北京协和支气管哮喘病例分析.docx

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1、支 气 管 哮 喘哮喘全称支气管哮喘Bronchial Asthma，又称气喘，是一种以可逆性气流受限为特征的气道慢性炎症性疾病，被世界医学界公认为四大顽症之一，被列为十大死亡缘由之最。哮喘严 重危害人们身心安康，减弱劳动力量，降低生活质量，且难以得到根治，易反复发作，轻者伤身，重者致人丧命，因此防治哮喘刻不容缓。编辑摘要 哮喘 - 概述哮喘哮喘的英文名称asthma 的词源是古希腊文aazein，意指“急促的呼吸”，这个名词首次消灭于木马屠城记。在前 450 年，希波克拉底是第一个用这个字来描述这种病况。希波克拉底认为，结合哮喘的痉孪大都可能是发生在裁缝、钓鱼者和金属工身上。六个世纪以后，盖

2、伦 写了关于哮喘的文章，特别提及它是由部份或完全的支气管阻碍所造成。1190 年，一名有影响力的中世纪犹太教教士、哲学家与医师摩西迈蒙尼德Moses Maimonides写了一篇有关哮喘的预防、诊断和治疗的论文。在 17 世纪，伯纳迪诺拉马齐尼Bernardino Ramazzini 留意到了哮喘和有机粉尘之间的关连。1901 年开头使用支气管扩张剂来治疗哮喘，而直到60 年月开头觉察到哮喘不只是单纯的支气管收缩，而是一连串的发炎反响，因此才将消炎药参加疗程之中。哮喘是世界公认的医学难题，被世界卫生组织列为疾病中四大顽症之一。1998 年 12 月 11 日，在西班牙巴塞罗那进展的其次届世界哮

3、喘会的开幕日上，全球哮喘病防治创议委员会与欧洲呼吸学会代表世界卫生组织提出了开展世界哮喘日活动，并将当天作为第一个世界哮喘日。从 2023 年起，每年都有相关的活动进展，但此后的世界哮喘日定为每年5 月的第一个周二，而不是 12 月 11 日。据调查，在中国至少有 2023 万以上哮喘患者，但只有缺乏 5%的哮喘患者承受过标准化的治疗，结合中国哮喘防治状况，中国工程院院士、中华医学会会长、呼吸病学分会名誉主任委员钟南山在“世界哮喘日”前夕指出：哮喘虽然不能根治，但实施以掌握为目的的疾病评估、疾病治疗和疾病监测的“三步骤”，特别是使用经全球循证医学证明的联合治疗方案，哮喘是 能够掌握的。在中国，

4、掌握哮喘的关键是乐观鼓舞患者寻求正规的治疗方案。流行病学资料显示全球范围内大约有1.6 亿哮喘患者。在我国哮喘的患病率为1%4%，儿童和老年人是高发人群，无显着的性别差异，大约 40%的患者有家族史。哮喘的病因尚不格外清楚，认为与多基因遗传及吸入物、感染、食物、药物及气候变化等环境因素有关。 哮喘 - 流行病学哮喘是一个全球性的安康问题，估量有 3 亿人受本病困扰。由于标准的不统一，不同的流行病学资料难以比较。哮喘 - 地区分布兴旺国家高于进展中国家，城市高于农村。这提示本病与城市化有肯定关系。在其它类型的过敏性疾病中，也可以看到这种现象，这提示伴随城市化而来的致病因素，其影响是普及全身的。

5、时间分布在过去 30 年间，兴旺国家的患病率始终在增高，目前似乎已趋于稳定；进展中国家的患病率仍处于上升阶段。提示人群的哮喘患病率可能存在上限，这个上限或许反映的是哮喘易感 基因的携带率。人群分布哮喘在各年龄组均有分布。儿童高于青壮年，3 岁左右消灭一个发病顶峰；老年人群再次消灭增高趋势。14 岁以前，男女患病比例或许是2:1，成年期之后女性患病率反而高于男性。在一个家族中，后诞生者的患病率较先诞生者的低。约 40的患者有阳性家族史，亲缘关系越近，患病风险越高；先证者病情越重，亲属患病率越高，病情也越重。黑人和波多黎各人似乎更易得病。在中国哮喘患病率的地区差异性较大，各地患病率约 1%13%不

6、等，近年上海、广州、西安等地抽样调查结果，哮喘的患病率约 1%5%。全国五大城市的资料显示 1314 岁学生的哮喘发病率为 35%，而成年人患病率约1%。男女患病率大致一样，约40%的患者有家族史。哮喘 - 病因与诱因概要而论，哮喘是在遗传易感性的根底上经由环境因素相互作用而发生的疾病。遗传易感性涉及多个基因及其相互作用；致病的环境因素也是多种多样。就病因学而论，哮喘是一种异质性明显的疾病。再加上争论标准不同，争论结论迥异的状况也时常发生。导致哮喘这种疾病发生的危急因素称为“病因”；导致哮喘发作的危急因素称为“诱因”。有些危急因素既是病因，又是诱因，再加上哮喘的发病很简单，将具体某个危急因素界

