老年人能力评估标准(T-SDSSGG 2—2023).pdf

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1、ICS 03.080.01CCS A20团团体体标标准准T/SDSSGG 2-2023老年人能力评估标准Criteria for assessing the ability of older adults2023-12-20 发布2023-12-30 实施山山东东省省老老年年学学与与老老年年医医学学学学会会 发发布布2说说明明为规范老年人能力评估划分，提升老年服务能力，提供统一规范可操作的评估工具，更好地满足老年科学专业评估需求，根据我国现有的 MZ/T 0392013，结合山东省老年人实际医养服务需求进行修订，受山东省卫生健康委员会委托，学会联合相关部门组织制定了团体标准 老年人能力评估标准

2、(简称 标准)。一、本 标准 根据 山东省市场监督管理局关于征集2021年度“山东标准”建设项目的通知确定标准名称。二、本标准在制定过程中，充分了解、分析我省各老年服务机构老年人能力评估实际情况，保证了该标准在实际应用上的实践性。三、在标准制定过程中，研究探索普遍适用的老年人能力评估方式方法，建立老年人能力评估标准体系，进行全省的推广使用。四、本标准在编制过程中，各项指标既要符合国家及有关部门法规及文件的规定，又要与相关国家标准、行业标准的要求保持协调一致。五、本标准适用于全省老年人，包括但不限于失能老年人。本标准主要通过对老年人日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与以及运动功能状态等

3、能力进行评估，综合各项能力得分将老年人划分为能力完好、轻度失能、中度失能及重度失能四个等级。本标准由山东省卫生健康委员会提出并归口。本标准起草单位：浙江衢州学院 山东体育学院 衢州职业技术学院 山东省精神卫生中心本标准主要起草人：董贵俊 李可峰 徐荟涵 宗文浩 梁岐 陈浩 刘和祥吴军 张子涵 卫蒙招 王凤娇 李文彬本标准审定单位：山东省卫生健康委、山东省老年学和老年医学学会1山东省老年人能力等级评估标准1范围本文件规定了山东省老年人能力评估的术语和定义、评估对象、评估指标、评估实施及评估结果等内容。本文件适用于山东省需要接受医养服务的老年人。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用

4、而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。MZ/T 039-2013老年人能力评估GB 37488公共场所卫生指标及限值要求GB 50084自动喷水灭火设计规范GB 50140建筑灭火器配置设计规范GA 654人员密集场所消防安全管理GB/T50340-2003老年人居住建筑设计标准3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。23.1老年人60 周岁及以上的人。3.2能力个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。3.3日常生活活动个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群

5、，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。3.4精神状态个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。3.5感知觉与沟通个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的主观条件。3.6社会参与个体与周围人群和环境的联系与交流状况。3.7老年人能力评估档案评估机构中专业评估人员对需评估的老年人在医疗、日常生活自理能力、感知觉与沟通能力、精神心理状态、运动能力等活动过程中形成的文字、符号、图表及影像等资料。34基本要求4.1人员配备要求4.1.1评估机构应获得卫生健康委员会的资格认证或委托，至少应有 5 名评估员。4.1.2评估员应具有医学或护理学学历背景，或获得社会工作者资格证书，或

6、获得高级养老护理员资格证书，并经过专门培训获得评估员资格认证。4.2场地基本要求4.2.1评估场所采光、调温及通风排气等基础设施齐全，场所内应配备消防设施、医疗急救设施,并应符合 GA 654、GB 50140、GB 50084、GB 37488 等要求，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修。4.2.2根据测试项目的特点配备所需的设备设施，合理规划布局场地，建立设备设施的管理、使用、维护制度，按使用要求进行维修和养护，确保各种设施设备能够正常使用。4.2.3可重复使用的用品应按规定消毒、灭菌，一次性用品不得重复使用，医疗废物按相关规定分类处理等。4.2.4场地应设置必要的标识、警戒线、分布图

