PPT课件儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读2023年版鉴别诊断院内培训.pptx

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1、儿童肺炎支原体肺炎儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（诊疗指南要点解读（20232023年版）年版）儿科中心p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第一部分儿童支原体肺炎指南概述第二部分支原体肺炎的鉴别诊断第三部分四类常见肺炎的影像图鉴第四部分儿童支原体肺炎的治疗要点目录 CONTENTSp方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第一部分儿童支原体肺炎指南概述p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第一部分儿童支原体肺炎指南概述定义 肺炎支原体肺炎（MPP）：指肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae,MP）感染引起

2、的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。难治性肺炎支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP）：指MPP患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（macrolide-unresponsive MPP，MUMPP）：指MPP患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72h，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的MPP。原因与MP耐药、异常免疫炎症反应以及混合感染等有关。临床及时识别MUMPP更有利于早期有效的治疗

3、，减少重症和后遗症的发生。重症肺炎支原体肺炎（severe MPP,SMPP）：指MPP病情严重，符合重症CAP判定标准，详见临床分型。危重症肺炎支原体肺炎：指患儿病情迅速进展、出现呼吸衰竭或危及生命的肺外并发症，需要进行生命支持治疗的少数SMPP。国外文献也将此类MPP称为暴发性肺炎支原体肺炎（fulminant MPP,FMPP）。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第一部分儿童支原体肺炎指南概述发病机制 发病机制尚未完全阐明，目前认为主要机制有两种：MP直接损伤和宿主异常的免疫应答反应。MP侵入呼吸道，利用黏附细胞器附着于细胞表面，通过释放氧自由基、社区获得性呼

4、吸窘迫综合征毒素等机制造成呼吸道上皮的直接损伤；宿主对MP感染的异常免疫应答可通过自身免疫反应、过敏反应、免疫复合物形成等多种途径导致肺和肺外组织的免疫损伤。宿主异常免疫应答在SMPP、FMPP以及肺外并发症的发生中起了重要作用，也造成MPP临床和影像学的多样性。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第一部分儿童支原体肺炎指南概述病理表现 轻症肺炎肺泡腔内有中性粒细胞浸润，重症患者肺泡腔和肺泡壁还伴有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，肺泡壁增厚和水肿，后期肺泡壁可发生纤维化，肺泡腔渗出物包括纤维蛋白以及息肉样机化组织。可发生肺泡出血。支气管、细支气管受累表现为上皮细胞坏死

5、和脱落，纤毛破坏，管壁水肿，管壁及黏膜下淋巴细胞和/或巨噬细胞浸润，呈“套袖样”改变，也可有中性粒细胞浸润，管腔内浸润细胞类似肺泡腔，此外含有黏液物质，上皮细胞破坏后被增殖的成纤维细胞替代，后期管腔和管壁存在纤维化，导致气道扭曲和闭塞。可弯曲支气管镜下表现 可弯曲支气管镜（简称“支气管镜”）下表现与病程以及病情严重程度有关。轻者支气管黏膜充血、水肿，有小结节突起，管腔可有分泌物。部分MUMPP、SMPP以及RMPP患儿支气管腔存在黏液栓塑形，可完全堵塞管腔，黏膜可坏死、脱落或溃疡形成，甚者软骨破坏和裸露，部分病例约在病程2周后出现管腔通气不良、增生、狭窄和闭塞。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊

6、疗指南要点解读（2023年版）第一部分儿童支原体肺炎指南概述实验室检查 （一）病原学和血清学检查 1.MP培养：是诊断MP感染的“金标准”，但由于MP培养需要特殊条件且生长缓慢，难于用于临床诊断。2.MP核酸检测：包括MP-DNA或MP-RNA检测，灵敏度和特异性高，适用于MPP的早期诊断。3.MP抗体测定：MP-IgM 抗体一般在感染后4-5d出现，可作为早期感染的诊断指标。颗粒凝集法（particle agglutination，PA法）是实验室测定血清MP-IgM 抗体的主要方法，单份血清抗体滴度1:160 可以作为MP近期感染的标准。测定IgM、IgA、IgG等亚类抗体的酶联免疫吸附法

7、、化学发光法对诊断MP感染也有价值，但阳性折点国内尚无统一标准。免疫胶体金法可定性检测MP-IgM抗体，阳性提示MP感染，阴性则不能完全排除MP感染，适合门急诊患儿快速筛查，但也可出现假阳性，因此判定抗体检测结果务必结合临床和影像学特征作综合分析。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第一部分儿童支原体肺炎指南概述实验室检查 （二）一般检查 外周血白细胞总数一般正常，后期可轻度升高。SMPP患儿多于发热3d后出现中性粒细胞占比、C-反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase,LDH）、D-二聚体、血清