7、定为病因或者诱因有困难，因此，将各种危急因素合并介绍。目前，大局部争论资料来自于儿童；成人起病的哮喘，其危急因素的争论仍有待加强。宿主因素遗传这是最主要的宿主因素。未有一个基因存在于两个或以上的争论人群，这说明基因间的相互作用可能更为重要，也再次印证了哮喘的多基因遗传特性。目前的可能有关的基因可分为四大类：1、TH 应答与TH2 应答。2、IgE 抗体生成及其调整。3、炎症介质的生成如细胞因子、趋化因子、生长因子等。4、气道高反响性的发生。此外，药物作用的靶点，比方 2 受体、糖皮质激素受体等相关基因也是争论热点，这些基因的特别不仅可能与发病有关，也与治疗效果有关。肥胖肥胖是哮喘发病的独立危急

8、因素，尤其是对女性。肥胖的哮喘患者，治疗起来更困难。可能的机制：1、转变呼吸系统的机械特性。2、脂肪组织释放IL-6、TNF-、嗜酸性粒细胞趋化因子eotaxin、瘦素等炎症因子，使免疫功能整体呈现促炎倾向。3、肥胖的发生也是机体在遗传上、发育上、内分泌上、神经调整上存在某些缺陷的集中反映，这些缺陷可能也是哮喘的病因。环境因素在哮喘的发生进展中，有些环境因素起了病因的作用，有些则是诱因，还有些既是病因，又是诱因。过敏原1、吸入过敏原是哮喘的诱因，这一观点已广为承受。尘螨Dermatophagoides sp.是诱发哮喘发作的最为常见的吸入过敏原。花粉、豚草、真菌孢子诱发的哮喘常常具有季节性的特

9、点。起风暴的时候，常常扬起大量花粉，有可能引起众多哮喘患者同时发作，称为“风暴性哮喘”thunderstorm asthma。常年存在于环境中的过敏原，可以导致患者消灭慢性持续病症，这类过敏原多半来源于家庭宠物毛屑、蟑螂、粉尘等。2、过敏原与哮喘发病的关系就比较简单，可能受到过敏原的种类、暴露的剂量、暴露的时 间、暴露时宿主的年龄以及宿主的遗传特征等多种因素影响；有时候，早期接触过敏原可以 诱导免疫耐受，反而具有保护作用。另外，严格地避开接触过敏原未能降低罹患哮喘的风险。吸烟1、宫内以及诞生后接触吸烟烟雾，可增加患儿消灭哮喘样病症的风险。争论资料已确认的机制是吸烟影响了肺的发育，但是否增加过敏

10、性疾病的风险尚无定论。2、吸烟对哮喘患者有严峻的负面影响：可导致哮喘频繁发作，肺功能衰退速度加快，病情更严峻，住院率增加，减弱皮质激素的作用，死亡率更高。吸烟的哮喘患者气道中存在中性粒细胞占优势的炎症反响，与一般的哮喘有所不同。3、哮喘患者承受戒烟治疗有助于改善病情，削减皮质激素抵抗，改善肺功能。刚开头戒烟时，哮喘可有一过性恶化，这可能是由于烟雾中的氮氧化物具有气管舒张作用。空气污染1、空气污染物，如二氧化硫、臭氧，可以诱发哮喘发作。2、空气污染物对哮喘患病率的影响仍未确定。交通尾气污染严峻的城市，并未觉察哮喘患 病率上升。德国统一前，东德空气污染严峻，但是哮喘患病率比西德要低；德国统一后，东

11、德哮喘患病率与经济富有程度同步上升。职业性致敏物暴露于工作环境中消灭的物质后引发的哮喘称为职业性哮喘occupational asthma。那种物质即为职业性致敏物occupational sensitizer。的职业性致敏物就多达300 余种例如油漆。称其为“致敏物”是由于它们诱发哮喘的机制不仅包括过敏反响，还包括直接引起气道收缩。大局部的致敏物属于过敏原，也就是说通过诱发病理免疫反响引起哮喘。少数致敏物依靠单纯的刺激效应诱发哮喘样发作，这种既往无哮喘或气道高反响性疾病病史，在接触刺激性物质后反复消灭哮喘样发作的疾病称为“ 反响性气道功能障碍综合征”reactive airways dysf