7、、地面标识符号、人工引导话语等。4.3档案管理要求44.3.1老年人能力评估档案书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。4.3.2档案管理人员应按档案号顺序有序归档，档案号应是老年人能力评估档案设置的唯一编码。4.3.3老年人能力评估档案应按照规定的内容书写，并由相应专业技术人员签名。实习人员、试用期人写的老年人能力评估档案,应经有资质的专业技术人员审阅、修改并签名。4.3.4对需取得老年人书面同意方可进行的医疗保健等活动,应当由老年人或其监护人签署知情同意书。4.3.5老年人能力评估档案中需要专业技术人员、老年人或其监护人签字时,应由本人亲笔签署,不得由他人模仿签署。5评估实施5.1评估对

8、象需要接受医养服务的老年人。5.2评估流程5.2.1每次评估应由两名评估员同时在指定地点进行。5.2.2评估员通过询问被评估者或主要照顾者，按附录 A 进行填写。5.2.3评估员按照附录 B 进行逐项评估，填写每个项目的评分，并确定各一级指标的分级，填写在老年人能力评估表中。55.2.4评估员根据 4 个一级指标的分级，使用老年人能力等级结果判定卡，见附录 C，最终确定老年人能力等级，填写在老年人能力评估报告中，见附录D，经两名评估员进行确认，并签名。同时，请信息提供者签名。5.2.5老年人能力评估应为动态评估，在接受医养服务前进行初始评估；接受医养服务后，若无特殊变化，每 6 个月定期评估一

9、次；出现特殊情况导致能力发生变化时，应进行即时评估。5.2.6评估双方对评估结果有疑问时，提交至专业评估机构进行裁定。6评估内容和方法6.1个人信息采集个人信息采集主要包括老年人姓名、年龄、性别、民族、籍贯、宗教信仰、职业、婚姻状况、医疗费用支付方式、居住状况、经济来源、疾病诊断等，见附录 A。6.2生理健康评估生理健康评估应包括血压、血糖、血脂水平，心脏、脑、肝脏、肾脏等重要器官功能，口腔，排便功能，身体疼痛，睡眠情况等，可通过健康体检、自测问卷、体格检查、实验室检查、辅助检查，宜由全科医生或专科医生完成评定，可采用疾病状况评估表对慢病老人进行评估。6.3日常生活自理能力6评估包括进食、洗澡

10、、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等，宜由专科医生、护士完成评定，见附录 B.1。6.4精神状态评估评估包括认知功能、攻击行为、抑郁症状等，宜由专科医生或心理医生完成评定，见附录 B.2。6.5感知觉与沟通能力评估包括意识水平、视力、听力、沟通交流等，宜由专科医生、护士完成评定，见附录 B.3。6.6社会参与评估包括生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力等指标，见附录 B.4。6.7运动能力评估包括对平衡评估与步态评估等指标,见附录 B.5。7评估结果7.1一级指标的分级7.1.1日常生活自理能力是通过对进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小

11、便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯十个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表 1。7表 1日常生活自理能力等级划分分级分级名称分级标准0能力完好总分 100 分1轻度受损总分 61-99 分：2中度受损总分 41-60 分：3重度受损总分40 分7.1.2感知觉与沟通能力是通过对意识水平、视力、听力、沟通交流个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表 2。表 2感知觉与沟通能力等级划分分级分级名称分级标准0能力完好意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为 01轻度受损意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 2，或沟通评为 12中度受损意识清醒，但视力或听力中至少一

12、项评为 3，或沟通评为 2；或意识为嗜睡，视力或听力评定为 3 及以下，沟通评定为 2 及以下3重度受损意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为 4，或沟通评为 3；或意识为昏睡/昏迷7.1.3精神状态评估是通过对认知功能、攻击行为、抑郁症状三个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表 3。表 3精神状态等级划分分级分级名称分级标准0能力完好总分为 0 分1轻度受损总分为 1 分2中度受损总分 2-3 分3重度受损总分 4-6 分87.1.4社会参与是通过对生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力五个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表 4。表 4社

