广东省工伤职工异地居住（就医）备案表（样表）.docx

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广东省工伤职工异地居住（就医）备案表（样表）单位名称： XXXX 单位编号：XXXX姓名XXX公民身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXX工伤时间XXXX年XX月XX日登记类别1.新增； 2.变更人员类别 1.异地居住工伤职工 2.异地工作工伤职工 参保地家庭住址XXXXXXXX异地联系地址XXXXXXXX联系电话1020-XXXX XXXX联系电话2XXX XXXX XXXX异地居住（就医）地 XXXX 省 XXXX 市（县）温馨提示1工伤保险异地就医执行广东省工伤保险药品目录、诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准。2办理备案时直接备案到就医地市。工伤职工根据病情、居住地、交通等情况，自主选择驻地社会保险经办机构签订的工伤保险服务协议机构就医。3到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可；到省本级管县居住（就医）的，备案到就医省份和相关县。4异地就医产生的医疗费暂由参保单位或职工垫付、出院后回参保地社会保险经办机构零星报销。本人（被委托人）签名XXX填表日期XXXX年XX月XX日用人单位意见（在职人员需提供） 用人单位（章） 经办人： 年 月 日经办机构意见 经办机构（章）备案有效期：长期有效；有效起止时间：_年_月_日至单位或职工提出取消备案之日止备注：本表一式二份，经办机构留存一份，用人单位或工伤职工留存一份。