工伤赔偿仲裁申请书范文_仲裁申请书.docx

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1、工伤赔偿仲裁申请书范文_仲裁申请书篇一：工伤赔偿仲裁申请书 工伤赔偿仲裁申请书 申 请 人：保xx 男 汉族 生于11011年10月4日 系 xx装卸运输服务公司职工 现住xxx县xx乡白牙合村22号 身份证号：xxxxxxxxxx 电话：xxxxxx 被申请人：xxx装卸运输服务公司 居处地：xx县xx镇xx道204号。 法定代表人：孙xx 电话：13891012xxxx 申请事项： 1、 依法裁决被请人支付申请人后期住院期间的医疗费用 元； 2、 依法裁决被申请人支付申请人护理费共计3440元(前 期住院护理费29天*80元/天=2320元+后期护理费14 天*80元/天=1120元)；

2、3、 依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期间的工资 3000元/月*12个月=36000元； 4、 依法裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费30元/ 天*43天*2人=2580元，及养分补助费30元天*43天 =1290元； 5、 依法裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助 金、一次性伤残就业补助金18个月*3000元/月=54000 元，一次性伤残补助金9个月*3000元/月； 以上五项合计：126310元。 事实与理由： 2022年8月4日早上8点30分左右，申请人在中心粮食储备库xxx直属库推移履带运输机旁工作时，不慎被脚下的粮食滑到，被行进过程中的履带运输机轮辗伤左腿。后由装卸队队长

3、孙xxx送至xxx医院住院治疗。被诊断为：左股骨远端闭合性骨折。后申请人因须后期治疗，于2022年9月3日，住进xxx县人民法院进行后期治疗，其医疗费用9000元。2022年5月7日，经xxx区劳动实力鉴定委员会鉴定，鉴定为九级伤残。 综上所述，为了早日解决双方当事人的纠纷，维护申请人合法权益不受侵害，申请人依据劳动法、劳动合同法及其相关法律规定，特向贵委员会提起劳动仲裁，望贵仲裁委员会依法公正裁决。 此致 xxx县劳动争议仲裁委员会 申请人： 2022年6月13日 篇二：工伤赔偿仲裁申请书 仲裁申请书 申请人:邓某某,女,19xx年xx月x日诞生,汉族,住广州市天河区xxxxxxxx,联系电

4、话:137xxxxxxx。 被申请人:广州某物业有限公司,住广州市番禺区xxxxxxxx,法定代表人:李xx,联系电话:180xxxxxx。 恳求事项: 1、恳求依法裁决被申请人支付申请人医疗费35826.75元、护理费4730元、住院伙食补助费2950元、养分费3000元、交通费1010元、停工留薪期工资19000元、经济补偿金10100元、加班费10100元、鉴定费840元、后续治疗费10100元,以上共计101336.75元; 2、恳求依法裁决被申请人赔偿因其未给申请人购买社保导致申请人享受不到工伤待遇而造成的损失(详细损失待工伤认定和劳动实力鉴定以后再确定)。 事实和理由: 申请人于2

5、022年01月01日入职被申请人处工作,任保洁员,平均工资2300元/月,双方签订了劳动合同,但被申请人没有为申请人购买社会保险。 2022年10月23日早上6点50分许,申请人在上班途中步行到番禺区番禺大道市桥某桥面时,被无名氏驾驶不详号牌二轮摩托车撞伤,当即被送到广州市番禺区中心医院住院治疗,出院诊断为:1、右胫骨平台粉碎性骨折;2、右小腿皮肤裂伤术后;3、多处软组织挫伤,于2022年11月21日出院,出院医嘱:1、门诊复诊换药,防外伤,一个月后必要时手术取内固定;2、留意功能熬炼,建议休息半年后多次到相关门诊部门做康复治疗。 2022年11月15日,经广州市公安局番禺交警大队对该起事故依

6、法认定,此次事故申请人无责任。 申请人认为:申请人与被申请人属于劳动关系,申请人在上班途中受伤,被申请人依法应当为申请人申请工伤认定并办理相应的工伤待遇,申请多次找申请人协商相关赔偿事宜,被申请人均予以拒绝,为了维护申请人的合法权益,依据劳动合同法及相关规定,特向贵委提出申请,恳请依法裁决。 此致 篇三：工伤保险待遇仲裁申请书范文 仲裁申请书 申请人：王某，男，汉族，某年某月某日诞生，身份证号000000000000000000，住某某市某某镇某某村，电话00000000000。 被申请人：某某有限公司，住某某市江某某街78号，电话00000000。 法定代表人：黄某 仲裁恳求： 一、恳求解除

7、申请人与被申请人的劳动关系。 二、恳求被申请人支付申请人一次性伤残补助金：本人工资（7300元/月）9个月=63000元；一次性伤残就业补助金：社平工资（4738元/月）9个月=42642元，一次性工伤医疗补助金：社平工资（4738元/月）4个月=18952元；停工留薪工资：本人工资（7300元/月）6个月=42000元；生活津贴：本人工资（7300元/月）73%3个月=14730元；住院伙食补助费：8元/天15天=120元；护理费：80元/天15天=1200元；医疗费：1010元；鉴定费：1010元；交通费：500元。以上共计185114元 事实及理由： 申请人于某年某月某日到被申请人处上班

8、，工种为模工，每月工资7300元左右。某年某月某日，申请人在工作时右足被电锯锯割伤，后被送往重庆市白市驿骨科医院住院治疗，住院15天。某年某月某日，重庆市江津区人力资源和社会保障局“某人社伤认字2022000 号”认定工伤确定书认定申请人上诉受伤系工伤；某年某月某日，江津区劳动实力鉴定委员会“津劳鉴初字2022000号”劳动实力鉴定结论通知书鉴定申请人受伤为伤残玖级。 现因被申请人未依法向申请人履行支付工伤待遇等义务，申请人为维护自己合法权益，特依据中华人民共和国工伤保险条例等规定向贵委提出仲裁申请，望秉公裁决。 此致 重庆市江津区劳动争议仲裁委员会 申请人： 2022年 月 日 第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页