13、会参与等级划分分级分级名称分级标准0能力完好总分 0-2 分1轻度受损总分 3-7 分2中度受损总分 8-13 分3重度受损总分 14-20 分7.1.5运动能力是使用 Tinetti 量表通过对平衡与步态两个个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表 5。表 5运动能力等级划分分级分级名称分级标准0能力完好总分 281轻度受损总分 25-282中度受损总分 19-243重度受损总分 0-187.2老年人能力等级划分7.2.1评价指标分级各项指标根据评定可分为能力完好、轻度受损、中度受损、重度受损 4 个等级，具体分级标准见附录 E，各项指标的评分标准参见附录 B。7.2.2老年人能

14、力等级7.2.2.1综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与、运动能力这 5 个一级指标的分级，并结合功能状态，将老年人能力划分为 0（能力9完好）、1（轻度失能）、2（中度失能）、3（重度失能）4 个等级，能力分级标准参见附录 E.5。7.2.2.2老年人能力评估是基础性评估，只提供能力分级。当“精神状态”中的认知功能评定为受损时，宜请相关专业人员对精神状态进行进一步的专科评估。10附录A（规范性附录）老年人能力评估基本信息表A.1评估基本信息表老人姓名_评估编号_评估基准日期：年月日评估原因1 第一次评估2 常规评估3 状况变化后重新评估4 其他_信息提供者与老人的关系老人性别1

15、 男2 女出生日期年 月 日身份证号社保卡号本人电话联系人姓名联系人电话民族1 汉族2 少数民族_宗教信仰0 无1 有_文化程度1 文盲及半文盲2 小学3 初中4 高中/技校/中专5 大学专科及以上6 不详职业1 国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人2 专业技术人员3 办事人员和有关人员4 商业、服务业人员5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员婚姻状况1 未婚2 已婚3 丧偶4 离婚5 未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险2 城镇居民基本医疗保险3 新型农村合作医疗4 贫困救助5 商业医疗保险6 全公费7

16、 全自费8 其他/居住状况1 独居2 与配偶/伴侣居住3 与子女居住4 与父母居住5 与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7 与非亲属关系的人居住8 养老机构经济来源1 退休金/养老金2 子女补贴3 亲友资助4 其他补贴/疾 病诊断痴呆0 无1 轻度2 中度3 重度精 神疾病0 无1 精神分裂症2 双相情感障碍3 偏执性精神障碍4 分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6 精神发育迟滞伴发精神障碍其他近 30天 内意 外事件跌倒0 无1 发生过 1 次2 发生过 2 次3 发生过 3 次及以上走失0 无1 发生过 1 次2 发生过 2 次3 发生过 3 次及以上噎食0 无1 发生过 1 次2 发生过 2

17、次3 发生过 3 次及以上自杀0 无1 发生过 1 次2 发生过 2 次3 发生过 3 次及以上其他11附录B（规范性附录）老年人能力评估表B.1日常生活活动评估表进食：指用餐具将食物由 容 器 送 到 口中、咀嚼、吞咽等过程分10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5 分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0 分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管洗澡分5 分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0 分，在洗澡过程中需他人帮助修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等分5 分，可自己独立完成0 分，需他人帮助穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带分1

18、0 分，可独立完成5 分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0 分，需极大帮助或完全依赖他人大便控制分10 分，可控制大便5 分，偶尔失控（每周1 次），或需要他人提示0 分，完全失控小便控制分10 分，可控制小便5 分，偶尔失控（每天1 次），或需要他人提示0 分，完全失控，或留置导尿管如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水分10 分，可独立完成5 分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0 分，需极大帮助或完全依赖他人床椅转移分15 分，可独立完成10 分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5 分，需极大帮助（较大程度上依赖他

19、人搀扶和帮助）0 分，完全依赖他人平地行走15 分，可独立在平地上行走 45m12分10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5 分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0 分，完全依赖他人上下楼梯分10 分，可独立上下楼梯（连续上下 10-15 个台阶）5 分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0 分，需极大帮助或完全依赖他人日常生活活动总分分分级：级0 能力完好：总分 100 分1 轻度受损：总分 61-99 分2 中度受损：总

20、分 41-60 分3 重度受损：总分40 分13B.2精神状态认知功能测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗(1)画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出 10 点 45 分”(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：_、_、_（不必按顺序）评分分0 分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 2-3 个词1 分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出 0-1 个词2 分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆攻击行为分0 分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威

