住院医师规范化培训结业-妇产技能考核大纲.docx

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1、附件3住院医师规范化培训结业临床实践能力考核标准方案（2020版）（妇产科）一、考核形式及考站设置妇产科住院医师规范化培训结业临床实践能力考核采用国际通行的客观结构化临床考核（ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE）方式。共设3个独立考站，分别为：接诊和沟通考站、临床思维考站、基本技能操作考站。具体设置如下：考站考站名称考核内容考核方式考核时间分值占比第1站接诊和沟通与SP病史采集+体格检查+诊断及鉴别诊断+医患沟通口试+操作1例30分钟30%第2站临床思维病历汇报+诊断及鉴别诊断+诊疗计划口试抽取1例30分钟40%第3站基本技能操作妇产科技能操

2、作操作妇1项、产1项30分钟30%合计90分钟100%二、各考站设置具体要求（一）第1考站：接诊和沟通1考核内容：妇产科患者接诊，包括病史采集、体格检查、诊断及鉴别诊断、医患沟通。2考核形式：使用标准化病人（StandardizedPatients，简称SP）结合模型进行考核。考生向SP采集病史，之后进行相应的体格检查和专科查体。体检可利用模型完成。之后考生向SP解释病情（包括可能的诊断、鉴别诊断及处理方案），SP向考生提出1条以上重要的问题，考生需要解答SP问题并进行医患沟通。每半天更换考试题目。3考核考题：妇产科常见疾病及重点疾病。4考核时长：30分钟。5考核人员：考官2名。6场地设备：（

3、1）公共用物：桌椅4套、垃圾筐2个、考题及评分表2套、签字笔2支、计时器1个、口罩、帽子、手套、消毒液、医用垃圾袋、生活用垃圾袋若干。考官需配备考题答案及评分表，签字笔。（2）妇科查体用物：妇科检查床（可用诊床替代）、妇科检查模型、治疗车、治疗盘、窥器、检查棉签、刮片、玻璃片、生理盐水、10%KOH溶液等。（3）产科查体用物：诊床、产科四步触诊模型、皮尺、多普勒等。注：妇科查体用物及产科查体用物根据题目情况而定。7考核评分：由2名考官根据评分表进行独立评分，取2名考官的平均分。总分100分。试题范例和评分表见附件1-1和附件1-2。（二）第2考站：临床思维1考核内容：妇产科临床思维。2考核形式

4、：面试。此站备考2份病例，产科1例，妇科1例，考生用题倒置于考站门口，考生进入考场前，自行抽取1份考题。考核采用分步递呈的方式，考生进入考场后首先阅读题干上的简要病例，根据所给病例，向考官询问补充病史、体检和专科检查结果、辅助检查报告等内容，考官根据考生询问的具体问题，给出补充内容。之后考生依次汇报病例特点、诊断和诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。试题范例和评分表见附件2-1和附件2-2。每半天更换考核题目。3考核考题：妇产科常见疾病和重点疾病。4考核时长：30分钟。5考核人员：2名考官。6场地设备：配备桌子和椅子3套。考官需配备考题答案及评分表，签字笔。考生配备考题。7考核评分：由2名考官根据评

5、分表进行独立评分，取2名考官的平均分。总分100分。（三）第3考站：基本技能操作1考核内容：妇产科常用技能及操作。2考核形式：考生在该考站外穿好手术衣，并戴好帽子、口罩与手套，然后进入考站（该时间不计入考核时间），根据考题要求，利用模型进行模拟手术操作，操作过程中，边操作边表述手术过程，并回答相关问题。3考核考题：考核范围为考核大纲要求。考核2项临床基本操作，妇科、产科各1项。4考核时长：30分钟。5考核人员：2名考官。6考核评分：由2名考官根据评分表进行独立评分，取2名考官的平均分。两个操作各100分，取两个操作平均分为该站分数。基本技能操作评分表见附件3-1、附件3-2。7场地设备：不同技

6、能操作配备不同，见附件3-1、附件3-2。三、结果评定第一站分值=第一站成绩（满分100）0.3第二站分值=第二站成绩（满分100）0.4第三站分值=第三站成绩（满分100）0.3合计总分=第一站分值+第二站分值+第三站分值合计总分达70分为合格。此标准仅作为推荐标准，各考区可依据实际具体情况自行调整。四、具体实施（一）命题1. 命题人员由各考区统一组织考核基地联合组建命题专家组进行命审题、组卷、制卷。命题专家应经过培训。2. 试题设计同一考区各考核基地务必使用统一考题。各站试题数量根据考试批次安排设定，不得少于每半天一套试题，各批次之间不得重复，并应准备至少1套备用卷。试题应在考试前保密印制

