案例解析：基于事故分析危险化学品企业过程安全管理事故.docx

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1、 案例解析：基于事故分析危险化学品企业过程安全管理事故本文继续拟从美国化工过程安全中心（CCPS）2007年发布的基于风险的过程安全（RBPS）要素来分析我们国家过去几年发生过的生产安全事故案例。关于RBPS的20个管理要素以及这些管理要素与AQ/T 3034-2022化工过程安全管理导则20个要素之间的对比情况，详见基于事故分析的危险化学品企业过程安全管理（事故1）。临沂金誉石化有限公司“65”罐车泄漏重大爆炸着火事故一、事故概要2017年6月5日凌晨1时左右，临沂市金誉石化有限公司储运部装卸区的一辆液化石油气运输罐车在卸车作业过程中发生液化气泄漏，引起重大爆炸着火事故，造成10人死亡，9人

2、受伤，直接经济损失4468万元。二、基本情况（一）事故企业基本情况1.临沂金誉物流有限公司。该公司成立于2012年7月6日，位于临沂市临港经济开发区化工园区团林镇化工一路东首，临沂金誉石化有限公司东邻。公司类型为有限责任公司，法定代表人马开卫，注册资金500万元，2012年7月2日取得临沂市运输管理处颁发的道路运输经营许可证（鲁交运管许可临字371301290279号），经营范围为危险货物运输（2类1项、3类），2013年7月26日、2016年6月29日换发，有效期至2020年7月2日。该公司自有危险货物运输车辆20辆。自2013年起，该公司先后将河南省清丰县安兴货物运输有限公司所属的40辆河

3、南籍危险货物运输车辆纳入公司日常管理，履行实际管理职责；临沂金誉物流有限公司的各有关岗位人员均按照岗位职责参与到对河南籍车辆的日常管理，具体负责河南籍车辆的经营管理、调度调配、维修保养等事项。该公司实际管理的40辆河南籍车辆除每年回河南省清丰县进行车辆年检和办理相关手续外，生产经营活动起讫点主要是在临沂市临港经济开发区，围绕临沂金誉石化有限公司的生产经营开展运输配送服务，不面向社会经营。事发时临沂金誉物流有限公司共有128名驾驶员和押运员，其中包括肇事车辆驾驶员唐某峰和押运员陈某海，上述人员的招聘录用、教育培训、工资福利、人员保险、岗位管理、考核奖惩等事项都由该公司全权负责。因该公司管理的车辆

4、既有河南籍牌照的又有山东籍牌照的，具体根据业务经营和运输计划统筹安排使用驾驶员和押运员，其中，唐某峰在2017年春节前驾驶该公司山东籍车辆，春节后驾驶河南籍车辆。 2.临沂金誉石化有限公司。该公司成立于2010年6月，位于临沂市临港经济开发区化工园区东区（团林镇埃沟一村），公司西墙外为项目预留空地，被用作临沂金誉物流有限公司临时停车场。法定代表人马开卫，注册资本10000万元，现有员工176人，主要产品包括丙烷、异丁烷、精制液化气、戊烷油、醚后碳四、异辛烷、硫酸等，于2014年7月31日取得危险化学品安全生产许可证（编号：（鲁）WH安许证字2014130126号），有效期至2017年7月30日

5、。现有三套主要生产装置及配套公辅设施，分别是：8万吨/年液化气深加工装置（一期项目，投资5亿元）；20万吨/年液化气深加工装置（二期项目，投资8.5亿元）；4万吨/年废酸回收装置（三期项目，投资1.5亿元，目前正处于设备调试期）。该公司设有生产技术部、安全环保部、综合部、财务室等机构；生产技术部下设生产车间、储运部（车间）和质检部，储运部（车间）主要负责储罐区和装卸区的日常管理。储罐区位于厂区西半部，包括液化气球罐18台（1000、2000、3000m球罐各6台）和丙烷、异丁烷、戊烷卧式罐27台、异辛烷储罐6台、硫酸储罐4台，储存能力总计71860 m。装卸区主要有两处，分别是：东侧液化气装卸