21、胁、尖叫）1 分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2 分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为抑郁症状分0 分，无1 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2 分，有自杀念头或自杀行为精神状态总分分分级：级0 能力完好：总分为 0 分1 轻度受损：总分为 1 分2 中度受损：总分 2-3 分3 重度受损：总分 4-6 分14B.3感知觉与沟通意识水平分0 分，神志清醒，对周围环境警觉1 分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2 分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短

22、时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3 分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估分0 分，能看清书报上的标准字体1 分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2 分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3 分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4 分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估分0 分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1 分，在

23、轻声说话或说话距离超过 2 米时听不清2 分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到3 分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4 分，完全听不见沟通交流:包括非语言沟通分0 分，无困难，能与他人正常沟通和交流1 分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2 分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3 分，不能表达需要或理解他人的话分级：级0 能力完好：意识清醒，且视力和听力评为 0 或 1，沟通评为 01 轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 2，或沟通评为 12 中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 3，或沟通评为 2；或意识

24、为嗜睡，视力或听力评定为 3 及以下，沟通评定为 2 及以下3 重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为 4，或沟通评为 3；或意识为昏睡/昏迷15B.4社会参与生活能力分0 分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务1 分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理2 分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3 分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱4 分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助工作能力分0 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1

25、 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3 分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘4 分，对以往的知识或技能全部磨灭时间/空间 定向分0 分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1 分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线2 分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位3 分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住

26、地不知名称和方位4 分，无时间观念；不能单独外出人物定向分0 分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1 分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人2 分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3 分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人4 分，只认识保护人，不辨熟人和生人社会交往能力分0 分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当1 分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语2 分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话

27、中很多不适词句，容易上当受骗3 分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当4 分，难以与人接触社会参与总分分分级：级0 能力完好：总分 0-2 分1 轻度受损：总分 3-7 分2 中度受损：总分 8-13 分3 重度受损：总分 14-20 分16B.5运动功能B.5.1平衡评估表（Performance Oriented Mobility Assessment-Balance，POMA-B）测试项目评分标准测试得分坐位平衡依靠在椅上或在椅上滑动=0稳定，安全=1站起没有帮助无法站起=0可以站起，但用手臂帮助=1能够站起且不使用手臂帮助=2站起的尝试没有帮助无法站起=0能够站起，需要1 次尝

28、试=11 次尝试可站起=2瞬间站立平衡(前 5 秒)不稳定(出现摇晃，移动脚，躯干摇摆)=0稳定，但使用助行器或其他支撑=1稳定(不需要使用助行器或其他支撑)=2站立平衡不稳定=0稳定但宽的支撑面(内侧足跟 7.5 厘米)，使用手杖或其他支撑物=1无支撑物的窄支撑面=2轻推（受试者两脚尽量并拢，操作者轻轻地推受试者胸骨3 次）开始跌倒=0踉跄，抓物，抓自己=1稳定=2闭眼不稳定=0稳定=1转身 360步子不连续=0步子连续=1不稳定(抓物，摇摆)=0稳定=1坐下不安全(误估距离，跌坐在椅子上)=0使用手臂或动作不平稳=1安全，平稳运动=2平衡分数：/16B.5.2步态评估表（Performan

29、ce Oriented Mobility Assessment-Gait，POMA-G）测试项目评分标准测试得分起步（在被告知“走”后立即开始）任何犹豫或多次尝试=0没有犹豫=1步长和步高右脚摆动相:不能超过左脚=017可以超过左脚=1右脚不能完全廓清=0右脚可以完全廓清=1左脚摆动相:不能超过左脚=0可以超过左脚=1右脚不能完全廓清=0右脚可以完全廓清=1步态对称性左右步长不相等(估计)=0左右步长相等=1步伐连续性步伐间的停止或间断=0步伐出现连续=1行走距离（大约 3 米）明显偏差=0轻度/中度偏离或使用助行器=1径直走无辅具=2身体稳定身体明显摇摆或使用辅具=0没有摇摆，但屈膝或弯腰或