7、或制作成电子材料，制作考试材料应由专人负责，全程在保密监控下进行。（二）场地1. 考核基地各考区根据情况设立1-2个考核基地，采用统一考题、统一考核形式与标准进行集中考核，以保证考核的公平性和同质性。2. 站点准备按照各考站设置具体要求准备相应设备。（三）人员1. 考官各考区负责考官遴选和培训，考官须经培训合格后持证上岗，考前须再次培训。对考生分组应采取回避原则，即考官回避本单位考生。每个分组必须至少有一名外单位考官。（1）考官遴选考官须具备以下条件：（1）积极参与住院医师规范化培训和考核工作，关心、理解住培医师；（2）原则上应具有副高及以上相应临床学科职称；（3）对考生保持公正公平的态度，严

8、格执行考核标准，认真履行考官职责。（2）考官培训考官日常培训内容应包括国家住院医师规范化培训制度、住院医师规范化培训内容与标准、住院医师规范化培训结业临床实践能力考核标准方案（2020版）、考官制度、执考要求、评分等；考前培训应按分配的考核任务进行分组培训，由指定的考站组长负责召集该站考官进行培训，培训重点是评分细则的一致性，具体包括熟悉考核病例（或主题）的内容；按照要求进行角色扮演的练习；对照评分细则进行一致性评分练习与讨论。2. 考务人员考务人员须经过培训。在考务人员选拔、分组、培训时，除医院职工外，可吸收低年资不参加考核的住培生，但不宜承担监考等关键和重大任务。不得承担带有试题的考站任务

9、。考务人员应严格遵守保密协议，承担相应的保密责任。3. 病人准备按照第1考站所涉病例准备标准化病人；按考生数的1.2倍以上准备标准化病人，予以编号，并做好病人的知情同意工作；考前以抽签形式决定住院医师的待考标准化病人编号；考前应对标准化病人进行熟悉病例、练习问答、与考官配合等方面的培训；标准化病人应签署保密协议并严格遵守，承担相应的保密责任。4. 考生培训在考前应对参加考核的全体考生进行考站设置、考核程序、考核内容的要点和注意事项、考场纪律等方面的培训。（四）实施保障1. 临床实践能力考核时间由各省卫生健康委根据国家考核计划统一发文确定，采取统一考核方案、统一考核时间、统一考核标准、统一考核培

10、训等“四统一”模式开展，确保考核同质化；2. 各考区应加强组织领导，完善工作机制，认真落实好考核各项工作，确保考核顺利进行；3. 各考区应制定、完善本考区考核实施方案，包括考核经费使用方案、考官培训方案、考务实施方案、应急方案等，确保考核有序开展。-7-附件1-1妇产科住院医师规范化培训结业临床实践能力考核接诊和沟通考站（第1考站）考试例题-妇科提供给考生：患者女，42岁。下腹痛入急诊，请你接诊患者，包括病史采集、全身体格检查、专科检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断及病史沟通。-1-提供给考官：卵巢囊肿蒂扭转病历摘要患者女，42岁。主诉：发现右卵巢囊肿3个月，下腹痛3小时。现病史：3个月前查体发现

11、右卵巢囊肿，大小具体不详，建议3个月后复查，无腹痛，无阴道出血及排液，未服药。3小时前活动后出现右下腹绞痛，进行性加重，伴恶心及下腹坠胀感。发病以来，二便正常，体重无明显变化。既往史：否认“心、肝、脑、肺、肾”等重大脏器疾患；否认重大手术外伤史；否认食物及药物过敏史；否认输血史；否认中毒史；否认高敏体质史（如哮喘、荨麻疹）；否认化学毒物、放射线、工业粉尘接触史。个人史：生于并久居于北京；否认外地久居史，有预防接种史，否认疫水疫源接触史，否认烟酒嗜好，否认冶游史，文化程度：中学。月经史：月经初潮14岁，周期规律，7/30天，痛经（-）。LMP2018年03月08日（35天前）。婚育史：26岁结婚

12、，爱人体健，1-0-3-1，宫内节育器避孕。家族史：无慢性病家族史，无肿瘤家族史。体格检查：体温：36.8，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。一般情况良好，步入病房，皮肤无黄-#-染，无皮疹，无出血点，未及浅表肿大淋巴结。双肺呼吸音清，听诊无异常；心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，未见胃肠型；无压痛、反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未及；肠鸣音正常。四肢活动自如；双下肢无水肿，无关节异常活动，未及周围血管征。妇科检查：外阴、阴道（-）；宫颈常大，光滑，触血（-），无举痛、摇摆痛，后穹窿无触痛结节；子宫前位，常大，质中，活动好，无压痛；右附件可及