12、unction syndrome，RADS，RADS 在表现上与哮喘有很多相像之处，但 RADS 不存在过敏反响， 因而不属于哮喘， 目前将其划归为环境性肺疾病environmental pulmonary diseases。处于工作年龄的哮喘患者中，超过 10的案例属于职业性哮喘，高危的职业包括： 1、农业、种植业2、喷涂业3、清洁业4、塑料制造业预防职业性哮喘的关键在于职业防护。避开再次接触致敏物是治疗职业性哮喘的关键之一。感染1、病毒感染是最常见的哮喘诱因，机制尚未明确。在病毒感染期间，气道中嗜酸性粒细胞和中性粒细胞数量增加。另外，哮喘患者的上皮细胞产生干扰素的力量下降，因此对病毒感 染

13、的易感性增加。哮喘患者的支气管与正常人支气管示意图2、病毒感染在哮喘发病中的作用仍有待进一步确定。例如，在儿童人群，呼吸道合胞病毒RSV感染常常表现出喘息的病症，一项前瞻性争论觉察，大约40的已确诊为RSV 感染的儿童持续存在哮喘样病症；而另外的争论却认为，RSV、风疹病毒感染具有降低了哮喘的患病率。3、在婴幼儿时期，如能早期接触内毒素，有助于削减哮喘的发生。4、非典型病原体如：衣原体、支原体似乎参与了重症哮喘发病过程，但仍需进一步证明。5、钩虫感染似乎具有肯定的保护作用，其它的寄生虫感染未觉察可以降低哮喘患病率。6、霉菌的呼吸道感染，都可引起呼吸道发炎而诱发过敏反响。7、卫生假说：人类诞生时

14、即呈现 TH2 应答的倾向，这种应答方式是促进炎症和过敏反响的。假设此时准时接触到病毒、细菌、内毒素等感染性物质，有助于促进TH1 应答，从而抑制TH2 应答并形成对过敏原的耐受。相反，假设在生命的早期缺乏感染的刺激，TH2 应答的优势地位得以保存，这就解释了随着卫生条件的提高，感染性疾病的发病率逐步下降，哮喘 的患病率却在逐步提高；也解释了农场长大有时机频繁接触到高水平的内毒素的儿童很 少消灭哮喘。在同一个家族中，后诞生的小孩常常从先诞生的小孩处获得感染，因而能够更 早地接触到感染性物质，所以，哮喘的患病率低于先诞生的小孩。饮食1、给婴幼儿喂养含有完整牛奶蛋白或大豆蛋白的配方奶粉，将增加其长

15、大后罹患哮喘的风险。2、食物过敏导致哮喘发作的证据尚不充分；特制的无过敏原食品也不能降低哮喘发作的频率。贝类、坚果类食物引起的过敏反响可有喘息的病症，有可能会被误诊为哮喘发作。3、无水杨酸食品可能对阿司匹林哮喘患者有帮助，但长期坚持有困难。4、某些食品添加剂可能诱发哮喘。防腐剂焦亚硫酸盐metabisulfite在胃内释放出二氧化硫，从而诱发哮喘发作。5、其它的饮食因素对哮喘的作用则仍存争议。观看觉察，缺乏抗氧化剂如：维生素A、C、微量元素镁、硒和 -3 多不饱和脂肪酸鱼油，或者过度摄入钠、-6 多不饱和脂肪酸，都将增加哮喘的风险。然而，针对上述因素的干预试验并未得出阳性结论。药物作为异体物质

16、，任何药物都有成为过敏原的可能性，此外，还有些药物不经过敏反响机制诱发哮喘：1、 阻滞药贝他交感神经阻断剂：常常加重哮喘，甚至致命。机制尚不清楚，可能与增加胆碱能支气管收缩物质有关。2、ACEI：可抑制激肽降解，由于激肽具有收缩气管作用，因此，理论上 ACEI 不利于病情。不过，实践觉察ACEI 极少加重哮喘，而且，其特征性副作用干咳在哮喘人群中的发生率亦无增加。3、阿司匹林和某些食用色素都可以诱发阿司匹林哮喘。内分泌1、局部女性患者在月经前消灭病症加重，个别患者甚至消灭严峻发作。这可能与黄体酮水平突然下降有关，严峻发作的个案在应用大剂量黄体酮或促性腺激素释放因子治疗后病情消灭改善。2、甲状腺

17、功能亢进症和甲状腺功能减退症均可导致哮喘恶化，机制尚不清楚。精神紧急stress心情可以影响哮喘1。很多哮喘患者报告在精神紧急时消灭病症加重。毫无疑问，心理因素可以经由胆碱能神经反射引起支气管收缩，不过，在严峻的精神刺激下比方丧亲，哮喘病症反而有可能消灭改善。运动运动也是常见的哮喘诱因，尤其是较剧烈的运动，儿童患者尤为明显。可能的机制是：运动 时通气量增加，导致气道黏膜外表的液体浓缩，渗透压增高后诱发肥大细胞脱颗粒。可见， 枯燥、严寒的天气要比温和、潮湿的天气更简洁加重这类哮喘。物理因素1、大笑：与运动相像，大笑可能导致过度通气进而诱发哮喘。2、天气变化：很多患者报告炎热天气以及天气变化时哮喘