6、区，设有15个装卸栈台，17组装卸臂，14台压缩机；西侧异辛烷装卸区，设有3个装卸栈台和4个装卸臂。发生液化气泄漏的事故现场位于东侧液化气装卸区（10号卸车位），是一期8万吨/年液化气深加工装置的配套装卸设施。公司总平面布置示意图见图1。图1公司总平面布置示意图3.河南省清丰县安兴货物运输有限公司。该公司成立于2004年11月，位于河南省清丰县固城乡旧城城东，公司类型为有限责任公司，法定代表人马开卫，注册资本1000万元，2015年7月29日取得河南省濮阳市道路运输管理机构颁发的道路运输经营许可证（豫交运管许可濮字410922000562号），经营范围为危险货物运输（2类1项、3类），有效期至

7、2026年3月1日。该公司拥有的40辆河南籍危险货物运输车辆由临沂金誉物流有限公司实际经营管理。该公司实际留守工作人员4名，留守人员主要负责与当地政府及交通运输、质监等主管部门协调联络。40辆河南籍危险货物运输车辆的日常维护保养、驾驶员和押运员培训等工作，都在临沂当地开展，相关保养、培训记录传至河南省清丰县安兴货物运输有限公司后，由其向当地政府及交通运输、质监等部门报备或接受各项检查。 （二）事故车辆和驾驶员情况1.事故车辆情况。发生液化气泄漏的事故车辆为液化气体运输半挂车，由重型半挂牵引车和重型罐式半挂车组成。牵引车（号牌豫J90700）制造厂为陕西汽车集团有限责任公司，2015年12月24

8、日合格出厂，出厂已安装北斗&GPS双模定位系统；半挂车（号牌豫JJ362挂）制造厂为荆门宏图特种飞行器有限公司（制造许可证号：TS2210271-2017），于2015年12月15日制造，压力容器产品质量证明文件齐全。河南省濮阳市公安局交警支队、河南省濮阳市道路运输管理处、河南省濮阳市质量技术监督局分别为该车颁发了中华人民共和国机动车行驶证中华人民共和国道路运输证移动式压力容器使用登记证，并按期年审、检验。该车具备液化气运输装卸安全技术条件，装卸方式为下装下卸，卸车装置主要包括气相、液相连接管口（即快接口）、卸车球阀、排气（排液）阀和紧急切断阀（含开启泵）。2.驾驶员情况。唐某峰（事故中死亡）

9、，男，1973年4月28日出生，2004年3月15日考取机动车驾驶证，准驾车型A2，有效期至2026年3月15日，发证机关为山东省临沂市公安局交通警察支队。2008年11月5日取得危货驾驶员从业资格；2011年10月21日取得危货押运员从业资格（类别为：货运、危货驾驶员、危货押运员，2015年11月4日换发后有效期到2017年10月21日），发证机关为临沂市交通运输局。（三）建设项目设计、工程监理、安全评价情况 1.山东大齐石油化工设计有限公司。原企业名称：淄博伟创石油化工设计有限公司。该公司成立于2001年6月18日，位于淄博市临淄区临淄大道688号，注册资本金1200万元，统一社会信用代码

10、为370305228100570，经济性质为有限责任公司。2016年7月19日换证取得工程设计资质证书，证书编号：A137020355-6/5，有效期至2021年7月19日，资质等级为化工石化医药行业（化工工程、石油及化工产品储运）专业甲级，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。法定代表人为王某武，副总经理（主持工作）为张某红，技术负责人为陈某志。该公司为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目施工设计单位。2.临沂市华厦城市建设监理有限责任公司。该公司成立于1997年1月14日，位于临沂市北城新区汶河路北段鲁商中心A7座，注册资本金300万元，营业执照注册号91371300

11、70605166X5，经济性质为有限责任公司。2013年9月22日换证取得工程监理资质证书，证书编号：E137000793-4/2，有效期至2018年9月22日，资质等级为房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。法定代表人为毛某，总经理为董某柱，副总经理为王某明，技术负责人为徐某省。现有职工170多人，其中注册监理工程师28人。该公司为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目（除设备安装工程外）工程监理单位。3.山东瑞康安全评价有限公司。该公司成立于2005年11月，位于日照市黄海一路东首与万安路交汇处，注册资金501万元，法人代表某

12、岩。2007年11月取得乙级安全评价机构资质证书（证书编号：APJ-（鲁）-326）。该公司为临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目安全设施竣工验收评价单位。 4.济南华源安全评价有限公司。该公司成立于2002年12月27日，经济性质为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），住所为济南市历下区益寿路1号，法定代表人姜某真，注册资本为501万元，该公司是济南石油化工设计院下属的国有全资子公司，为国家安全监管总局认定的安全评价甲级资质机构，资质证书编号APJ-（国）-141，资质证书有效期至2020年2月26日。安全评价业务范围为：石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业，金属