13、直径6cm肿物，活动可，压痛（+）；左附件（-）。辅助检查：B超（3个月前）：可见右附件区6cm大小囊实性肿物，盆腔液性暗区1.8cm。诊断：右卵巢囊肿蒂扭转。鉴别诊断：急性盆腔炎、宫外孕。扮演环节1 医生我肚子痛得很重，我得了什么病？是不是很严重？您3月前有卵巢囊肿，现在腹痛严重是因为您活动后卵巢囊肿发生了蒂扭转，肿瘤缺血坏死造成您腹痛加重。您的病情较重，可能要急诊手术。2 那我很害怕手术，能不手术吗？吃药可以好吗？卵巢囊肿蒂扭转后，不及时治疗，可能发生肿瘤破裂，继发肿瘤内容物在腹盆腔里扩散，问题会更严重，手术是治疗的好办法。手术前还需要做术前检查和术前准备，需要您和家属签字同意。3 肿瘤会

14、是恶性的吗？手术能治好吗？手术切除肿瘤，对您来说，需要先做一侧附件切除。是否恶性，需要等病理诊断。如果病理诊断良性，手术后就好了。但是如果术中送冰冻病理检查是恶性的，则需要扩大手术范围。如果术中无法确定肿瘤性质，术后病理为恶性，还有二次手术的可能。-3-第一站妇科接诊和沟通评分表妇科接诊和沟通评分表（100分）考生姓名：准考证号：考官姓名：项目内容满分得分病史采集（30分）主诉主要症状和时间4现病史与主诉相关症状的病因（诱因）2腹痛出现的部位、性质、持续时间、缓解/加重的因素3月经情况、症状与月经的关系3白带情况、量、色、味、与主要症状的关系2肿块位置、大小、活动、腹痛、伴随症状2一般情况、饮

15、食、大小便、体重变化1既往史慢性病、传染病、手术史、过敏、预防接种2个人史出生地、工作地、疫区、烟酒嗜好1月经史初潮、周期、经期、经量、痛经、LMP4婚育史结婚年龄、爱人、孕/产次、避孕4家族史父母、慢性病史、遗传病史、肿瘤家族史2体格检查（20分）全身检查生命体征：BP、P、R、T4全身一般情况、皮肤、粘膜、表浅淋巴结1心、肺1腹部检查视听叩触、肝、脾1腹部压痛、反跳痛、肌紧张、移动性浊音2妇科检查外阴发育、对称、肿瘤1阴道通畅、纵隔、肿瘤、白带性状1宫颈糜烂、息肉、触血、举痛、摇摆痛1子宫位置、大小、质地、活动度、压痛4附件质地、活动度、压痛4诊断、诊断依据、鉴别诊断、基本沟通技巧（50分

16、）适当的自我介绍、恰当的目光交流、个人仪表和行为让患者不紧张1认真观察、倾听患者的表达、了解患者顾虑1向患者解释病情清晰、准确5诊断与诊断依据10鉴别诊断5向患者说明诊疗方案：补充辅助检查、可能的结果、病情发展可能的危险10如何分步实施治疗5提供恰当、具体的处理方案，清楚表明自己的诊治倾向5分析、解释患者的顾虑，争取好的治疗效果，取得患者信任，使之服从治疗5表述专业术语通俗易懂1交流方式“以患者为中心”、有阶段性总结或结束时总结1态度真诚、和蔼、没有可能引起纠纷的言语或行为1合计100考官签字：统分人签字：考核日期：提供给SP：卵巢囊肿蒂扭转SP脚本SP态度、体态、表情：恐惧害怕、弓腰、表情痛

17、苦。一般问候医生：您好，我是医生*，请告诉我您的姓名和年龄。患者：您好，我叫*，今年42岁。现病史1 .起病方式及日期医生：请问您有什么不舒服吗？患者：是这样的，我平常身体都挺好的，我3小时前晨练的时候突然肚子疼起来了，您说是怎么回事啊？2 .可能的病因或诱因医生：还有别的不舒服吗？比如腹泻等等？患者：没有。医生：那您开始感觉腹痛的时候，自己觉得是什么原因引起的？之前在干什么？患者：我也不知道什么原因引起的，就是今天早上晨练的时候突然疼起来了。医生：那有没有觉得是吃坏东西或其他情况？患者：没有。3 .主要症状的系统描述医生：感觉腹部哪儿最早出现疼痛的？疼痛的部位有改变吗？患者：右下腹开始的，一