18、会加重，尤其是气温降低时。3、浓烈的气味和香水：机制不详。胃食管反流哮喘合并胃食管反流的状况格外常见，由于支气管舒张药可有这种副作用。虽然酸反流可以反射性地引起支气管收缩，但极少引起哮喘的病症，而且抗反流治疗无法减轻大局部患者的哮喘病症。其它环境因素：1室内的尘螨、有皮毛的动物、蟑螂、花粉及霉菌的过敏原等；2化学性刺激物及药物，如合成纤维、塑料等行业接触的刺激性物质；3各种烟雾，如烟草烟雾、气雾剂、除草剂等；4细菌、病毒寄生虫等引起的感染等。此外低龄妊娠、早产、低诞生体重、体力活动削减等都有证据提示可能与哮喘发病有关，但无法解释全球范围内渐渐增高的 患病率。哮喘 - 病理目前，有关哮喘的病理学

19、资料大都来自死于哮喘的患者的尸体，以及一般哮喘患者的活检标 本。不同类型的哮喘如：变应性哮喘、内源性哮喘、职业性哮喘、阿司匹林哮喘、儿童哮喘等，其病理转变根本全都。1、大体观：肺膨胀，支气管腔内可见黏液栓合并感染时可有脓性渗出物，支气管壁水肿、增厚。黏液栓栓塞处可见肺不张。哮喘的病变遍布于整个气道，但不累及肺间质；哮喘越严 重，小气道炎症越明显。病变可以呈灶性分布，在支气管镜下可见气道狭窄的不均匀性。 2、镜下观：可以概括为“慢性剥脱性嗜酸性粒细胞性支气管炎”。（1） 管腔内黏液增多，甚至形成黏液栓；黏液中可见嗜酸性粒细胞及其崩解产物Charcot-Leyden 晶体，有时可见中性粒细胞；黏液

20、中还能见到脱落的上皮细胞，上皮细胞裂开后和黏液混合可形成细丝Curschmann 丝。（2） 杯状细胞肥大、增生。上皮细胞脱落，暴露出基膜。（3） 基膜增厚。（4） 黏膜下水肿明显，炎症细胞浸润。炎症细胞的成分包括：淋巴细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、巨噬细胞等。（5） 平滑肌细胞肥大、增生。（6） 黏膜下黏液腺增生。（7） 血管增生、扩张，可有血浆成分渗出。（8） 重症哮喘患者还可以消灭气道壁内的纤维化。哮喘 - 发病机制炎症哮喘的炎症是多种细胞及其释放的物质参与的慢性过程，与气道高反响性有关，但是炎症的猛烈程度与病情的关系尚不明确。炎症遍布于整个气管树，在软骨支气管尤其明显。很多

21、细胞参与炎症的过程，但并不存在占主导地位的细胞，细胞间的相互作用也不甚清楚。与炎症有关的炎症介质可能超过 100 种，每一种炎症介质都可能有多重效应，因此，要搞清楚单个炎症介质在哮喘中所起的作用并不简洁。由于哮喘的发病过程涉及多种炎症，因此，阻断某一种介质似乎并不能起太大作用目前的唯一一个例外是白三烯。目前，大局部争论仍集中于炎症的急性过程，对慢性化机制的争论有待深入。构造细胞构造细胞数目浩大，它们释放出的炎症介质可能是驱动炎症的慢性过程的关键因素。（1） 上皮细胞：可感受环境的物理刺激，与空气污染物、病毒相互作用；可以释放多种炎症介质，是吸入糖皮质激素的潜在作用靶点。（2） 平滑肌细胞：释放

22、的炎症介质与气道上皮细胞相像。（3） 成纤维细胞和肌成纤维细胞：产生胶原、蛋白多糖等细胞外基质成分，参与纤维化及气道重塑过程。（4） 内皮细胞：参与炎症细胞的招募。（5） 神经：可以释放促进炎症的神经肽类物质neuropeptides，比方 P 物质。炎症细胞1树突状细胞：是主要的抗原提呈细胞，摄取气道外表的抗原后迁徙至局部淋巴结，与 调整T 细胞相互作用后，最终使 naive T 淋巴细胞分化为TH2 细胞。树突状细胞只有在 IL-2、TNF- 等细胞因子存在的状况下，才具有促进TH1 细胞应答的作用。2T 淋巴细胞：T 淋巴细胞在哮喘的炎症过程中起到格外重要的作用。哮喘患者倾向于TH2 细