13、冶炼业。该公司为临沂金誉石化有限公司二期20万吨/年液化气深加工建设项目安全设施竣工验收评价单位。（四）建设项目有关审批情况1.临沂金誉石化有限公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目。该项目于2011年4月开始建设，2011年4月27日经临沂市临港区经发局备案（备案号：临港经发201112号）；2011年6月26日取得建设用地规划许可证（许可证号：地字第371330201100044），2011年9月16日取得建设工程规划许可证（许可证号：建字第371330201100034），2011年11月25日取得建设工程施工许可证（编号：371330S201100009）；2010年11月26日取得临

14、沂市安监局出具的安全条件审查意见书（临安监危化项目审字2010087号），2011年4月8日取得临沂市安监局出具的安全设施设计审查意见书（临安监危化项目审字2011031号），2014年7月28日取得临沂市安监局出具的安全设施竣工验收审查意见书（临安监危化项目审字2014029号）；2011年10月27日取得临沂市消防支队建设工程消防设计审核意见书（临公消审2011第0196号）；2012年3月30日经临沂市环保局批复（临环发201243号），2014年8月18日通过临沂市环保局验收（临环验201456号）。 2.临沂金誉石化有限公司二期20万吨/年液化气深加工建设项目。该项目于2012年12

15、月开始建设，2013年9月20日经临沂市临港区经发局技改备案（备案号：临港经发备2013008号）；2013年6月2日取得建设用地规划许可证（许可证号：地字第371330201300015），2013年11月2日取得建设工程规划许可证（许可证号：建字第371330201300058），2013年12月27日取得建设工程施工许可证（编号：371315201312272019）；2014年7月7日取得省安监局出具的安全条件审查意见书（鲁安监危化项目审字2014235号），2015年2月3日取得省安监局出具的安全设施设计审查意见书（鲁安监危化项目审字20157号）；2016年3月7日取得临沂市消防支

16、队建设工程消防设计审核意见书（临公消审2016第0058号），2016年9月6日取得临沂市消防支队建设工程消防验收意见书（临公消验字2016第0177号）；按照山东省政府关于印发山东省清理整顿环保违规建设项目工作方案的通知（鲁政字2015170号）要求，由临沂市临港区环保分局进行环保备案（临港环审201645号）。3.临沂金誉石化有限公司三期4万吨/年废酸回收建设项目。该项目于2016年8月开始建设，于2015年11月26日取得建设用地规划许可证（许可证号：地字第371330201500013），2016年12月20日取得建设工程规划许可证（许可证号：建字第371330201600038）；2

17、016年3月24日取得临沂市安监局出具的安全条件审查意见书（临安监危化项目审字201611号），2016年8月26日取得临沂市安监局出具的安全设施设计审查意见书（临安监危化项目审字201642号）。该项目至今未办理建设工程施工许可证，未经消防设计审核擅自施工，未依法履行环保设施“三同时”手续。 （五）建设项目进入化工园区情况2009年7月临沂市人民政府设立临沂临港产业区管委会，2010年5月7日临沂临港产业区管委会与临沂金誉石化有限公司签订投资合同，建设一期8万吨/年液化气深加工建设项目。2010年6月20日临沂临港产业区管委会设立绿色化学产业园，范围包括临沂金誉石化有限公司所在地团林镇埃沟一

18、村、二村等8个村。2010年10月，山东省人民政府批复设立临沂临港经济开发区。2012年2月14日，临沂临港经济开发区管委会在临港区南部设立化工园区，3月19日决定将原绿色化学产业园调整为精品特钢园区，在保留临沂金誉石化有限公司项目的同时，禁止新化工项目落地。临沂金誉石化有限公司项目所在区域范围即称老化工园区或化工园区东区。2012年7月16日，临沂市人民政府批复临沂临港新区（经济开发区）总体规划（20112030年）（临政字2012137号），批复中同意在临港区南部新规划化工园区。因此，临沂金誉石化有限公司项目系新老化工产业园规划调整中的项目，且项目在新园区规划前已落地，配套产业链条相对完整