8、铁蛋白以及某些细胞因子不同程度升高，与病情严重程度有关，是过强免疫炎症反应的标志。一些SMPP患儿可有白蛋白降低。SMPP患儿中性粒细胞占比和CRP明显升高也可能与细菌混合感染有关。（三）MP的耐药性检测 确定MP耐药的金标准方法是使用固体培养阳性的菌落进行抗菌药物最低抑菌浓度测定，这在临床实践中很难开展。MP对大环内酯类抗菌药物耐药机制主要为23S rRNA基因2063、2064或2617位点等碱基突变，其中2063或2064位点突变可导致高水平耐药，2617位点的碱基突变导致低水平耐药。目前在临床上，通过测定上述位点突变判断耐药与否，但所检测的耐药状况与临床疗效并不完全一致，临床结局可能还

9、与大环内酯类药物的免疫调节作用以及病程自限等因素有关。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第一部分儿童支原体肺炎指南概述临床分型 MPP呈现异质性表现，临床分型有利于及早识别重症和危重症及发生后遗症的高危人群，有利于指导个体化治疗。在发热后5-7天内（绝大多数患儿在此期间病情发展达高峰）、全身性糖皮质激素使用之前进行判断为宜。（一）轻症:不符合重症表现者，病程多在7-10d左右，一般预后良好，不遗留后遗症。（二）重症:符合下列表现中的任何一项：1.持续高热（39以上）5天或发热7天，体温高峰无下降趋势；2.出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。这些表现与病变重、

10、合并塑形性支气管炎、哮喘发作、胸腔积液和肺栓塞等有关；3.出现肺外并发症，但未达到危重症标准；4.静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度0.93。5.影像学表现以下情况之一者：（1）单个肺叶2/3受累，存在均匀一致高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变（无论受累面积大小），可伴有中到大量胸腔积液，也可伴有局限性细支气管炎表现；(2)单肺弥漫性或双侧4/5肺叶有细支气管炎表现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第一部分儿童支原体肺炎指南概述临床分型 MPP呈现异质性表现，临床分型有利于及早识别重症和危重症及发生后遗症的高危人群，有

11、利于指导个体化治疗。在发热后5-7天内（绝大多数患儿在此期间病情发展达高峰）、全身性糖皮质激素使用之前进行判断为宜。6.临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在24-48h进展超过50%；7.CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者。影像学表现为（1）者，需考虑存在黏液栓堵塞和 PB；对于CRP、LDH和D-二聚体等明显升高者，也需考虑日后有发展为NP的可能；还应考虑并存PE或混合感染的可能。本型易遗留闭塞性支气管炎，伴有细支气管炎者，可同时遗留闭塞性细支气管炎。影像学表现为（2）的患儿，多有过敏体质，常出现喘息和气促，有混合感染的可能，可迅速发展为呼吸衰竭，是入住ICU以及机械通气疗效不佳的

12、原因之一，易遗留闭塞性细支气管炎。目前临床医生对MP细支气管炎了解相对不足，易误诊和漏诊，需加强认识。（三）危重症：指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的严重肺外并发症，需行机械通气等生命支持者。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第一部分儿童支原体肺炎指南概述临床分型p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第一部分儿童支原体肺炎指南概述重症和危重症的早期预警指标以下指标提示有发展为重症和危重症的风险：（1）治疗后72h持续高热不退；（2）存在感染中毒症状；（3）病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润；（4）CRP、LDH、D-二聚体、ALT明显升高，出现的

13、时间越早，病情越重；（5）治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展；（6）存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病；（7）大环内酯类抗菌药物治疗延迟。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第一部分儿童支原体肺炎指南概述第二部分支原体肺炎的鉴别诊断第三部分四类常见肺炎的影像图鉴第四部分儿童支原体肺炎的治疗要点目录 CONTENTSp方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第二部分支原体肺炎的鉴别诊断p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第二部分支原体肺炎的鉴别诊断p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）

14、第二部分支原体肺炎的鉴别诊断 符合特征性临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即可诊断为MPP：（1）单份血清MP抗体滴度1:160（PA法）；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。（2）MP-DNA或RNA阳性。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第二部分支原体肺炎的鉴别诊断 （一）与病毒性肺炎鉴别1.腺病毒（ADV）肺炎 多发于6月-2岁儿童，重症患儿中毒症状重，多有喘憋，早期听诊肺内呼吸音减低，主要鉴别依据为流行病学史和病原学检查。但需警惕，腺病毒可以与MP混合感染。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第二部分支原体肺炎的鉴别诊