23、胞应答而正常状况是以 TH1 细胞应答为主的。TH2 细胞活性增加，局部缘由是调整 T 细胞数量削减，而调整 T 细胞具有抑制TH2 细胞的作用。TH2 细胞释放IL-4 和 IL-13， 可增加B 淋巴细胞产生IgE；释放IL-5，可促进嗜酸性粒细胞参与的炎症。（3） 肥大细胞：活检标本显示，肥大细胞聚拢于气道平滑肌层；这种现象在正常人和嗜酸 性咳嗽eosinophilic cough患者中并不存在。肥大细胞的激活机制包括高亲和度IgE 受体介导的过敏反响，以及某些刺激因素如渗透压转变、温度转变、烟雾的直接作用。人源化抗 IgE 抗体可以减轻哮喘病症、避开加重，这说明肥大细胞激活的主要机制是

24、IgE 介导的。激活的肥大细胞释放多种支气管收缩物质如，组织胺、半胱胺酰白三烯、前列腺素D2，所以，肥大细胞是导致支气管收缩的重要起始因素。肥大细胞在炎症的慢性过程中的作用尚 不明确。（4） 巨噬细胞：可经低亲和力IgE 受体FcR途径被过敏原激活。激活后，可释放多种炎症介质、细胞因子等，放大炎症反响。（5） 嗜酸性粒细胞：哮喘的特征性病理转变之一，就是嗜酸性粒细胞浸润。嗜酸性粒细胞可以释放碱性蛋白、氧自由基破坏上皮细胞；通过释放生长因子参与气道重构。（6） 中性粒细胞：在重症哮喘和吸烟的哮喘患者中，可见中性粒细胞在气道中浸润，并消灭在痰液里。中性粒细胞的作用尚不清楚，或许与糖皮质激素的应用有

25、关。炎症介质1、趋化因子：主要由上皮细胞产生，是招募炎症细胞的重要物质。上皮细胞释放的胸腺基质淋巴细胞生成素thymic stromal lymphopoietin，TSLP可能是驱动其它吸引TH2 细胞的趋化因子间续释放的上游信号。2、细胞因子：协调炎症过程，并打算炎症的程度。关键的细胞因子包括：（1） IL-4：TH2 细胞分化的关键因子之一。（2） IL-13：IgE 生成必需的细胞因子之一。（3） IL-5：嗜酸性粒细胞分化和存活必需的细胞因子之一。（4） GM-CSF：延长嗜酸性粒细胞存活时间。（5） IL-1、TNF-：放大炎症过程。（6） IL-10、IL-12：具有抗炎活性，在

26、哮喘患者中可能缺失。3、半胱氨酰白三烯：主要由肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放，是促炎因子，并具有潜在的支气管收缩作用。抑制半胱氨酰白三烯可以改善哮喘病症和肺功能。4、组织胺：由肥大细胞释放，参与支气管收缩和炎症反响。5、一氧化氮：由上皮细胞的诱导一氧化氮合酶生成，可导致血管扩张，具有潜在的支气管舒张作用。此外，临床上可将呼出气中的一氧化氮浓度作为气道炎症的标志物进展监测。 6、前列腺素D2：主要由肥大细胞产生，可招募TH2 细胞，并具有收缩支气管的作用。气道转变慢性炎症反响对气道的靶细胞有多种效应，并导致哮喘特征性的病理生理转变，不过，慢性炎症与病症之间的关系仍未明确。慢性炎症反响对气道造成的不行

27、逆转变称为 “气道重塑”airway remodeling，这种现象实际上是慢性炎症背景下气道的病理性修复的产物。1、上皮细胞脱落：过敏原、病毒感染、化学物质如臭氧等均可导致上皮细胞脱落。上皮细胞脱落是导致气道高反响性的重要缘由。2、黏液分泌亢进mucus hypersecretion：炎症渗出以及杯状细胞肥大、增生及黏膜下黏液腺增生所致。过多的黏液可以形成黏液栓，堵塞气道。在试验模型中觉察IL-4 和 IL-13 可诱导黏液分泌增加。3、基膜增厚：嗜酸性粒细胞释放促纤维化因子fibrogenic factors引起型和型胶原沉积在正常基膜之下。可作为嗜酸性炎症的标志物。另外，上皮细胞表型也可

28、能发生转变，有利于纤维化。4、平滑肌：（1） 气道平滑肌的收缩是可逆性气道缩窄的主要机制。炎症过程释放的物质中，有不少物质可导致平滑肌收缩，但是，体外试验并未觉察哮喘患者的平滑肌对气管收缩物质的反响性有增加；平滑肌的收缩效应根本上可被支气管舒张药逆转。慢性炎症有可能导致平滑肌 受体解耦联，因此，其对 感动药的反响性可能消灭降低。另外，炎症介质可能转变了平滑肌的离子通道，进而转变了平滑肌膜的静息电位，从而引起平滑肌细胞的兴奋性变化。（2） 平滑肌肥大、增生是生长因子等炎症介质介导的，与气道壁增厚有关，可能与疾病严峻度相关。4、血管：（1） 血管增生是血管内皮生长因子VEGF等物质介导的，可能与气