19、，属于化工园区东区保留企业。三、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过2017年6月5日0时58分，临沂金誉物流有限公司驾驶员唐某锋驾驶豫J90700液化气运输罐车经过长途奔波、连续作业后，驾车驶入临沂金誉石化有限公司并停在10号卸车位准备卸车。唐某峰下车后先后将10号装卸臂气相、液相快接管口与车辆卸车口连接，并打开气相阀门对罐体进行加压，车辆罐体压力从0.6 MPa上升至0.8 MPa以上。0时59分10秒，唐某峰打开罐体液相阀门一半时，液相连接管口突然脱开，大量液化气喷出并急剧气化扩散。正在值班的临沂金誉石化有限公司韩某国等现场作业人员未能有效处置，致使液化气泄漏长达2分10秒钟，很

20、快与空气形成爆炸性混合气体，遇到点火源发生爆炸，造成事故车及其他车辆罐体相继爆炸，罐体残骸、飞火等飞溅物接连导致1000 m液化气球罐区、异辛烷罐区、废弃槽罐车、厂内管廊、控制室、值班室、化验室等区域先后起火燃烧。现场10名人员撤离不及当场遇难，9名人员受伤。事故发生前后现场对比见图2。图2 事故发生前后现场对比（二）应急处置情况事故发生后，企业员工立即拨打119、120报警，迅速开展自救互救，疏散撤离厂区人员，紧急关闭装卸物料的储罐阀门、切断气源等。临沂市委、市政府和临港经济开发区管委会主要领导接到事故报告后，立即启动重大事故应急预案，赶赴事故现场，成立了由临沂市张术平市长任总指挥的事故救援

21、指挥部，下设现场救援、后勤保障、安抚救治、事故调查、新闻发布五个工作组，迅速协调组织专业救援队伍、技术专家和救援设备等各方面力量科学施救、稳妥处置，全力做好冷却灭火、人员疏散与搜救、伤员救治、处置保障、道路管控、环境监测、舆情导控等处置工作。省公安厅、省消防总队、省安监局等省有关部门负责人连夜赶赴事故现场，调集救援力量，研究防范措施，指导救援工作。省消防总队共调集了8个消防支队，组成13个石油化工编组和23个灭火冷却供水编队，动用189辆消防车、7套远程供水系统、76门移动遥控炮、244吨泡沫液、958名官兵到场处置，经过15个小时的救援，罐区明火被扑灭，未造成任何次生灾害事故发生。 明火扑灭

22、后，现场指挥部迅速组织有关专家认真分析、研判事故现场情况，科学制定失联人员搜救和应急处置方案，立即组织力量展开援救工作，截至6月6日10时，共找到10具遇难者遗骸。至此，事故遇难人数达到10人，经过DNA比对，于6月7日全部确认身份。四、事故伤亡人员核查和报告情况（一）事故造成的人员伤亡和直接经济损该起事故共造成10人死亡，9人受伤，其中，1人重伤，8人轻伤。在10名死亡人员中，5人为临沂金誉石化有限公司职工，5人为运输罐车驾驶员。事故造成的直接经济损失约4468万元。（二）事故对周边的破坏情况经现场勘查，事故造成企业内外500米范围内的建构筑物及其门窗不同程度损坏。其中控制室、机柜间、配电室

23、、办公室、化验室、值班室、仓库等厂区内建筑物墙体断裂或坍塌，装卸区夷为平地，水泥地面被烧成琉璃状，车辆铝合金轮毂被熔融，现场到处是散落的车体、罐体、管道、零散金属构件和部件；事故罐车及周边多台车辆完全解体，装卸设施、厂内管廊、压缩机等设备设施变形烧毁，装置设备外保温全部撕开、悬挂。受运输罐车罐体爆炸飞出的残片、残骸、飞火等影响，距离装卸区爆炸中心160米处一台1000 m液化气球罐坍塌、180米处3台停运的液化气运输半挂车烧毁、205米处5000 m消防水罐砸坏、312米处两台2000 m异辛烷储罐烧毁；6台1000 m液化气球罐全部过火。除此之外，周边500米以外的建筑物也受到爆炸冲击波的影

24、响。储罐损坏情况见图3。（三）爆炸TNT当量经计算，本次事故释放的爆炸总能量为31.29吨TNT当量，产生的破坏当量为8.4吨TNT当量（最大一次爆炸）。五、事故直接原因肇事罐车驾驶员长途奔波、连续作业，在午夜进行液化气卸车作业时，没有严格执行卸车规程，出现严重操作失误，致使快接接口与罐车液相卸料管未能可靠连接，在开启罐车液相球阀瞬间发生脱离，造成罐体内液化气大量泄漏。现场人员未能有效处置，泄漏后的液化气急剧气化，迅速扩散，与空气形成爆炸性混合气体达到爆炸极限，遇点火源发生爆炸燃烧。液化气泄漏区域的持续燃烧，先后导致泄漏车辆罐体、装卸区内停放的其他运输车辆罐体发生爆炸。爆炸使车体、罐体分解，罐

