的响亮程度常哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度提示哮喘的严重程度 重症哮喘的症状和体征v症状：症状：休息时喘促，端坐呼吸，讲话时上能说单字，甚休息时喘促，端坐呼吸，讲话时上能说单字，甚至不能讲话，焦虑烦躁，甚至嗜睡意识模糊，大汗淋漓。至不能讲话，焦虑烦躁，甚至嗜睡意识模糊，大汗淋漓。v体征：体征：呼吸呼吸30次次/分，分，v 呼吸时辅助呼吸肌活动，有三凹体征，甚至出呼吸时辅助呼吸肌活动，有三凹体征，甚至出 现胸腹现胸腹矛盾运动，矛盾运动，v哮鸣音响亮弥漫，甚至减弱，消失，哮鸣音响亮弥漫，甚至减弱，消失，v脉率脉率120次次/分分,甚至

5、减慢呈缓脉。甚至减慢呈缓脉。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断实验室检查实验室检查 胸胸 片片 病情监护病情监护 （三）辅助检查（三）辅助检查 （1）血液检查）血液检查 （2）血茶碱水平测定）血茶碱水平测定 （3）脉搏氧饱和度）脉搏氧饱和度 （4）动脉血气分析）动脉血气分析PaO245mmHg，PH7.30常显示：常显示：“条索条索状浸状浸 润，双肺过润，双肺过度充气度充气”征象征象 可以除外气胸可以除外气胸及纵及纵 隔气肿，尤隔气肿，尤其在有皮下气肿其在有皮下气肿时时心电监护心电监护 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1 1既往病史既往病史 2 2症状与体征症状与体征 3 3排除诊断排除诊断 4 4重度

6、或危重哮喘重度或危重哮喘 重度哮重度哮喘喘有哮喘病史有哮喘病史突然发作喘息、咳突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困嗽、胸闷、呼吸困难难双肺可闻及散在或双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长音，呼气相延长气胸气胸急性左心衰急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶经吸氧和药物治疗病情继续恶化化 呼吸困难加重呼吸困难加重氧合指数下降氧合指数下降心率心率120120次次/分；只言片语或分；只言片语或不能说话不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍识障碍PaCO2PaCO2转为正常，或转为正常，或45mmHg45mmHg呼吸困难呼吸困难黄子通、于学忠黄子通、于学

7、忠治疗原则治疗原则v1、吸、吸O2v2、解除支气管痉挛解除支气管痉挛v3、控制感染控制感染v4、维持水电解质酸碱平衡维持水电解质酸碱平衡v5、应用辅助呼吸。应用辅助呼吸。v6、营养支持治疗。营养支持治疗。v（危重型哮喘一般需转入（危重型哮喘一般需转入ICU治疗。密切生命体征，神志，心电，血氧饱合度等监护。）治疗。密切生命体征，神志，心电，血氧饱合度等监护。）治疗治疗：（一）：（一）（一）吸氧：（一）吸氧：vFiO2 3035%，必要时增加至，必要时增加至35%50%。（二）纠正脱水、酸碱失衡和电解质紊乱（二）纠正脱水、酸碱失衡和电解质紊乱v补液有助于纠正脱水、稀释痰液、防止黏液栓形成。输补液有

8、助于纠正脱水、稀释痰液、防止黏液栓形成。输液速度不宜过快，一般每日输液液速度不宜过快，一般每日输液20003000ml，同，同时应该注意电解质情况。时应该注意电解质情况。v 重症哮喘时，由于缺氧、过度消耗和入量不足等原因重症哮喘时，由于缺氧、过度消耗和入量不足等原因易于出现易于出现代谢性酸中毒代谢性酸中毒。病人早期通气过度可出现呼吸。病人早期通气过度可出现呼吸性碱中毒，晚期通气量减低又可因二氧化碳潴留而出现性碱中毒，晚期通气量减低又可因二氧化碳潴留而出现呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒。v 在酸性环境下，许多支气管舒张剂均不能充分发挥效在酸性环境下，许多支气管舒张剂均不能充分发挥效用，及时纠正酸中毒