15、断 2.流感病毒肺炎 以流感流行季节多见，多有流感或疑似流感患者接触史，以发热、上呼吸道感染症状起病，随后出现咳嗽加重、呼吸困难和肺部体征，影像学与MPP有时类似。呼吸道标本病原学检查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸阳性可确诊。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第二部分支原体肺炎的鉴别诊断 3.新型冠状病毒肺炎 流行病学史突出，胸部CT最常见的表现是磨玻璃影、以肺外带为主的多发小斑片影、间质改变，严重者可出现肺实变，主要依据流行病学和病原学检查鉴别。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第二部分支原体肺炎的鉴别诊断 （二）与细菌性肺炎鉴别 肺炎链

16、球菌（SP）和金黄色葡萄球菌（SA）等细菌引起的重症肺炎常在病程初期尤其是3d内出现白细胞总数、中性粒细胞占比、CRP、PCT明显升高。细菌性肺炎引起的空洞常发生于病程1周左右，而MPP多在2周以后，鉴别主要依据病原学检查。MP可与细菌混合感染。（三）与肺结核鉴别 肺结核病史相对较长，咳嗽相对不重。影像学表现为：原发性肺结核存在纵隔或肺门淋巴结肿大；继发性肺结核常在就诊时即有空洞形成；结核性胸膜炎出现中到大量胸腔积液时，常不伴肺实变。一般根据结核接触史，临床表现和影像学表现不难鉴别，必要时进行PPD试验和干扰素释放试验鉴别。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第二部分

17、支原体肺炎的鉴别诊断常见肺内外并发症的早期识别和诊断 （一）肺内并发症 1.PB PB是引起SMPP和FMPP的重要原因之一，严重程度取决于塑形物的大小和位置，塑形物如发生在大气道，可威胁生命，是FMPP机械通气效果不佳的主要原因之一。PB也是SMPP和FMPP患儿遗留闭塞性支气管炎的重要原因之一。PB更多见于有个人/家族过敏体质者。当MPP患儿出现持续高热、喘息、气促或呼吸困难，查体存在三凹征，皮下气肿，肺部呼吸音减弱或消失，胸部影像学显示整叶高密度肺实变以及肺不张时，需考虑本病，支气管镜检查可确诊。2.PE 可独立发生或并存其他部位栓塞，是发生NP的原因之一，也是遗留肺不张和机化性肺炎的重

18、要原因，可伴有支气管腔内血栓。当MPP患儿出现持续发热、胸部影像学提示大叶均匀一致高密度实变或胸膜下楔形实变时，需警惕本病的可能；发生胸痛和/或咯血，D-二聚体5mg/L（正常参考范围0-0.55mg/L）有助于诊断，CT肺动脉造影（CTPA）显示肺动脉内充盈缺损，远端血管分支减少或消失不显影、肺楔形病变可确诊。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第二部分支原体肺炎的鉴别诊断常见肺内外并发症的早期识别和诊断 （一）肺内并发症 3.胸腔积液 积液量多少不等，多为单侧，一般不形成包裹性积液。当出现持续高热、胸痛、呼吸急促时，需考虑本病，进行胸部超声或X线检查可明确诊断。胸

19、水检查白细胞总数轻度升高，以中性粒细胞或淋巴细胞为主，蛋白含量升高、糖含量正常。出现血性胸腔积液时，应警惕PE。4.NP 主要表现为持续高热和咳嗽，严重时出现低氧血症及呼吸困难。MPP患儿出现持续高热、整叶均匀一致高密度肺实变，CRP明显升高者，高度提示有发生本病的可能，需动态观察影像学变化，当胸部X线或肺CT在肺实变区域出现无液气平的多发含气囊腔或薄壁空洞可诊断。强化CT可出现低密度坏死区域。空洞多发生于病程2周以后，支气管胸膜瘘及肺大疱等不多见。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第二部分支原体肺炎的鉴别诊断常见肺内外并发症的早期识别和诊断 （一）肺内并发症 5.