25、体残骸等飞溅物击中周边设施、物料管廊、液化气球罐、异辛烷储罐等，致使2个液化气球罐发生泄漏燃烧，2个异辛烷储罐发生燃烧爆炸。 据调查事故车辆行驶的GPS记录，肇事罐车驾驶员唐某锋驾驶豫J90700车辆，从6月3日17时到6月4日23时37分，近32小时只休息4小时，期间等候装卸车2小时50分钟，其余24小时均在驾车行驶和装卸车作业。押运员陈某海没有驾驶证，行驶过程都是唐某峰在驾驶车辆。6月5日凌晨0时57分，车辆抵达临沂金誉石化有限公司后，唐某峰安排陈某海回家休息，自己实施卸车作业。在极度疲惫状态下，操作出现严重失误，装卸臂快接口两个定位锁止扳把没有闭合，致使快接接口与罐车液相卸料管未能可靠连

26、接。据分析，引发第一次爆炸可能的点火源是临沂金誉石化有限公司生产值班室内在用的非防爆电器产生的电火花。六、对事故有关责任人和责任单位的处理建议（一）免予追究责任人员（2人）1.唐某峰，临沂金誉物流有限公司车辆驾驶员，已在事故中死亡，免予追究责任。2.韩某国，临沂金誉石化有限公司储运部操作工，已在事故中死亡，免予追究责任。（二）已被公安机关采取措施人员（2人）1.马开卫，临沂金誉物流有限公司、临沂金誉石化有限公司、河南省清丰县安兴货物运输有限公司法定代表人。2017年6月5日，因涉嫌重大责任事故罪被临沂市公安局临港经济开发区分局刑事拘留。6月6日，由刑事拘留变更为监视居住。涉嫌构成重大责任事故罪

27、，建议司法机关追究其刑事责任。 2.丁某东，中共党员，临沂金誉石化有限公司常务副总经理，分管储运部。2017年6月5日，因涉嫌重大责任事故罪被临沂市公安局临港经济开发区分局刑事拘留。6月7日，由刑事拘留变更为取保候审。涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。（三）建议移送司法机关追究刑事责任人员（4人）1.邹某强，中共党员，临沂金誉物流有限公司总经理，涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。2.王某鹏，临沂金誉物流有限公司副总经理，涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。3.陈某海，临沂金誉物流有限公司押运员，涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责

28、任。4.马某波，临沂金誉石化有限公司储运部经理，涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。（四）对涉嫌玩忽职守犯罪的人员，依法追究刑事责任（5人）建议对临沂临港经济开发区市场监管局、临沂市交通运输局等5名相关责任人依法追究刑事责任。上述（二）至（四）有关人员属中共党员的，建议待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或者有管辖权的单位及时给予其相应党政纪处分。（五）建议给予党纪和政纪处分人员（29人）根据中国共产党纪律处分条例行政机关公务员处分条例事业单位工作人员处分暂行规定等规定，给予以下29名人员相应的党政纪处分：建议给予团林镇党委、政府等3名相关责任人，临港经济开发区党工委、管委

29、会及区交通运输局、市场监管局、安监局、公安消防大队、经贸发展局、规划建设局和环保局等18名相关责任人，临沂市政府及市交通运输局、质监局、安监局、公安消防支队和经信委等8名相关责任人党纪政务处分。 （六）行政处罚建议1.按照安全生产法第一百零九条第三项的规定，责成临沂市安监局对临沂金誉物流有限公司依法作出事故处罚。按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）第四十条第一款的规定，责成临沂市交通运输局依法暂扣临沂金誉物流有限公司的道路运输许可证。2.按照安全生产法第一百零九条第三项的规定，责成临沂市安监局对临沂金誉石化有限公司依法作出事故处罚。按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院