18、直都是右下腹疼。医生：您觉得怎么个疼法？患者：绞着疼，就这一块（指右下腹，范围较局限），一阵一阵的。医生：从疼到现在多长时间了？患者：就是从3个小时前晨练开始的，一直到现在。医生：那您觉得腹痛程度会改变吗？什么情况下会好点，比如吃完饭、睡觉、运动等，后面会不会加重或缓解？患者：没有减轻或加重，一阵一阵的一直疼，站直了疼的厉害，弯着腰好像稍微好点。4 .关于病情医生：那您有去医院吗？自己吃药了吗？患者：没有。医生：除了腹痛之外还有其他什么不舒服吗？患者：右边腰也稍微有些疼。医生：有恶心呕吐吗？有阴道流血吗？有肛门坠胀吗？患者：有点恶心，没吐，没有阴道流血。医生：您平时有定期体检或检查么？患者：每

19、年都查体，3个月前查体时说是卵巢囊肿，大小记不清了，让我3个月之后复查，还没来得及。医生：当时有什么症状吗？用过药嘛？患者：没有。5 .与鉴别诊断相关的现病史医生：您以前平时有这种情况出现吗？患者：没有。医生：有发热嘛？患者：没有。医生：或者便秘、腹泻，大便改变这种情况？患者：没有。6 .发病后的一般状况：大小便、睡眠、饮食医生：有没有尿频尿急、腰酸等症状？患者：还可以，累的时候有点腰酸，别的倒没有。医生：近期饮食、睡眠有变化吗？患者：没有。医生：有没有体重变化？患者：没有。其他病史1 .既往史医生：您平时身体怎样？您有什么慢性病，需要长期服药的吗？患者：我身体一直挺好的，没什么毛病。不吃药。

20、医生：没有高血压、糖尿病、冠心病等大的毛病吧？患者：没有。医生：有没有肝炎、结核等传染病史？患者：没有。-7-医生：那您有没有接受过什么手术？输过血呢？患者：没有。医生：有没有受过外伤，接触过反射线、化学毒物等？患者：没有。医生：您有没有发现过药物过敏或对什么食物过敏的，比如青霉素、磺胺、牛奶之类的？患者：没有。医生：预防接种按计划进行的吧？患者：是的。2 .个人史医生：您出生在哪里？有没有长期外地居住在外地的情况？患者：我是北京人，一直住在北京，没有长期住过外地。医生：您具体是做什么工作的？接触什么有毒放射性的东西吗？患者：公司职员，平时就接触电脑，别的没啥。医生：平时吸烟、喝酒吗？患者：从

21、不。医生：除您爱人外有其他性伴侣吗？患者：没有。医生：您的文化程度呢？患者：中学。3 .月经史医生：您第一次来月经是多大年龄？患者：我14岁来月经。医生：多少天来一次？患者：30天一次。医生：一次来多少天?患者：一次5-6天。医生：痛经吗？患者：不痛。医生：末次月经什么时候来的？患者：35天前。4 .婚育史医生：您多大结婚？患者：24岁结婚。医生：爱人身体好吗？患者：好的。医生：您生了几个孩子？平产的还是剖的？患者：1个孩子顺产的，18岁了。医生：有没有流过产或早产。患者：生完孩子做过两次人流1次药流。医生：那您有没有避孕？患者：有，带环。医生：哪里上的环？有什么不适吗？患者：老家医院，没什么

22、不舒服。5 .家族史医生：父母亲身体好吗？有兄弟姐妹吗？患者：父亲50岁时遇到交通意外去世，母亲身体挺好的。有1个姐，没有兄弟，身体很好。医生：家里有没有肿瘤病史、遗传病病史呢？患者：没有。医生：现在我将给您做个查体以及完善相关的辅助检查，请配合。考官：给考生查体结果及辅助检查结果。初步诊断：医生：您目前腹痛的情况考虑是卵巢囊肿蒂扭转。患者：扭转？严重吗？是不是要住院啊？医生：别害怕，目前根据您的症状和之前的检查考虑这种可能，需要完善彩超后决定是否需要入院治疗。患者：那会不会很严重呀？需要手术吗？医生：目前仅仅是发现有卵巢囊肿，扭转是常见的并发症，尽快手术可以在切除肿瘤的同时加以明确肿瘤性质，

23、积极治疗才是重要的。患者：好的，谢谢您。医生：不客气。整个问诊过程医生的表现让您感觉很舒服。扮演环节1 医生我肚子痛得很重，我得了什么病？是不是很严重？您3月前有卵巢囊肿，现在腹痛严重是因为您活动后卵巢囊肿发生了蒂扭转。肿瘤缺血坏死造成您腹痛加重。您的病情较重，可能要急诊手术。2 那我很害怕手术，能不手术吗？吃药可以好吗？卵巢囊肿蒂扭转后，不及时治疗，可能发生肿瘤破裂，继发肿瘤内容物在腹盆腔里扩散，问题会更严重，手术是治疗的好办法。手术前还需要做术前检查和术前准备，需要您和家属签字同意。3 肿瘤会是恶性的吗？手术能治好吗？手术切除肿瘤，对您来说，需要先做一侧附件切除。是否恶性，需要等病理诊断。

