老年人生活自理能力简易评估表.doc
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老年人生活自理能力简易评估表 评估时间: 评估地点:镇(街)、村(居)是否具有以下各项自理能力(是填“1”,否填“0”)自理能力评估结果(三选一填“”)姓名自主吃饭穿衣上下床如厕室内行走洗澡6项都能自主完成的,可认定为具备生活自理能力(全自理)有13项不能自主完成的,可认定为部分丧失生活自理能力(半失能)有4项及以上不能自主完成的,可认定为完全丧失生活自理能力(完全失能)身份证号评估结果评估小组人员签字:
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