30、令第493号）第四十条第一款的规定，依法吊销临沂金誉石化有限公司的安全生产许可证。3.按照安全生产法第九十一条第三款的规定，临沂金誉物流有限公司、临沂金誉石化有限公司、河南省清丰县安兴货物运输有限公司法定代表人马开卫，自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并且终身不得担任交通运输、化工行业生产经营单位的主要负责人。按照安全生产法第九十二条第三项的规定，责成临沂市安监局依法对马开卫处2016年度年收入60%的罚款。4.按照安全生产法第九十一条第三款的规定，临沂金誉物流有限公司总经理邹某强，自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并且终身不得担

31、任交通运输行业生产经营单位的主要负责人。按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）第四十条第一款的规定，责成临沂市交通运输局依法吊销邹再强道路运输从业人员相关资格。按照安全生产法第九十二条第三项的规定，责成临沂市安监局依法对邹再强处2016年度年收入60%的罚款。 5.按照山东省安全生产条例第四十五条第二款的规定，责成临沂市安监局对临沂金誉石化有限公司因违反操作规程组织作业发生重大生产安全事故的行为，依法对该公司生产技术部经理杨某才、安全环保部部长刘某伟、储运部副经理付某龙、储运部班长宋某伟等4人作出事故处罚。6.按照建设工程安全生产管理条例（国务院令第393号）第五十六条的规定

32、，建议住建部门依法对一期8万吨/年液化气深加工项目设计单位山东大齐石油化工设计有限公司，给予规定上限罚款并责令停业整顿一年的行政处罚。7.按照建设工程安全生产管理条例（国务院令第393号）、建设工程质量管理条例（国务院令第279号）等规定，建议住建部门依法对一期8万吨/年液化气深加工项目（除设备安装工程外）工程监理单位临沂市华厦城市建设监理有限责任公司，给予规定上限罚款并责令停业整顿一年的行政处罚。8.按照安全评价机构管理规定（国家安全监管总局令第22号，第63号令、第80号令修正）的规定，建议吊销济南华源安全评价有限公司甲级安全评价机构资质。9.按照安全评价机构管理规定（国家安全监管总局令第

33、22号，第63号令、第80号令修正）的规定，责成山东省安监局对山东瑞康安全评价有限公司作出暂停资质一年并给予规定上限罚款的行政处罚，对相关责任人依法给予处理。上述4家中介技术服务机构，其中设计、监理单位未依法履行设计、监理职责，导致控制室墙体在爆炸事故中倒塌，造成控制室内一名员工死亡；2家评价机构出具的安全评价报告中的评价结论失实，事故发生时造成重大人员伤亡和财产损失。 （七）对河南省有关单位和人员处理建议鉴于河南省清丰县安兴货物运输有限公司未落实道路危险货物运输安全和移动式压力容器使用安全主体责任，对事故发生负有主要责任。建议河南省人民政府及其有关部门依法组织开展事故调查处理相关工作，对相关

34、企业及其人员未落实道路危险货物运输安全和移动式压力容器使用安全主体责任进行责任追究和行政处罚，对相关政府、部门及其人员未落实危险货物运输安全监管、特种设备安全监察责任进行行政责任追究和处分。（八）问责单位建议责成临沂临港经济开发区党工委、管委会向临沂市委、市政府作出深刻检查；责成临沂市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查；上述情况同时抄报省监察厅、省政府安委会办公室。七、管理系统失效分析、对过程安全的承诺1.过程安全文化一个企业的过程安全文化是建立在自身的过程安全价值观念之上的，企业领导层必须以身作则，为企业各级员工树立正确行为方式的合格典范。企业应通过安全教育培训、制度执行、员工行为规范等方

35、式持续提升全员风险意识，增强员工对作业过程和作业环境中可能存在的危害的敏感程度。 经过事故调查可以看出，临沂金誉石化有限公司及其关联的两家物流公司的主要负责人和管理人员并不注重过程安全管理，存在诸多的不符合法律法规的管理环节，安全意识淡漠，安全生产主体责任不落实。2.标准符合性2.1.临沂金誉石化有限公司（1）工程项目违法建设。该公司一期8万吨/年液化气深加工建设项目、二期20万吨/年液化气深加工建设项目和三期4万吨/年废酸回收建设项目在未取得规划许可、消防设计审核、环境影响评价审批、建筑工程施工许可等必须的项目审批手续之前，擅自开工建设并使用非法施工队伍，未批先建，逃避行政监管。（2）特种设

