城乡居民基本医疗保险参保登记表.docx

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城乡居民基本医疗保险参保登记表姓名 身份证件类型身份证件号码性 别男 女出生日期年 月联系电话户籍所在地（居住证登记地）省 市 区县(市) 街道(乡镇)村（社区） 通讯地址申请人身份中小学儿童 大学生 无业成年人 户籍在农村的务工人员其他： （同一人符合多种身份的，可多选。）财政补助对象特困供养人员 孤儿 低保 丧失劳动能力的残疾人严重精神障碍患者 计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭成员 低收入家庭中60周岁以上的老年人或未成年人脱贫人口 脱贫不稳定 边缘易致贫 突发严重困难其他： （同一人符合多种对象身份的，可多选。）申请人或监护人以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。（签字） 年 月 日收件审核 经审核，符合城乡居民医保参保规定。 经审核，不符合城乡居民医保参保规定。经办人: （受理单位盖章） 年 月 日