20、支气管哮喘急性发作 MP是诱发哮喘发作的重要原因，尤其是有个人或家族过敏史的患儿。如MP感染过程中出现明显喘息、气促、呼吸困难时，应考虑本病，可根据对支气管舒张剂的治疗反应及支气管舒张试验等依据确诊。6.混合感染 混合感染多见于SMPP、RMPP和病程后期，有报道病程10d内细菌检出率约在10%左右。MP可以与ADV、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混合感染；混合细菌以SP、流感嗜血杆菌、SA为主，混合耐药革兰阴性杆菌感染的报道不多。MP可与肺炎衣原体、嗜肺军团菌混合感染，合并真菌、结核杆菌感染较少见。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第二部分支原体肺炎的鉴别诊断

21、常见肺内外并发症的早期识别和诊断 （二）肺外并发症 1.神经系统受累 包括脑炎、急性播散性脑脊髓炎、横贯性脊髓炎、吉兰巴雷综合征、脑梗塞等，以脑炎最为常见，当MPP患儿出现抽搐、意识改变等症状时，应考虑这些疾病。2.循环系统受累 包括心脏内血栓、脓毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病、动脉栓塞和静脉血栓形成等，对于SMPP和FMPP患儿，应注意这些并发症。3.血液系统受累 包括免疫性血小板减少症、自身免疫性溶血性贫血、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等，当外周血出现三系或某一系明显减少时，应注意这些并发症。4.皮肤黏膜损害 包括荨麻疹、过敏性紫癜、多形红斑、史蒂文斯约翰逊综合征（stevens-J

22、ohnson syndrome，SJS）、中毒性坏死性表皮松解症（toxic necrotic epidermolysis，TEN）以及MP诱发的皮疹黏膜炎（mycoplasma pneumoniae-induced rash and mucositis，MIRM）等。5.其他表现 包括肾小球肾炎合并严重循环充血或高血压危象、急性肾损伤、肝功能衰竭、急性胰腺炎、关节炎、横纹肌溶解综合征等。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第一部分儿童支原体肺炎指南概述第二部分支原体肺炎的鉴别诊断第三部分四类常见肺炎的影像图鉴第四部分儿童支原体肺炎的治疗要点目录 CONTENTSp方

23、案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第三部分四类常见肺炎的影像图鉴肺炎概述 肺炎的症状从轻微到严重不等，这取决于引起感染的细菌或病毒类型、患者年龄和整体健康状况等因素。通常表现为发烧、寒战、疲劳、胸痛、咳痰、恶心呕吐或其他类似于流感的症状。2岁及以下的儿童、65岁及以上的老年人及免疫低下的患者患病风险最高。肺炎有多种类型，包括大叶性肺炎、小叶性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎等。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第三部分四类常见肺炎的影像图鉴大叶性肺炎 大叶性肺炎的典型表现为急性进展的发热和咳脓痰,还可出现呼吸困难、胸膜炎性疼痛和咯血。常见白细胞增

24、多,提示为急性炎症。在年老体弱或免疫抑制的患者中,上述症状可较轻微或缺乏。肺部听诊时可闻及爆裂音。病理表现：大叶性肺炎的主要特征是肺叶大部分或整个肺叶的纤维蛋白化脓性实变。病理上分为四个阶段：充血期，发病后 12 24h，此时肺部毛细血管扩张、充血，肺泡内有浆性渗出液，其内混有少量的红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞，肺泡内仍含气体。红色肝样变期，2 3d后肺泡内充满大量纤维蛋白及许多红细胞等渗出物，使肺组织变硬，切面呈红色肝样。灰色肝样变期，再经过 2 3d，肺泡内红细胞减少而代之以大量的白细胞，肺组织切面呈灰色肝样。消散期，在发病 1 周后肺泡内的纤维性渗出物开始溶解而被吸收、消失，肺泡重新充气

25、。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第三部分四类常见肺炎的影像图鉴大叶性肺炎 CT影像表现：大叶性肺炎主要表现为某一肺叶内相邻肺段的均匀性气腔实变,实变周围可见磨玻璃样影。实变通常跨越小叶和肺段边界，常见空气支气管征。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第三部分四类常见肺炎的影像图鉴支气管肺炎小叶性肺炎（支气管肺炎）小叶性肺炎是由于致病菌感染导致的肺泡炎症,好发于婴幼儿,通常病情进展迅速,如果患儿不能及时接受治疗不仅会影响其预后恢复,还可能会诱发心肌炎等严重疾病,甚至导致患儿死亡。病变常以细支气管为中心，故又称支气管肺炎。临床上可见发热、咳