24、如果病理诊断良性，手术后就好了。但是如果术中需要送冰冻病理检查是恶性的，则需要扩大手术范围。如果术中无法确定肿瘤性质，术后病理为恶性，还有二次手术的可能。-11-附件1-2妇产科住院医师规范化培训结业临床实践能力考核接诊和沟通考站（第1考站）考核例题-产科提供给考生：产妇，30岁。因阴道出血入院，请你接诊患者。-13-产前出血-前置胎盘病历摘要患者女，30岁。主诉：停经33+2周，无痛性阴道出血3小时。现病史：平素月经规律，5/30天，LMP2017年8月21日，EDC2018-5-28。停经37天查尿妊娠试验阳性，孕早期B超核对孕周无误。停经40余天出现恶心、食欲欠佳，无呕吐，孕早期无腹痛及

25、阴道出血，无感冒及发热，无毒物及放射线接触史。外院定期产检，唐氏筛查低风险，孕25周OGTT示空腹-餐后1h-餐后2h血糖分别为4.5-8.7-6.7mmol/l，筛畸B超提示胎儿无异常，3周前B超提示“前置胎盘”，孕期血压正常，无头晕、头痛、视物模糊及双下肢浮肿史。3小时前晨起出现无痛性阴道出血，色鲜红，伴血块，为月经量2倍，无腹痛，偶有腹部发紧，就诊于当地医院，未行特殊处理，转诊至我院，急诊入院。身高165cm，孕前体重60kg，增重12kg。既往史：否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于北京；无特殊嗜好。月经史：月经

26、初潮13岁，5/30天，量中，无痛经，LMP2017年8月21日。婚育史：25岁结婚，妊3产0，人流2胎，爱人体健，工具避孕。家族史：无特殊。体格检查：体温：36.8，脉搏：95次/分，呼吸：18次/分，血压：115/75mmHg。一般情况可，平车推入病房，皮肤无苍白、无黄染，无皮疹，无出血点，未及浅表肿大淋巴结。双肺呼吸音清，听诊无异常；心率95次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部：腹膨隆，未见胃肠型；无压痛，无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未及；肠鸣音正常。四肢活动自如；双下肢无可凹性水肿，无关节异常活动，未及周围血管征。产科检查：宫高30cm，腹围104cm。胎位头位，先露浮，子宫放松

27、好，未及明显宫缩。阴道活动性出血，色鲜红。辅助检查：B超（5周前，当地医院）：宫内单活胎，头位，胎盘位于后壁，过宫颈内口3.8cm，超声孕周27+6周。FHR140bpm。胎心外监护NST反应型。血红蛋白（一周前，当地医院）103g/L。诊断:前置胎盘（完全性前置胎盘）；孕33+2周，妊3产0，头位，未产；轻度贫血。向患者说明可能的诊断，还需要进一步做的检查及可能的治疗措施患者：医生，我得了什么病？是不是很严重？医生：我看了您之前产检的B超单，最近一次B超提示前置胎盘，目前您的出血可能是前置胎盘引起的。前置胎盘是胎盘组织覆盖宫颈内口，当您的子宫随着孕周长大时，胎盘不能随之提供给考官：增长，而与

28、子宫壁剥离，您没有什么不适感觉，就会有很多阴道出血。如果出血很多，对您和胎儿都有危险。患者：那我现在怎么办，我很害怕，怕丢失宝宝。医生:您不要紧张，我需要给您做个胎心监护，看看孩子的情况，还要查一下您有没有宫缩，另外还需要其它化验检查（血常规、凝血、肝肾功能）帮助评估您目前的病情。患者：我需要住院吗？现在早产，小孩会不会活不了？医生：您需要住院观察，主要是卧床休息，防止再次出血，由于孩子还不足月，我们会尽量想办法让您出血减少以延长孕周，如果有宫缩，需要应用宫缩抑制剂，由于孩子孕周比较小，肺发育还不成熟，我们还需要用药物促进胎肺成熟，治疗过程中我们会严密监测，尽量使您维持到足月再生；如果治疗过程