30、双臂展开=1没有摇摆、弯腰，不使用手臂或辅具=2步宽脚跟分开步宽大=0走路时两脚跟几乎碰到=1步态评分=/12总得分（步态平衡）=/2818附录C（资料性附录）老年人能力等级结果判定卡能力等级日 常 生活活动精神认知感知觉与沟通社会适应运动能力01230123012301230能力完好01231轻度失能01232中度失能01233重度失能0123注：使用结果判定卡时，一般根据日常生活活动进行初步定位，锁定目标区域，然后根据其他三项能力，在判定卡上同一颜色区域定位查找相应的能力等级。以下为几种特殊情况：1 当日常生活活动为 0，精神状态、感知觉与沟通有一项为 1 及以上，或社会参与为 2，判定为

31、轻度失能2 当日常生活活动为 1，后三项有一项为 0 或 1，判定为轻度失能；后三项均为 2 或某一项为 3，则判定为中度失能3 当日常生活活动为 2，后三项全部为 2 或某一项为 3，判定为重度失能，否则为中度失能19附录D（规范性附录）老年人能力评估报告一级指标分级日常生活活动：精神状态：感知觉与沟通：社会参与：运动能力：老年人能力等级标准0 能力完好：日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为 0，社会参与的分级为 0 或 1，运动能力分级为 0。1 轻度失能：日常生活活动分级为 0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为 1 或 2，或社会参与的分级为 2，运动能力分级为 0 或

32、1；或日常生活活动分级为 1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为 0 或 1，运动能力分级为 0 或 1。2 中度失能：日常生活活动分级为 1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为 2，或有一项为 3，运动能力分级为 1 或 2；或日常生活活动分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有 1-2 项的分级为 1 或 2，运动能力分级为 1 或 2。3 重度失能：日常生活活动的分级为 3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为 2，运动能力分级为2；或日常生活活动分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为 3，运动能力分级 2；特

33、殊情况说明1 有认知症/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级2 近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级3 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能老年人能力等级0 能力完好1 轻度失能2 中度失能3 重度失能评估员签名_、_日期_年_月_日信息提供者签名_日期_年_月_日职业编码：职业编码：4-14-014-14-0120附录E（规范性附录）各项指标具体分级标准E.1日常生活活动等级划分标准分级分级名称分级标准0能力完好总分为 100 分1轻度受损总分为 65-95 分2中度受损总分为 45-60 分3重度受损总分为40 分E.2精神状态等

34、级划分标准分级分级名称分级标准0能力完好总分为 0 分1轻度受损总分为 1 分2中度受损总分为 2-3 分3重度受损总分为 4-6 分E.3感知觉与沟通等级划分标准分级分级名称分级标准0能力完好意识为清醒，视力和听力评定为 0 或 1，沟通评定为 01轻度受损意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为 2，或沟通评定为 12中度受损意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为 3，或沟通评定为 2；或意识为嗜睡，视力或听力评定为 3 及以下，沟通评定为 2 及以下3重度受损意识为清醒或嗜睡，视力或听力中至少一项评定为 4，或沟通评定为 3；或意识为昏睡或昏迷E.4社会参与等级划分标准分级分级名称分级

35、标准0能力完好总分为 0-2 分1轻度受损总分为 3-7 分2中度受损总分为 8-13 分3重度受损总分为 14-20 分职业编码：职业编码：4-14-014-14-0121E.5老年人能力级划分标准能力等级等级名称等级标准0能力完好日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为 0，社会参与分级为 0或 1，运动功能分级为 0。1轻度失能日常生活活动分级为 0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为 1或 2，或社会参与的分级为 2，运动功能分级为 0 或 1；或日常生活活动分级为 1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为 0 或 1，运动功能分级为 0 或 1。2中度失能日

36、常生活活动分级为 1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为 2，或有一项为 3，运动功能分级为 1 或 2；或日常生活活动分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有 1-2项的分级为 1 或 2，运动功能分级为 1 或 2。3重度失能日常生活活动的分级为 3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为 2，运动功能分级为 2；或日常生活活动分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为 3，运动功能分级为 3。处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：有认知障碍/痴呆；有精神疾病；近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、自杀、走失。