26、嗽、咳泡沫黏液痰或脓性痰、胸痛和呼吸困难等症状，听诊可闻及干啰音。因患者虚弱，抵抗力低，故体温及白细胞可不升高。病理表现：病理学上多为细支气管、终末细支气管及远端肺泡的感染。病变范围为小叶性，呈散在分布，亦可融合呈片。致病菌由支气管或细支气管蔓延，使肺泡壁及细支气管管壁发生炎性充血、水肿，白细胞、吞噬细胞、纤维素等炎性渗出物充填肺泡和细支气管，形成肺小叶性实变。病程中，若细支气管发生不同程度的阻塞，可出现小叶性肺气肿或肺不张。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第三部分四类常见肺炎的影像图鉴支气管肺炎 CT影像表现：两肺云絮状、斑片状、结节状高密度影，沿支气管走行分布

27、，边缘模糊，散在的小片状影，可以融合成大片状，可并发小叶性肺气肿及肺不张。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第三部分四类常见肺炎的影像图鉴支原体肺炎 支原体肺炎主要为间质改变，诱发因素为支原体，小儿是高发人群，传播途径为经空气传播口鼻分泌物，会促进流行性或散发性呼吸道感染的发生，夏秋与冬春之交是高发时间。病理表现：轻症患者主要表现为肺泡腔内有中性粒细胞浸润，而重症患者的病理改变更为明显，包括肺泡腔和肺泡壁的多种细胞浸润、肺泡壁增厚和水肿，以及肺泡纤维化等。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第三部分四类常见肺炎的影像图鉴支原体肺炎 CT影像

28、表现：病灶分布儿童以中下肺为主，成人病变随机分布，无好发叶段；伴有支气管充气征的大片实变影、结节状或小斑片状气腔实变影，支气管壁增厚、树芽征、磨玻璃密度影，其它有马赛克征、肺不张、淋巴结肿大等；伴有支气管壁增厚的实变和小叶中心性结节。支气管周围结节（树芽征）发病率较高。小叶中心性结节伴有周围的磨玻璃影或磨玻璃结节改变（晕征）。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第三部分四类常见肺炎的影像图鉴支原体肺炎p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第三部分四类常见肺炎的影像图鉴病毒性肺炎 病毒是急性上呼吸道感染的最常见原因，受病人年龄、免疫力等因素的影响

29、，上呼吸道感染可向下蔓延导致病毒性肺炎。病毒感染的临床病程与宿主的免疫状态有关，其症状具有非特异性，如咳嗽、发热和呼吸困难，难以进行鉴别诊断。大多发生于冬春季节，可爆发或散发流行。密切接触的人群或有心肺疾病者容易罹患。婴幼儿、老人、妊娠妇女或原有慢性心肺疾病者，病情较重，甚至导致死亡。病理表现：病变早期阶段，病毒进入气道内上皮细胞刺激呼吸道引起反射性咳嗽，但尚未引起肺泡的渗出性炎，仅仅表现急性间质性炎，以少、中等量淋巴细胞为主的肺泡间隔炎细胞浸润，随着疾病的进展，病变进入急性渗出期，组织学上表现为弥漫性肺泡上皮损伤、区域性肺水肿和部分肺泡腔内透明膜形成，感染的肺泡上皮内可能会见到病毒包涵体，脱

30、屑变期为固有或增生的肺泡上皮及终末细支气管上皮及基底膜解离，脱落入肺泡腔内，部分上皮细胞坏死和凋亡，并与炎性渗出物混杂，导致肺泡腔完全被炎性渗出和坏死物填满，此时患者会出现明显的呼吸困难，甚至出现急性呼吸窘迫综合征，引起一系列的体内酸碱平衡和电解质失调。如果经过积极治疗和患者自身抵抗力增加，病变会转变为增生修复期，表现为肺泡上皮及终末细支气管上皮的增生，早期纤维化和肺泡腔肾小球样机化等。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第三部分四类常见肺炎的影像图鉴病毒性肺炎 CT影像表现：表现多样，十分复杂，不同病毒导致的肺炎影像学有所差异，缺乏普遍规律。其复杂性可能与病程、宿主

31、免疫力、侵入机体病毒类型、数量与毒力等相关。局部磨玻璃改变、弥漫磨玻璃影、多发小结节、实变影、间质纤维化及索条影、伴胸腔积液或气胸。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第一部分儿童支原体肺炎指南概述第二部分支原体肺炎的鉴别诊断第三部分四类常见肺炎的影像图鉴第四部分儿童支原体肺炎的治疗要点目录 CONTENTSp方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第四部分儿童支原体肺炎的治疗p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第四部分儿童支原体肺炎的治疗p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第四部分儿童支原体肺炎