29、道壁增厚有关。（2） 血管扩张、血流量增加，一方面有助于去除炎症介质，另一方面可能导致气道缩窄， 由于支气管血流量可能是调整气道管腔内径的重要机制。运动诱发哮喘发作，可能就是由于 血管扩张、血流量增加。（3） 渗出增加：在急性发作期间尤为重要。由于炎症因子的作用，毛细血管后静脉的渗出增加，可导致气道壁水肿，严峻者，渗出的血浆成分还会流入气道管腔内。5、神经：炎症过程中产生的神经养分素 neurotrophins可导致气道内感觉神经增生。多种炎症产物可使感觉神经末梢敏化，引起咳嗽、胸闷等病症，并经神经反射引起支气管收缩、黏液分泌增加。气道高反响性气道高反响性airway hyperrespons

30、iveness，AHR是指气道对各种刺激因素的过早或过强的收缩反响。这些刺激因素既包括直接刺激物如组织胺、乙酰甲胆碱，也包括间接刺激物通过刺激肥大细胞或感觉神经。气道高反响性与哮喘病症的频率有关。导致气道高反响性的其机制包括：1、炎症反响：这是导致气道高反响性的最重要机制。2、上皮细胞脱落。上皮细胞损害导致气道高反响性的机制包括：（1） 上皮屏障缺失，增加过敏原的穿透。（2） 丧失降解炎症介质的酶类如中性内肽酶neutral endopeptidase（3） 丧失内皮源性舒张因子epithelial-derived relaxant factor。3、气道壁增厚：包括平滑肌的肥大、增生，血管增

31、生、扩张，以及气道壁水肿等。4、感觉神经敏化：炎症以及上皮细胞脱落导致感觉神经纤维暴露可增加感觉神经的敏感性， 导致神经反射过度活动。胆碱能神经元可通过M 受体介导支气管收缩，并促进黏液分泌。 5、气道平滑肌过度收缩：平滑肌细胞肥大、增生参与其中。急性发作的机制1、吸入过敏原后，依据哮喘发作的时间，可分为速发型哮喘反响IAR、迟发型哮喘反响LAR和双相型哮喘反响OAR。速发型哮喘反响几乎就在过敏原吸入的时候马上发生， 1030 分钟到达顶峰，2 小时后逐步恢复正常。迟发型哮喘反响则在吸入过敏原后6 小时开头发生，可以持续数天，而且临床病症重。迟发型哮喘反响反映了慢性炎症过程。2、上呼吸道病毒感

32、染尤其是呼吸道合胞病毒、鼻病毒加重了下气道的急性或慢性炎症反响，可能导致较为持续的发作数天数周。夜间好发的缘由未能完全说明。可能的缘由有：1、激素水平的昼夜节律变化。2、神经张力的昼夜节律变化。3、已有争论报告气道炎症在夜间加剧，可能是由于抗炎机制的昼夜节律变化。内源性哮喘约 10的哮喘患者血清 IgE 浓度正常，对吸入性过敏原的皮肤试验也呈阴性反响，常常伴有鼻息肉，并可能对阿司匹林敏感。这类找不到明确过敏原的哮喘被称为“内源性哮喘”intrinsic asthma或“非变应性哮喘”nonatopic asthma。这种哮喘通常在成年期起病，并且程度更严峻，持续性更强。此类哮喘的机制尚未完全明

33、确，来自痰液和支气管活检组织的免疫病理学争论提示它的炎症特点与变应性哮喘atopic asthma并无区分。近的争论还觉察此类哮喘患者的气道IgE 生成是增加的，这说明内源性哮喘可能跟一般哮喘一样，都有一样的IgE 介导的机制。难治性哮喘的机制尚不清楚。可能的缘由有：1、治疗依从性差。2、很多难治性哮喘的患者在一开头起病时即表现出难治性，争论觉察这类患者受累的气道更广泛，消灭中性粒细胞浸润，构造转变更多哮喘 - 病理生理1、气流受限主要取决于气管收缩的程度，气道管腔堵塞、水肿、充血亦有奉献。气流受限可导致 1 秒钟用力呼气容积FEV1、1 秒率FEV1/FVC、呼气流量峰值PEF降低，气道阻力

34、增高。2、外周气道的过早关闭可导致肺部过度充气，可增加剩余气量，尤其是在急性加重期。3、由于过度通气，动脉血Paco2 常常是偏低的。4、通气功能衰竭格外少见，即使是的病例。5、严峻的哮喘还可能消灭通气量降低、肺血流量增加，因此消灭V/Q 比例失调。哮喘 - 病征1、缓解期可以毫无病症。2、发作前可能消灭前驱病症：鼻塞、喷嚏、眼痒、肩胛骨间不适、莫名的恐惊感等。3、发作可以毫无诱因，亦可以被某些诱因诱发。4、典型的发作病症：胸闷、咳嗽、伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，严峻者可消灭紫绀。数分钟内病症到达最严峻程度。夜间早晨消灭或加重，是哮喘的特征之一。5、局部患者只有干咳称为“咳嗽变异型哮喘”；局部