9、甚为重要。通常先予用，及时纠正酸中毒甚为重要。通常先予5%碳酸氢钠碳酸氢钠150ml静脉滴注，再根据动脉血气分析的情况酌情补静脉滴注，再根据动脉血气分析的情况酌情补充充。治治 疗疗（二）（二）糖皮质激素糖皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱类茶碱类 胃肠道外使用胃肠道外使用2受体激动剂受体激动剂 药物治疗药物治疗 解除支气管痉挛：解除支气管痉挛：1v持续雾化吸入持续雾化吸入 2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等解除支气管解除支气管痉挛：2v1、氨茶碱静脉、氨茶碱静脉给药：v氨茶碱加入葡萄糖溶液中，氨茶碱加入葡萄糖

10、溶液中，缓慢静脉注射或静脉滴注。慢静脉注射或静脉滴注。v适用于哮喘急性适用于哮喘急性发作且近作且近24h内未用内未用过茶碱茶碱类药物的病人物的病人负荷荷剂量量为46mgkg，维持持剂量量为0.60.8mg(kgh)。v2、静脉或皮下注射：、静脉或皮下注射：v 沙丁胺醇沙丁胺醇。：0.5mg皮下注射皮下注射.再以沙丁胺醇再以沙丁胺醇lmg加人加人100ml 液体内液体内缓慢静脉滴注慢静脉滴注v 特布他林：特布他林：0.25-0.5mg+NS100ml静脉滴注静脉滴注v或或0.25mg，Hi,15-30无效可重复无效可重复1次。次。v 无心血管疾病的年无心血管疾病的年轻患者可皮下注射患者可皮下注射

11、1:1000肾上腺素上腺素 0.3ml,1小小时后可重复注射一次。后可重复注射一次。3、激素的应用、激素的应用v1 1、严重急性哮喘发作时，静脉大剂量严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松琥珀酸氢化可的松（4004001500mg1500mgd d）或）或甲泼尼龙甲泼尼龙（8080500mg500mgd d）。）。v2 2、无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（、无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3 35 5天）内停药。天）内停药。3 3、有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服、有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。给药，并逐步减少

12、激素用量。（四）控制感染v1、触发哮喘呼吸道感染的主要病原体是病毒，触发哮喘呼吸道感染的主要病原体是病毒，不主张常规使用不主张常规使用抗生素抗生素。v 2、如患者痰量增多、如患者痰量增多 合并肺部细菌感染，须应用抗生素。合并肺部细菌感染，须应用抗生素。v 3、多选择静脉用药，先选用广谱抗生素，之后依据血常规、痰、多选择静脉用药，先选用广谱抗生素，之后依据血常规、痰细菌培养及药敏试验结果来合理选择抗生素。细菌培养及药敏试验结果来合理选择抗生素。（五）机械通气治疗（五）机械通气治疗v 对经保守治疗无效，患者病情进一步恶化，特别是出现对经保守治疗无效，患者病情进一步恶化，特别是出现意识状态意识状态恶

13、化，动脉二氧化碳分压增高及严重低氧血症，呼吸慢恶化，动脉二氧化碳分压增高及严重低氧血症，呼吸慢12次次/分或昏迷分或昏迷 者者。v1、立即气管插管人工通气。立即气管插管人工通气。v2、积极进行机械通气治疗。、积极进行机械通气治疗。（六）营养支持疗法v重症哮喘病人不能进食，呼吸肌消耗热卡大，机械通气热能消耗重症哮喘病人不能进食，呼吸肌消耗热卡大，机械通气热能消耗更大。因此，在抢救重症哮喘病人时，应注意补充营养。可给予：更大。因此，在抢救重症哮喘病人时，应注意补充营养。可给予：v1、鼻饲高蛋白，髙脂肪和低碳水化合物的饮食，、鼻饲高蛋白，髙脂肪和低碳水化合物的饮食，v2、静脉给予葡萄糖液、氨基酸、脂肪乳剂和冻干血浆等，、静脉给予葡萄糖液、氨基酸、脂肪乳剂和冻干血浆等，v3、必要时可应用深静脉高营养。、必要时可应用深静脉高营养。防治并发症防治并发症v 重症哮喘病人尤其是哮喘持续状态时间超过重症哮喘病人尤其是哮喘持续状态时间超过48小时伴昏迷患者小时伴昏迷患者极易发生极易发生脑水肿、心力脑水肿、心力 衰竭、颅内髙压、消化道出血、休克、心衰竭、颅内髙压、消化道出血、休克、心律失常、肺水肿、酸中毒、甚至律失常、肺水肿、酸中毒、甚至DIC等严重并发症，应密切观察等严重并发症，应密切观察及时防治。及时防治。v 谢谢聆听！谢谢聆听！