32、的治疗p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第四部分儿童支原体肺炎的治疗 儿童支原体肺炎治疗的重点是早期识别和治疗SMPP和FMPP。最佳治疗窗口期为发热后5-10d以内，病程14d以后仍持续发热，病情无好转者，常遗留后遗症。鉴于MPP临床表现的异质性，应根据分型制定个体化的治疗方案。轻症患儿除抗MP治疗外，不应常规使用全身性糖皮质激素治疗；重症患儿应采取不同侧重的综合治疗（抗感染、糖皮质激素、支气管镜、抗凝等联合），既要关注混合感染，也要准确识别和治疗过强炎症反应及细胞因子风暴，若不及时控制，将可能增加混合感染和后遗症的发生机率。（一）一般和对症治疗 轻症不需住院，密

33、切观察病情变化，检测血常规和炎症指标等，注意重症和危重症识别。充分休息和能量摄入，保证水和电解质平衡。结合病情给以适当氧疗。正确服用退热药，对于有高凝状态并禁食者，需补充水和电解质。干咳明显影响休息者，可酌情应用镇咳药物。祛痰药物包括口服和雾化药物，也可辅助机械排痰、叩击排痰等物理疗法。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第四部分儿童支原体肺炎的治疗 （二）抗MP治疗 1.大环内酯类抗菌药物 为MPP的首选治疗，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：轻症可予10mg/(kg.d)，qd，口服或静点，疗程3d，必要时可延长至5d；轻症也可

34、第一日10mg/(kg.d)，qd，之后5mg/(kg.d)，连用4天。重症推荐阿奇霉素静点，10mg/(kg.d)，qd，连用7d左右，间隔3-4d后开始第2个疗程，总疗程依据病情而定，多为2-3个疗程，由静脉转换为口服给药的时机为患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时。对婴幼儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂要慎重。大环内酯类抗菌药物治疗后72h，根据体温情况等初步评价药物疗效。克拉霉素用法：10-15mg/(kg.d)，疗程一般为10d左右。乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d)，疗程一般为10-14 d。红霉素用法：多为30-45mg/(kg.d)，疗程10-14d。罗红霉素用法

35、：多为5-10mg/(kg.d)，疗程10-14 d。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第四部分儿童支原体肺炎的治疗p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第四部分儿童支原体肺炎的治疗 2.新型四环素类抗菌药物主要包括多西环素和米诺环素，是治疗MPP的替代药物，对耐药MPP具有确切疗效，用于可疑或确定的MP耐药的MUMPP、RMMP、SMPP治疗。由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童。8岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。米诺环素的作用相对较强，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持

36、久牙齿黄染的报道。多西环素：推荐剂量为2mg/（kg.次），q12h，口服或者静脉。米诺环素：首剂4mg/（kg.次），最大量不超过200mg，间隔12h后应用维持量2mg/（kg.次），q12h，口服，每次最大量不超过100mg。一般疗程为10d。3.喹诺酮类抗菌药物 是治疗MPP的替代药物，对耐大环内酯类MPP具有确切的疗效，用于可疑或确定MP耐药MUMPP、RMMP、SMPP治疗。由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。左氧氟沙星：6个月-5岁：8-10mg/(kg.次)，q12h；5-16岁：8-10mg/(k

37、g.次)，qd，口服或静脉注射；青少年：500mg/d，qd，最高剂量750mg/d，疗程7-14d。莫西沙星：10mg/(kg.次)，qd，静脉注射，疗程7-14d。妥舒沙星：口服6mg/(kg.次)，bid，最大剂量180mg/次，360mg/d，疗程7-14d。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第四部分儿童支原体肺炎的治疗 （三）糖皮质激素治疗 主要用于重症和危重症患儿，常规应用甲泼尼龙2mg/（kg.d），部分重症患儿可能无效，需根据临床表现、受累肺叶数量、肺实变范围和密度、CRP和LDH水平、既往经验或疗效调整剂量，可达4-6mg/（kg.d）；少数患儿病

38、情严重，存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴，可能需要更大剂量。需每日评估疗效，若有效，应用24h后体温明显下降或者正常，若体温降低未达预期，需考虑甲泼尼龙剂量不足、混合感染、诊断有误、出现并发症或其他措施处置不当等因素。一旦体温正常、临床症状好转、CRP明显下降，可逐渐减停，总疗程一般不超过14d。甲泼尼龙减量过程中出现体温反复，有可能是减量过快、出现并发症、混合感染或药物热等因素。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第四部分儿童支原体肺炎的治疗 （四）支气管镜介入治疗 轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗。怀疑有黏液栓堵塞和PB的重症患儿应尽早进行，以减少并发症和后遗