35、患者有大量黏液痰，痰液甚至极度粘稠难以咳出。6、发作持续数小时至数天后可自行缓解，或经药物治疗缓解。这说明哮喘患者的气流受限具有可逆性reversibility。可逆性的定量含义指的是FEV1 的快速改善吸入短效2 感动药或持续改善吸入或口服糖皮质激素；改善指的是与治疗前相比，FEV1 相对值增加12且确定值增加200mL。假设承受 PEF，则改善指的是吸入短效 2 感动药后，PEF 相对值增加20，或者确定值增加60L/min。7、易变性variability是哮喘的另一个特点，指的是病症、肺功能等不断变化。可以是昼夜变化，也可以是日间、周间、月间、季间变化。8、儿童时期发病的哮喘患者，到了

36、青春期似乎有自发缓解的趋势；随着年龄的增长，再发 的几率逐步增加；儿童时期就有持续、严峻哮喘者，其成年期再发的风险更高。成年期的哮喘包括成年时期起病和成年时期再发的哮喘，通常会反复发作；发作的程度存在明显个体差异，但对某个给定的个体，每次发作的程度大致一样。哮喘 - 体征1、缓解期可以毫无体征。2、典型体征：布总分值布的哮鸣音，呼气相延长。3、轻症患者哮鸣音并不明显，如要求患者用力呼吸，或许可以听到微弱的哮鸣音。4、重症患者：急性病容，端坐呼吸，言语不连贯，大汗，紫绀，关心呼吸肌参与呼吸运动， 胸腹冲突运动，三凹征，肺部过度充气，呼吸音/哮鸣音微弱或消逝称为“安静胸”，心率 快，奇脉。哮喘 -

37、 关心检查肺功能的测量依据典型的发作特点，即可临床诊断哮喘。但是，患者对病症的重视和认知缺乏如，老年患者会认为喘息是“正常”现象，会影响病史的牢靠程度；同时，推断病症的程度也存在主观性。肺功能检查可以客观评价气流受限程度、可逆程度和变异程度，提高诊断、评估的准 确性。儿童和成人的争论均说明肺功能检查的结果与病症、体征的关联性不强，但是，肺功 能检查供给的信息与病症、体征互补，有助于哮喘掌握的全面评估。在众多评估哮喘的肺功能指标中，公认的指标是1 秒钟用力呼气容积FEV1、1 秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值又名 1 秒率，FEV1/FVC、呼气流量峰值PEF。这三个指标的参考值受患者协作程度、

38、年龄、身高、争论人群等多种因素影响。目前，测定过程已经标准化，需将技术要点充分告知患者，以便提高检测结果的可重复性；报告时，通常承受最 佳的结果。上述三个指标的参考值仍需不断修正。（1） EV1：可逆性下降。不过，不是肺功能检查时都能符合可逆性的诊断标准，尤其是在治的哮喘患者。常承受“到达估量值的百分之几”的方式表达病情程度。在20 岁和70 岁人群，FEV1 的参考值范围明显变宽，因此，在上述两个年龄段的人群，FEV1 的估量值将不太牢靠。（2） FEV1/FVC：可逆性下降低于 80。很多疾病会影响 FEV1，因此，更牢靠的方法是承受FEV1 对 FVC 的比值定性推断是否存在气流受限。（

39、3） PEF：由于 PEF 仪格外廉价、易用，因此，PEF 已是诊断和监测哮喘病情的重要指标之一。不同仪器、不同人群的PEF 差异很大，这导致了PEF 的参考值范围过大。因此，解释 PEF 的结果时，需使用同一部仪器，并且观看数值的动态变化状况；用于比较的标准， 也多承受个人最正确值，而非估量值或参考值。个人最正确值多在无病症，或者充分治疗掌握后 消灭。PEF 的可逆性亦可用于哮喘的诊断，虽然临床实践中更多的是承受FEV1。PEF 的变异性反映了哮喘易变性的特点。每日监测 PEF，可用于评估哮喘掌握，也有助于提高患者的依从性。PEF 的日常监测，通常只需测定两次，一次是在早上起床后、用药前，这

40、个值一般是当日的最低值；另一次在当天晚上。目前用于描述PEF 变异性的计算方式有两种：10 方法一：PEF 变异率=当日最高值-当日最低值/当日 PEF 平均值。当日PEF 平均值=当日最高值+当日最低值/2。2方法二：从监测PEF 变异率之日起，连续监测1 周，每日测定晨起、用药前的PEF 和晚上的 PEF 各一次。则这一周的 PEF 变异率=本周用药前的最差值/本周个人最正确值。本计算法与其它反映气道高反响性的指标关联度高，而且，在临床工作中常常可以简化为只测晨起、用药前的那次 PEF由于个人最正确值通常变化不大，可承受既往测定值，无需常常复查。此外，由于 PEF 仪携带便利，因此，在接触