29、中宫缩无法抑制或者阴道出血进一步增多，实在保不住了，也有可能做剖宫产抢救孩子和您的生命。希望您理解和配合。患者：我明白了，我同意住院。第二站产科接诊和沟通评分表产科接诊和沟通评分表（100分）考生姓名：准考证号：考官姓名：项目内容满分得分病史采集（30分）主诉主要症状和时间4现病史与主诉相关的病因（诱因）2症状出现的部位、性质、持续时间、缓解/加重的因素3核对孕周2定期产检2孕期症状/检查OGTT/血压2诊疗经过及疗效、胎动2一般情况、饮食、大小便、体重变化1既往史慢性病、传染病、手术史、过敏2个人史出生地、工作地1月经史初潮、周期、经期、经量、痛经、LMP4婚育史结婚年龄、爱人、孕/产次、避

30、孕4家族史父母、慢性病史、遗传病史1体格检查（20分）全身检查生命体征：BP、P、R、T4皮肤、粘膜、表浅淋巴结1心、肺2腹部检查视听叩触、肝、脾2产科检查四步触诊8检查出血、胎心、胎心监护3诊断、诊断依据、鉴别诊断、基本沟通技巧（50分）适当的自我介绍、恰当的目光交流、个人仪表和行为让患者不紧张1认真观察、倾听患者的表达、了解患者顾虑1向患者解释病情清晰、准确5诊断与诊断依据10鉴别诊断5向患者说明诊疗方案：补充辅助检查，可能的结果，病情发展可能的危险10如何分步实施治疗5提供恰当、具体的处理方案，清楚表明自己的诊治倾向5分析、解释患者的顾虑、争取好的治疗效果、取得患者信任、使之服从治疗5表

31、述专业术语通俗易懂1交流方式“以患者为中心”、有阶段性总结或结束时总结1态度真诚、和蔼、没有可能引起纠纷的言语或行为、1合计100考官签字：统分人签字：考核日期：-#-提供给SP：产前出血前置胎盘SP脚本一般问候医生：您好，我是实习医师*，请告诉我您的姓名和年龄。患者：您好，我叫*，今年30岁。孕期基本情况医生：请问您有什么不舒服？患者：我怀孕8个多月了，今天早上起床时发现阴道出血。医生：您的末次月经是什么时候？患者：2017年8月21日（根据考核时间改变）。医生：您停经多少天首次化验尿妊娠阳性的？患者：37天。医生：有恶心、呕吐等早孕反应吗？大概是停经多少天出现的？反应重吗？患者：有反应，4

32、0来天出现的，就是看到油腻的东西有点儿恶心，没有呕吐，也能吃点东西。医生：怀孕头3个月内有阴道出血吗？有腹痛吗？患者：没有，都很好。医生：怀孕头3个月内有感冒、发热吗？患者：没有。医生：怀孕头3个月内有用药史吗？患者：就吃了复合维生素，是医生让吃的。医生：怀孕头3个月内接触过毒物、放射线吗？患者：我知道怀孕后就很注意了，您说的我都没有接触过。医生：知道怀孕后3个月内做过B超吗？结果有异常吗？患者：做过，3个月的时候做过，大夫说都挺好的。医生：您孕期定期产检吗？患者：在我们当地医院定期产检。中晚孕期医生：做过唐氏筛查吗？患者：做了，都是低风险。医生：您什么时候感觉有胎动的？患者：20周吧。医生：

33、最近胎动都正常吗？患者：之前挺好的，今天早上到现在没怎么动。医生：做过糖耐量吗？就是喝糖水的检查患者：做过了，大夫说结果也正常。医生：孕期做过筛查胎儿畸形的彩超吗？正常吗？患者：做了两次，大夫说没有畸形。医生：孕期血压正常吗？有没有头晕、头痛、眼花等不适。患者：我每次产检血压都正常，没有头晕、头疼、眼花。1 .起病日期及方式医生：什么时候发现的阴道出血？患者：就是今天早上起床后，大概7点，我感觉阴道有东西流出来，然后发现床单上有好多血。医生：血湿了床单的面积有多大？患者：大概脸盆大小吧。2 .可能的病因和诱因医生：有什么原因吗？有同房吗？有劳累吗？患者：没什么特殊原因，就是睡觉起来发现的。3

34、.主要症状的系统描述医生：出血量多吗？什么颜色？患者：鲜红色的，比月经量还多。医生：有阴道流水吗？患者：好像没有，我觉得都是鲜红的血，还有一点儿血块。医生：出血持续了多长时间？患者：从早上起来到现在，我感觉一直在出血。医生：有什么情况下出血多些吗？不活动出血能少些吗？患者：我起床和下地的时候感觉阴道内流出好多，躺着感觉流出的液体少一些。4 .关于病情医生：出血量感觉有改变吗？是越来越多了还是变少了？患者：刚刚起床和下地的时候出的多，后来我就躺在床上不敢动了，现在觉得出的少了。医生：有肚子发硬或肚子疼吗？患者：好像肚子有过一两次发硬，不疼。医生：有头晕、心慌吗？患者：没有。5 .与鉴别诊断相关的