39、症的发生。患儿病情危重、一般情况差、预计黏液栓和塑形物取出难度大等情况存在时，需全身麻醉，可采用负压吸引、活检钳、异物钳、冷冻、刷取等方法。对于因PB造成的严重呼吸衰竭，若常规机械通气不能缓解，可在体外膜氧合（ECMO）下进行清除。注意支气管镜检查禁忌证，怀疑合并肺栓塞者应慎用。已发生NP时，除非怀疑有PB，一般不建议进行。做好术前、术中和术后管理，避免气胸和皮下气肿的发生，重症患儿术后有可能呼吸困难加重，需观察病情变化。支气管镜介入治疗的次数根据病情而定。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第四部分儿童支原体肺炎的治疗 （五）静脉注射免疫球蛋白G（IVIG）治疗合并

40、中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症MPP或存在超强免疫炎症反应，肺内损伤严重等推荐使用。建议1g/（kg.次），qd，疗程1-2d。（六）胸腔引流 中到大量胸腔积液者应尽早进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流。单纯MPP一般不会发生胸膜增厚、粘连和包裹性胸腔积液，无需外科治疗。（七）预防性抗凝治疗 存在D-二聚体明显升高，但无肺栓塞临床表现的重症患者可考虑使用。多用低分子量肝素钙100U/(kg.次),qd，皮下注射，一般1-2周。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第四部分儿童支原体肺炎的治疗（八）混合感染治疗 1.抗细

41、菌治疗：如高度怀疑或已明确MPP合并SP、SA感染，且耐药的可能性较低，可联合应用第2、3代头孢类抗菌药物，不推荐常规联合限制使用的抗菌药物如糖肽类、噁唑烷酮类及碳青霉烯类等；混合革兰氏阴性菌感染多见于免疫功能缺陷者或SMPP的后期。抗细菌治疗方案应参考儿童CAP、HAP规范和指南。当所使用的抗MP药物对混合感染的细菌也敏感时，尤其是使用喹诺酮类药物，一般不建议额外再加用其他抗菌药物。2.抗病毒治疗：混合腺病毒感染时，可应用IVIG治疗，是否应用西多福韦根据药物可及性、免疫功能状态以及病情决定。合并流感时，可应用抗流感药物。混合鼻病毒和RSV等感染，可对症治疗。3.抗真菌治疗：原发性免疫功能缺

42、陷患儿、病程长且长期应用大剂量糖皮质激素、气管插管等患儿，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情较轻或氟康唑敏感者首选氟康唑，病情较重或氟康唑耐药者可应用卡泊芬净、伏立康唑或两性霉素B（含脂质体）。肺曲霉感染采用伏立康唑或两性霉素B（含脂质体）治疗。（九）中药 根据辨证施治原则，MPP可以联合使用清热宣肺等中药治疗。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第四部分儿童支原体肺炎的治疗 （十）其他并发症治疗 1.PE 确诊肺栓塞及高度怀疑且生命体征不稳定者需立即治疗。无论是否合并其他部位栓塞，血流动力学稳定时，以抗凝治疗为主，常用低分子量肝素钙皮下注射：100u/(kg

43、.次),q12h，不需要特殊实验室监测。血流动力学不稳定时，应用普通肝素抗凝，负荷量75u/kg，静点（大于10分钟）。初始维持量：1岁，20u/（kg.h）,泵维。溶栓时，普通肝素保持在10u/(kg.h)，溶栓后30分钟增至20u/(kg.h)，应根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整普通肝素用药，目标为正常值1.5-2倍。对于全身或局部溶栓治疗，建议多学科协作。少数患儿需要介入或手术取栓治疗。病情平稳后可以选择口服抗凝制剂（华法林和利伐沙班）或低分子肝素，疗程3个月左右，应根据病情适当调整疗程。2.NP 关键是治疗关口前移，对具有NP高风险患儿，应积极治疗MPP，降低发生风险。大部分N

44、P转归良好，不需要手术切除肺叶。3.支气管哮喘急性发作 急性期抗MP治疗的同时，使用糖皮质激素，支气管舒张剂等；缓解期治疗可参考支气管哮喘诊疗指南。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第四部分儿童支原体肺炎的治疗 4.神经系统并发症应根据临床综合征类型给予抗MP、全身使用糖皮质激素或IVIG治疗等。其中，阿奇霉素疗程一般不少于2-3周。病情重者，应用糖皮质激素联合或不联合IVIG。常规剂量甲泼尼龙剂量1-2mg/(kg.d)，疗程3-7天。大剂量激素冲击治疗仅限于个别危重或常规剂量无效的患儿，2周内减停。5.皮肤黏膜损害 Stevens-Johnson综合征内科治疗包

