浙江省住院病历质量检查评分表(2022版).docx

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2、明扣分及理由病历首页81.医院和患者的基本信息填写完整、正确。2.入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。3.诊断正确、完整、规范，编码符合要求。4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。5.手术及操作填写完整、编码符合要求。6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确。7.省五项填写完整。8.其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。1.患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项推翻；其余信息不正确或不完整扣0.5分/处；2.不完整、不正确扣0.5分/处；3.首页主诊断填写错误扣2分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，入院病情未填写扣0.5分/处；4.药物过敏、血型填写错误扣1分

3、/处，其余信息错误扣0.5分；5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，其余项目不符合扣0.5分/处；6.不完整、错误扣0.5分/处；7.不完整、错误扣1分/处；8.项目填写不符合基本要求扣1分，填写不完整酌扣0.51分。入院记录书写时限入院记录于患者入院24小时内完成。未在24小时内完成单项推翻。一般项目1书写规范，要求10项齐全、精确。有缺项或不精确，扣0.5分/项。主诉2简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。在病史中发觉有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣1分；持续时间不精确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。现病史61.发病

4、状况。2.主要症状特点及其发展改变状况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。3.发病以来诊治详细经过及结果，如手术名称、用药状况等。4.发病以来一般状况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病状况。1.发病的时间、地点、起病缓急，可能的缘由不清晰，扣0.5分/次。2.按发生的先后依次描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演化与伴随症状；缺扣0.5分/处。3.记录入院前，接受检查、治疗的具体经过及效果，缺扣0.5分/项。4.一般状况，缺扣0.5分/处。5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。既往史21.既往一般健康状况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌

5、系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。1.重要脏器疾病史缺扣0.5分/器官；缺食物、药物过敏史，扣2分，与首页不一样扣1分。2.其他史缺扣0.5分/项。个人史婚育史月经史家族史31.个人史：诞生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等状况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。1.个人史缺扣1分，记录不规范扣0.5分。2.婚育史或月经史

6、缺扣1分，记录不规范扣0.5分/处。3.家族史缺或未描述父母状况扣1分，不规范扣0.5分/项。体格检查41.体检表项目填写完整、精确、规范。2.记录专科检查状况，包括与需鉴别诊断有关的体检内容。1.记录体检结果与患者实际状况不符，扣1分/项，缺项扣0.5分/项；肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣1分；体表、腹内肿块、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。2.专科检查不全、不精确，或缺应有的鉴别诊断体征扣0.5分/处。协助检查1记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查时间及编号。未记录协助检查与结果，扣0.5分/项；其他医疗机构检查记

7、录不规范扣0.5分/项。诊断41.诊断书写精确，初步诊断合理、全面，主要诊断明确。2.修正、补充诊断，在病程录中有相应诊断依据的记录。1.主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项推翻；其他诊断不规范或排序有缺陷扣1分/项；运用不通用的中文与英文简称，扣1分/处。2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录，扣1分/项。首次病程录41.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。2.病例特点：对病史、体格检查和协助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。3.拟诊探讨：依据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。4.诊疗安排中提出详细的检查及治疗措施支配。1.未在

8、8小时内完成或由非执业医师书写单项推翻。2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。完全拷贝入院记录现病史内容的，扣2分。3.需写鉴别诊断，如缺扣1分，如不全面扣0.5分。4.诊疗安排不全、检查或治疗措施不详细，扣0.5分/处。病程记录上级医师查房记录61.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗安排。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗状况确定，每周至少有2次查房记录。2.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者必需查房，应记录病情分析及详细诊疗看法。3.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）刚好组织探讨，记录内容包括探

9、讨日期、主持人、参与人员姓名及专业技术职务、详细探讨看法及主持人小结看法等。1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项推翻；对危重、疑难患者、抢救患者查房不刚好扣2分；每周查房记录少于2次扣2分/次；查房记录内容太简扣1分；上级医师查房未签名扣1分（下同）。2.缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录单项推翻；内容不详细或不规范扣1分/处。3.疑难病例探讨记录不规范扣1分，无主持人小结扣0.5分。日常病程记录141.诊疗过程符合医疗原则和规范，诊疗方案调整刚好、合理。2.患者症状、体征、病情变更应记录及分析其缘由，有针对性视察并记录所实行的处理措施和效果。3.按规定书写病程记录，入院、术后或转

10、科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。病情改变刚好记录。病危（重）应刚好通知家属。4.重要化验、特别检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果视察。5.记录所实行的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、留意事项及效果。6.交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。7.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情改变状况、抢救时间（详细到分）及措施，参与抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一样。8.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。1.严