36、备安全管理混乱。企业未依法取得移动式压力容器充装资质和工业产品生产许可资质违法违规生产经营。储运区压力容器、压力管道等特种设备管理和操作人员不具备相应资格和能力，32人中仅有3人取得特种设备作业人员资格证，不能满足正常操作需要；事发当班操作工韩仲国未取得相关资质无证上岗，不具备相应特种设备安全技术知识和操作技能，未能及时发现和纠正司机的误操作行为。2.2.临沂金誉物流有限公司（1）超许可违规经营。违规将河南省清丰县安兴货物运输有限公司所属40辆危化品运输罐车纳入日常管理，成为实际控制单位，对实际管理的河南牌照道路运输车辆未进行动态监控，河南牌照道路运输车辆违规使用未经批准的停车场。（2）未依法

37、配备道路危险货物运输装卸管理人员，肇事豫J90700罐车卸载过程中无装卸管理人员现场指挥或监控。2.3.河南省清丰县安兴货物运输有限公司 （1）对所属车辆处于脱管状态。对长期在临沂运营的危化品运输罐车管理缺位，仅履行资质资格手续办理和名义上管理职责，欺瞒监管。（2）未履行异地经营报备职责。所属车辆运输线路以临沂临港经济开发区为起讫点累计5年以上，未按照道路危险货物运输管理相关规定向经营地临沂市交通运输主管部门进行报备并接受其监管。（3）车辆动态监控不到位。未按规定对危化品运输罐车进行动态监控，未按规定使用具有行驶记录功能的卫星定位装置，未及时发现豫J90700罐车驾驶员疲劳驾驶行为并予以制止。

38、（4）移动式压力容器管理不到位。对公司所属40辆危化品罐车，未按规定配备移动式压力容器安全管理人员和操作人员。、理解危险和风险7.危险识别和风险分析7.1.临沂金誉石化有限公司未认真落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理工作，对企业存在的安全风险特别是卸车区叠加风险辨识、评估不全面，风险管控措施不落实；从业人员素质低，化工专业技能不足，难以满足风险识别和风险分析的需要。7.2.临沂金誉物流有限公司疲劳驾驶失管失察。对所属驾驶员唐某峰驾驶该公司实际管理的豫J90700车辆的疲劳驾驶行为未能及时发现和纠正，导致所属驾驶员唐某峰在长期奔波、连续作业且未得到充分休息的情况下，卸车出现严重操作失误。、管

39、理风险8.操作程序 8.1.临沂金誉石化有限公司危化品装卸管理不到位。连续24小时组织作业，10余辆罐车同时进入装卸现场，超负荷进行装卸作业，装卸区安全风险偏高，且未采取有效的管控措施；液化气装卸操作规程不完善，液化气卸载过程中没有具备资格的装卸管理人员现场指挥或监控。未严格执行安全技术操作规程，卸载前未停车静置十分钟，对快装接口与罐车液相卸料管连接可靠性检查不到位，对流体装卸臂快装接口定位锁止部件经常性损坏更换维护不及时。8.2.临沂金誉物流有限公司 装卸环节安全管理缺失。对装卸安全管理重视程度不够，装卸安全教育培训不到位，未依法配备道路危险货物运输装卸管理人员，肇事豫J90700罐车卸载过

40、程中无装卸管理人员现场指挥或监控。该公司所属驾驶员唐某峰（肇事罐车驾驶员）装卸操作技能差，出现严重的操作失误，导致液化气大量泄漏。10.资产完整性及可靠性特种设备充装质量保证体系不健全，特种设备维护保养、检验检测不及时。16.应急管理16.1.临沂金誉石化有限公司事故应急管理不到位。未依法建立专门应急救援组织，应急装备、器材和物资配备不足，预案编制不规范，针对性和实用性差，未根据装卸区风险特点开展应急演练，应急教育培训不到位，实战处置能力不高。出现泄漏险情时，现场人员未能及时关闭泄漏罐车紧急切断阀和球阀，未及时组织人员撤离，致使泄漏持续2分多钟直至遇到点火源发生爆燃，造成重大人员伤亡。 16.2.临沂金誉物流有限公司事故应急管理不到位。未按规定制定有针对性的应急处置预案，未定期组织从业人员开展应急救援演练，对驾驶员应急处置教育培训不到位。致使该公司所属驾驶员唐某峰出现泄漏险情时未采取正确的应急处置措施，直接导致事故发生并造成本人死亡；致使该公司管理的其余3名驾驶员在事故现场应急处置能力缺失、出现泄漏险情时未正确处置及时撤离，造成该3名驾驶员全部死亡。