45、括抗感染、糖皮质激素（剂量、疗程应结合肺内病变综合考虑）、IVIG等。皮肤处理、防治眼部并发症很重要，外用含凡士林的软膏覆盖糜烂面，皮损区域应用络合碘或含氯己定的抗菌溶液消毒；有眼部损伤者予广谱抗生素和糖皮质激素眼用制剂；可外用糖皮质激素软膏缓解局部红斑、水肿和疼痛。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第四部分儿童支原体肺炎的治疗 （十一）危重MPP的治疗原则 MPP诊治中面临的最大问题是其重症和危重症病例以及所遗留的后遗症、可发展为儿童和成人期慢性肺疾病，个别危重症患儿甚至导致死亡。1.呼吸支持 呼吸衰竭是FMPP最常见的器官功能障碍，呼吸支持是FMPP最主要的生命

46、支持治疗。轻度呼吸衰竭患者可采用经鼻持续气道正压通气或高流量鼻导管吸氧。无创通气不能缓解的呼吸衰竭或中重度呼吸衰竭应予气管插管、有创通气。有创通气应采用肺保护性通气策略。呼吸机参数的设置应根据每个患儿发生呼吸衰竭的具体机制和原因决定，常规机械通气不能缓解的呼吸衰竭，可采用ECMO治疗。2.其他生命支持治疗 根据并发症的类型和脏器功能障碍的具体情况选择，如有休克者根据休克的类型和原因给予抗休克等循环支持治疗；急性肾损伤II期以上、液体超负荷10%且利尿剂治疗无效、危及生命的酸碱平衡和电解质紊乱者应予肾替代治疗（RRT）；支气管镜清除塑形物；大量心包积液应立刻进行心包穿刺或引流；有血栓形成者及时给

47、予抗凝和/或溶栓治疗等。3.其他治疗:抗MP、丙种球蛋白、糖皮质激素使用等同前。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第四部分儿童支原体肺炎的治疗 （十二）转诊标准 判断为重症或危重症MPP患儿，缺乏生命支持技术及支气管镜或介入技术不熟练或其他治疗经验不足，应转入上级有条件医院。（十三）呼吸系统后遗症的早期诊断及治疗 MPP的后遗症有闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎（包括透明肺）、支气管扩张、肺不张、机化性肺炎等。1.闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans，BO）对于容易发生BO的高危人群，当MPP急性炎症控制后，应密切关注本病的发生，并间隔

48、2-4周随诊。一旦出现下列三项之一，应考虑本病，并进行胸部CT检查确诊：（1）运动耐力下降，或持续喘息或新出现喘息、呼吸费力；（2）肺部固定湿性啰音，胸骨上窝凹陷；（3）肺功能提示小气道阻塞。除对症和康复治疗外，糖皮质激素及时早期治疗是关键，其他药物的治疗效果尚不确切。病情重者可用冲击疗法，甲泼尼龙10-30mg/(kg.d)，连用3d，每月1次，持续3-6个月以上；也可采用甲泼尼龙静脉注射（根据病情采取不同剂量），病情稳定后口服序贯治疗。中度患儿可口服泼尼松治疗。轻度仅需糖皮质激素雾化吸入治疗。若激素疗效不佳，应及时停用。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第四部分

49、儿童支原体肺炎的治疗 2.闭塞性支气管炎 对于容易发生闭塞性支气管炎的高危人群,当MPP急性炎症控制后，无论有无持续咳嗽或气促的表现，当出现以下表现之一时，可诊断本病：（1）支气管镜下发现亚段及次亚段支气管远端闭塞，一些患儿伴有近端管腔扩张；（2）超过6个月以上病程，胸部影像学显示肺不张未完全吸收，近3个月内病变变化不明显。对于发生时间短、气管走行无迂曲的膜性闭塞性支气管炎病例，可采用激光消融、活检钳夹及球囊扩张等介入方法实现气道再通。对于镜下诊断3个月、闭塞远端小气道走行不清、闭塞累及气道广泛者，不建议介入治疗。糖皮质激素具有抑制纤维组织增生，促进其吸收的作用，病程早期（膜性闭塞性支气管炎期）应用可能有效。3.其他 部分MPP引起的支气管扩张可恢复，超过6个月未恢复者考虑后遗症，支气管扩张常与闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎并存。机化性肺炎也常与闭塞性支气管炎以及支气管扩张并存。目前均无确切治疗方法。分享完毕分享完毕 欢迎交流欢迎交流儿科中心