11、峻违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项推翻；过程欠合理，调整欠刚好的酌扣25分。2.日常查房内容不按规范要求记录或太简洁扣1分/处。3.未按规定常规记录病程扣2分/处；病情改变、新的阳性发觉须有处理记录，如缺扣2分/处；病情危重者记录不刚好扣3分；医护记录不一样者扣2分。4.重要协助检查报告结果有异样、无记录与分析扣1分/项。5.实行重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生素前有样必采，送培育，不符扣1分；无运用或更改抗生素理由扣2分，应用不规范扣1分；手术预防应用抗生素不规范扣2分。6.缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分/处。接班（科）记录未在接班（科）24小时内完成1

12、分/处。7.抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项推翻；内容不规范扣0.5分/处。8.出院无上级医师（主任、副主任、主治）同意与看法扣1分。有创诊疗操作记录41.各种重要有创诊断治疗措施应有知情同意书。2.操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般状况，有无不良反应，术后留意事项刚好向患者言明，操作医师签字。3.操作后回病房应有相关医嘱的记录。1.缺知情同意书单项推翻；重复做同一操作，应在病程中告知记录（可免填知情同意书），无记录扣1分。2.有创诊疗操作记录缺扣2分/处。记录不规范扣0.5分/处，无操作医师签名扣1分。3.操作后医嘱记录不全扣1分/处。围手术期相关记录10

13、1.术前需有主刀医师查房记录（急诊手术除外）。2.术前探讨记录内容包括手术指征、方案、可能出现的意外及防范措施、注明参与探讨者的姓名及职称、探讨看法及主持人小结等。3.术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、留意事项等。4.手术知情同意书应由患方签署详细看法并医患双方签字；内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。5.麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。手术平安核查表、手术风险评估表内容完整，手术、麻醉医师和巡回护士三方核对并签字。6.手术记录由术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名。应在术后24小时内完成，病情

14、危重者术后即刻完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般状况、手术经过、术中发觉（含冰冻病理结果）及处理、切下标本处理等。7.术中变更预定术式，须有术中谈话告知记录。8.术后首次病程录于术后刚好完成、内容符合规范（术中所见、患者的生命体征、术后处理与留意点；术后谈话由患方、主刀或一助医师签名）。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。9.术后诊疗措施合理，并发症处理刚好，记录完善；主刀医师术后48小时内完成查房（院外专家主刀可由一助代替）；10.符合围手术期抗菌药物应用原则，依据充分，记录完整，给药方法及用药时间正确。1.缺主刀医师查房扣2

15、分。2.按制度应组织术前探讨而无相应记录或需行手术审批未审批的单项推翻；探讨记录缺主持人小结看法扣1分，记录不规范扣0.5分。3.缺术前小结单项推翻（到急诊即手术的除外），记录不规范扣0.5分。4.缺手术知情同意书单项推翻，无患方签字视作缺失（下同）；缺内置物谈话扣2分，记录不规范扣0.5分/处。5.缺失其中任一项记录单项推翻；记录缺项或不规范，扣1分/处；手术平安核查记录、手术风险评估表内容或三方签字不完整，扣1分/处。6.缺手术记录、未在24小时内完成、非主刀或一助书写单项推翻；一助书写的无主刀医师签字扣2分（外院医师主刀除外），记录内容缺项扣0.5分/处；内置物运用未记录扣2分；术中用药

16、（麻醉用药以外的药品）、输血未记录扣1分/处；记录错误扣0.5分/处。7.术中变更预定手术方案未履行知情同意单项推翻；内容评分同前。8.缺术后首次病程录或术后谈话记录单项推翻；缺术中状况、术后生命体征、术后处理和留意事项，扣1分/处。9.术后诊疗措施不合理、并发症发觉和处理不刚好酌扣12分；缺主刀医师术后查房扣2分，记录不规范扣0.5分/处。10.围手术期抗菌药物应用不合理酌扣0.52分。出院（死亡）记录51.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院状况、出院（死亡）诊断、出院医嘱及留意事项。死亡记录内容除上述要求外，应记录病情演化、抢救经过、死

17、亡缘由、死亡时间详细到分。2.死亡病例探讨记录在患者死亡1周内完成，内容包括探讨日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、详细探讨看法及主持人小结看法、记录者的签字等。1.出院（死亡）记录未在24小时内完成单项推翻；内容不全面酌扣0.51分/项；出院药物医嘱不详细或留意事项无针对性扣1分；死亡记录中无死亡缘由和时间，扣2分。2.死亡病例探讨未在1周内完成单项推翻；记录内容不规范扣1分。输血、血制品运用21.输血或运用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完成。2.输血必需有输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查）。输血或运用血液制品24小时内，病程中应有记录，内容包括运用指征、血液制品种类及量