35、现病史医生：孕期做B超提示胎盘位置低吗？患者：对了，大夫好像说过我的胎盘位置不正常，让我少活动，但我听说孩子没问题，就没太在意。医生：之前有过阴道出血吗？患者：之前都没有过出血。医生：胎动好吗？患者：之前胎动一直挺好的，从早上出血到现在感觉胎动不明显。6 .诊疗经过及效果医生：今天早上出血后去其他医院看了吗？患者：去我们当地医院看了，大夫说处理不了，直接让我转到你们医院。医生：做什么治疗了吗？患者：没治疗，直接让我过来的。7 .一般状况：医生：您怀孕前的血压怎么样？患者：挺正常的，110/70左右吧。医生：您孕前体重是多少？孕期长了多少斤？患者：孕前60kg，昨天测体重长了12kg。医生：饮食

36、、睡眠、大小便怎么样？患者：前三个月有反应，食欲不太好，过了三个月吃饭就正常了，大便正常，小便比以前频繁了，尤其是夜里，总要起来小便一两次。其他病史1 .既往史：医生：以前得过高血压、糖尿病、心脏病、肾病等慢性病吗？患者：没有，我身体一向都好。医生：得过或者接触过肝炎、结核等传染病吗？患者：没有。医生：做过手术或受过外伤吗？患者：没有。医生：吃药、打针或对什么东西过敏吗？患者：没有。2 .个人史医生：您具体是做什么工作的？患者：以前是公司职员，怀孕后就在家休息了。医生：老家是什么地方的？患者：北京。医生：在外地长期呆过吗？患者：没有。医生：平时吸烟、喝酒吗？患者：从不。3 .月经史医生：还记得

37、小时候多大来的第1次月经？患者：13岁吧医生：多少天来一次？患者：每个月来一次，挺准的。医生：每次月经多久干净？患者：5天左右。医生：来月经时经量多吗？每次用几包卫生巾？患者：量挺正常的，用一包半卫生巾吧。医生：痛经吗？患者：不痛经。医生：末次月经哪天来的？患者：2018年8月21日（8个月前，根据考核时间改变）。婚育史医生：您多大结婚的？患者：25岁。医生：怀孕过几次？患者：这是第三次怀孕。医生：生过几个？做过流产吗？患者：没生过，在这之前做过两次人工流产。医生：都是什么时候做的流产，当时多大月份？为什么做流产？患者：一次是6年前，一次是3年前，当时没计划好要孩子，都是40多天的时候做的流产

38、。医生：爱人身体好吗？患者：挺好的。医生：孕前怎么避孕的？患者：避孕套。家族史医生：父母亲身体好吗，有什么慢性病吗？患者：父母亲身体都挺好，没什么毛病。医生：家里有兄弟姐妹吗？患者：没有，我是独生女。医生：家里有没有什么肿瘤、遗传病病史呢？患者：没有。向患者说明可能的诊断，还需要进一步做的检查及可能的治疗措施患者：医生，我得了什么病？是不是很严重？医生：我看了您之前产检的B超单，最近一次B超提示前置胎盘，目前您的出血可能是前置胎盘引起的。前置胎盘是胎盘组织覆盖宫颈内口，当妊娠期宫颈及子宫下段逐渐发生变化，产生的剪切力引起无弹性的胎盘附着部部分剥离，就引起了阴道出血。如果出血很多，对您和胎儿都有

39、危险。患者：那我现在怎么办，我很害怕，怕丢失宝宝。医生：您不要紧张，我需要给您做个胎心监护，看看孩子的情况，还要查一下您有没有宫缩，另外还需要其它化验检查（血常规、凝血、肝肾功能）帮助评估您目前的病情。患者：我需要住院吗？现在早产，小孩会不会活不了？医生：您需要住院观察，主要是卧床休息防止再次出血，由于孩子还不足月，我们会尽量想办法让您出血减少以延长孕周，如果有宫缩，需要应用宫缩抑制剂，由于孩子孕周比较小，肺发育还不成熟，我们还需要用药物促进胎肺成熟，治疗过程中我们会严密监测，尽量延长您的孕周，让宝长大成熟一些；如果治疗过程中宫缩无法抑制或者阴道出血进一步增多，实在保不住了，也有可能做剖宫产抢