18、、有无不良反应等。3.输血或运用血液制品后应有效果评价。1.缺知情同意书单项推翻；内容有缺陷扣0.5分/处。2.无输血前化验检查单项推翻；24小时内未记录输血状况及不良反应状况扣1分，余酌扣0.51分。3.缺效果评价的扣1分。知情同意书121.非患者本人签署的医疗文书，须由患者签署授权托付书，患者不具备完全民事行为实力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。2.非手术患者73h内知情告知记录刚好，内容符合规范。由于诊断未明、基础疾病等缘由入院后手术打算时间超过5天，须行知情告知记录。3.知情谈话包括特别检查、特别治疗、体质异样可能有的诊疗措施风险。特别检查、特别治疗、手术等的告知书中要

19、有医疗替代方案（说明主要缺点，利于知情选择）。入院后诊断治疗与病情有重大改变，应有相关知情告知的记录，病危（重）者要刚好发病危（重）通知，要有患方的签字刚好间。4.自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或代理人签署看法并签字，患方拒绝签字的要说明缘由。1.非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权托付书的单项推翻，授权书重大缺陷而无效的，视为缺失；授权书不规范酌扣0.52分。2.缺知情告知记录单项推翻；记录不规范或缺陷，扣0.5分/处。3.缺相应的知情同意书、无病危（重）通知单项推翻；特别检查、特别治疗、手术等知情同意书缺医疗替代方案和说明扣2分；未有选择性说明扣1分；上述知情同意内容有缺陷扣0.5

20、分/处。4.缺知情同意单项推翻；内容有缺陷扣0.5分/处，患方拒绝签字未说明缘由扣1分/处。会诊记录21.一般会诊应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达。2.申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗状况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签字等。3.会诊记录内容包括会诊看法、会诊医师所在的科别、会诊时间及会诊医师签字，外院医师会诊应注明医疗机构名称等。4.病程记录中要记录会诊看法执行状况。1.急会诊1次未按时扣2分，一般会诊未按时完成1次扣1分。2.会诊单不规范或缺项，扣0.5分/处。3.会诊记录内容不规范或缺项，扣0.5分/处；院外会诊记录不

21、符合规定扣0.5分/处。4.病程记录中未记录会诊看法执行状况，扣1分/次。住院期间协助检查31.住院48小时以上，有血、尿常规化验结果；2.手术病例术前完成常规检查（血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，微创、专科手术等可视病情而定）。3.检查报告单、化验单等完整无遗漏，整齐规范，结果有标记。1.各协助检查单不规范，缺血或尿常规扣1分/项。2.一般检查，有医嘱缺报告单且病程录中无说明，扣1分/次。3.对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）报告缺失单项推翻。医嘱单31.医嘱内容应当清晰、完整、规范，禁止有非医嘱内容。2.每项医嘱应有明确

22、的开具或停止时间，并有医师签名。（运用工号密码管理的医嘱系统无需手工签名。）1.书写不清不能辨明内容，或出现非医嘱内容的扣1分。2.医嘱单记录不规范，扣0.5分/处；补记医嘱未予说明的扣1分/次。书写基本要求41.病历资料完整，记录内容应客观精确不相互冲突，合理复制病历内容。2.非执业医师书写的病历应有执业医师审核签字；下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字。3.病历修正应当用双划线划去，在其旁修正与补充，有修正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。4.打印病历字迹清楚，手工书写的内容应字迹清晰，病历排序正确，页码标示精确，相关人员亲笔签字、可辨。5.已书写成文的记录不

23、得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新打印的要保留原始记录附在本页后。1.临床病历资料缺失或误归入单项推翻；复制病历内容出现严峻错误的单项推翻；不当复制酌扣1-3分。2.非执业医师书写的病历无执业医师审核签字单项推翻；其他状况未签字或签字不符合要求扣0.5分/处，最高扣2分。（电子病历系统符合电子签名管理要求的无需手工签字）3.修正不符合要求扣0.5分/处，粘贴、涂改扣1分/处。4.打印病历字迹不清扣1分/页，手书字迹潦草视酌扣12分，页码标示全缺扣1分，病历排序不正确扣1分。5.伪造、篡改病历主要内容的单项推翻。备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。4.总分为101分，按检查要求与评分说明分别评。5.再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。6.单项推翻指标计分时扣10分，不累积扣分。7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。8.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。-7-第20页 共20页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页第 20 页 共 20 页