40、救孩子和您的生命。希望您理解和配合。患者：我明白了，我同意住院。-25-附件2-1妇产科住院医师规范化培训结业临床实践能力考核临床思维考站（第2考站）例题-产科提供给考生：患者女，30岁。主诉：停经31+3周，发现血压升高4天，腹痛伴阴道出血1小时。现病史：既往月经规律，12岁6/28天，量中，痛经（-），LMP:2018年07月02日，EDC:2019-04-09。孕期查OGTT及甲功正常。1月前自感双下肢水肿，4天前于当地医院常规产前检查，发现血压升高，最高可达160/110mmHg，尿蛋白（+）。1小时前无明显诱因出现腹痛，伴阴道出血。自发病以来，双下肢水肿较前有所加重，偶有头晕头痛，无

41、心慌胸闷，无视物模糊，无上腹部不适，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，睡眠尚可，食欲减退，大便正常，小便减少，近一周体重增加约3kg。要求：请阅读以上病例摘要，可询问并补充相应的病史、体格检查结果、辅助检查结果。之后汇报病例特点、给出诊断、诊断依据、鉴别诊断和进一步诊疗方案。提供给考官：临床思维-妊娠期高血压疾病患者女，30岁。主诉：停经31+3周，发现血压升高4天，腹痛伴阴道出血1小时。现病史：既往月经规律，12岁6/28天，量中，痛经（-），LMP:2018年07月02日，EDC:2019-04-09。1月前自感双下肢水肿，4天前于当地医院常规产前检查，发现血压升高，最高可达160/110mmHg，

42、尿蛋白（+）。1小时前腹痛伴阴道出血，量不多，色鲜红。自发病以来，双下肢水肿较前有所加重，偶有头晕头痛，无心慌胸闷，无视物模糊，无上腹部不适，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，睡眠尚可，食欲减退，大便正常，小便减少，近一周体重增加约3kg。1 .你需要补充什么病史？对患者进行哪些检查？（考生问，考官答）答：补充主诉、现病史：孕期是否定期产检、核对孕周、胎动时间、口服叶酸情况、服药情况、腹痛、出血情况，OGTT、甲功筛查。高血压治疗情况。既往史：否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。-#-个人史：生于山东省德州市；无特殊嗜好。月经史：既往月经规律

43、，12岁6/28天，量中，痛经（-）。婚育史：28岁结婚，配偶体健。G2P0，27岁因计划外妊娠行人工流产1次。家族史：无高血压家族史。体格检查：体温：36.8，脉搏：90次/分，呼吸：18次/分，血压：160/100mmHg。步入病房，神志清，精神可。皮肤无黄染，无皮疹，无出血点，无球结膜水肿，未及浅表肿大淋巴结。双肺呼吸音清，听诊无异常；心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部：腹膨隆，未见胃肠型；无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及；肠鸣音正常。四肢活动自如；双下肢对称性中度水肿（II度），无关节异常活动，未及周围血管征。膝腱反射对称引出。专科查体：宫高30cm，腹围96cm

44、，头先露，胎方位ROA，头浮，胎心150次/分，可触及子宫张力大，有不规律宫缩，强度中等，间歇期放松不明显。阴道内诊：外阴-，阴道内可见少量血迹，无阴道流液，宫颈居后，长约2cm，质韧，宫口未开，S-3。骨盆外测量：TO8.5cm。2 .需要做哪些辅助检查？辅助检查：(1) 血常规：WBC8.0109/L，HCT0.34，Hb95g/L，PLT84109/L；(2) 凝血系列:凝血酶原时间11.0秒(9.4-12.5)，凝血酶原时间活动度100%(80-160%)，凝血酶原标准化比值1.0(0.8-1.2)，凝血酶原比率1.0(0.8-1.2)，活化部分凝血活酶时间27秒(21-37)，纤维蛋

45、白原含量3.6g/L(2-4)，凝血酶凝结时间14.5秒(13.5-19.5)，D-二聚体200ug/L(0-252)；(3) 肝肾功能：ALT90U/L(0-40)，AST100U/L(0-40)，TP50.0g/L(60-85)，ALB25.0g/L(35-55)，LDH600U/L(100-300)，Cr53mol/L(44-106)，BUN3.22nmol/L(2.3-7.8)；(4) NT-BNP：100pg/ml(450考虑心衰)；(5) 尿常规：尿蛋白(+)；无管型；24h尿蛋白定量：1.3g；(6) 产科超声(2天前)：胎儿超声测量值：双顶径约7.9cm，头围约30.0cm，腹围约26.5cm，股骨长约6.0cm；胎儿心率约150次/分；胎盘厚度约2.9cm；羊水深度约3.8cm；脐