41、可疑的诱因后准时测量、比较PEF 的变化，有助于明确诱因。对于职业性因素，也可以承受多时点监测PEF 的方法，帮助诱因的推断。（1） 支气管舒张试验：测定FEV1、FEV1/FVC、PEF 下降，随后吸入支气管舒张药通常是短效 2 感动药沙丁胺醇、特布他林测定上述指标的可逆程度，这种肺功能测试就是支气管舒张试验。阳性的推断标准请见上文“可逆性”的定义。（2） 一般状况下，上述肺功能检查工程已经足够。更高级的肺功能检查可以觉察气道阻力 、肺总量、残气量增加；气体弥散功能通常正常，少数患者还可能轻度增加。这些高级的肺 功能检查无需常规进展。气道反响性的测量主要承受支气管激发试验的方式评估患者的气道

42、反响性。用于激发的因素有运动，或者是吸入乙酰甲胆碱、组织胺、甘露醇等。阳性的诊断标准是FEV1 下降20。如承受吸入药物进展激发试验， 则 FEV1 下降=20 时的药物累积剂量 PD20-FEV1 或累积浓度PC20-FEV1可用于定量评估气道的敏感性。由于有诱发严峻哮喘发作的风险，承受吸入过敏原的方式来确定诱因的方法仅限于职业性哮喘，而且，仅限于有阅历的专科中心开展，在试验开展前需要备好相关的抢救措施。支气管激发试验阳性只是说明患者存在气道高反响性，而气道高反响性也见于慢性堵塞性肺疾病、支气管扩张症等。由于支气管激发试验诊断哮喘的敏感性高，但特异性低，且存在肯定风险，因此，只用于肺功能正常

43、的疑似哮喘患者确实诊。气道炎症的测定未常规用于临床，且对诊断和治疗的意义有待累积更多资料。（1） 痰液嗜酸性粒细胞、中性粒细胞计数（2） 呼出气一氧化氮浓度FeNO（3） 呼出气一氧化碳浓度FeCO 过敏状态的测量（1） 皮肤针刺试验：简洁、快速、灵敏、廉价，因此，是确定过敏原的主要方法。不过， 操作者应承受特地培训，以确保手法正确。（2） 特异性IgE 测定：有助于确定过敏原，敏感性与皮肤针刺试验相像，但价格昂扬。（3） 皮肤针刺试验和特异性IgE 测定对确诊哮喘没有帮助。在这两种试验呈阳性反响的过敏原，仅仅说明患者对该物质存在过敏反响，不代表该物质可以导致哮喘或其它过敏性疾 病。（4） 职

44、业性哮喘的诱发因素可通过自我监测PEF 获得线索，也可在专科中心行该诱发因素的支气管激发试验进一步确证。胸片（1） 多无特别，严峻者可以见到肺部过度充气。（2） 重症哮喘患者应常规行胸片检查，以便觉察气胸、纵膈气肿、肺不张、肺炎等并发症或合并症。胸片上的阴影，除了考虑肺部感染外，还应留意可能是变态反响性肺浸润。（3） 胸片还有助于鉴别诊断，如咳嗽变异型哮喘的慢性咳嗽应与肺结核、肺癌等相鉴别。动脉血气分析存在呼吸困难时用于评估呼吸功能的衰竭程度：（1） 轻症者动脉血气分析可完全正常。（2） 典型表现是 PaO260mmHg，而 PaCO2 偏低，并可能有呼吸性碱中毒。（3） 重症者PaO260m

45、mHg，PaCO2 正常甚至偏高，可以消灭失代偿的酸中毒性质为代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、代谢性+呼吸性酸中毒。分期（1） 急性发作期：喘息、气促、胸闷、咳嗽等病症突然发生，或在原有根底上急剧加重， 常有呼吸困难，并见呼气气流明显降低。（2） 非急性发作期：完全没有病症旧称“临床缓解期”或长期存在不同频度、不同程度的喘息、气促、胸闷、咳嗽等病症旧称“慢性持续期”哮喘 - 分度临床特点轻度中度重度危重1、急性发作期：按发作程度分：气短步行，上楼时略微活动时体息时体位可平卧喜端坐端坐呼吸说话连续常中断单字不能讲话精神状态可有焦虑 /时有焦虑或常有焦虑、烦躁嗜睡尚安静烦躁出汗无有大汗呼吸频率稍增加增

46、加常大于 30 次/分关心呼吸肌参与及常无可有常有胸 腹三凹征冲突运动哮鸣音散在，呼洪亮、布满洪亮、布满减弱气末消逝脉率次/分小于 100100120大于 120变 慢或不规则奇脉深吸气时收缩压下降mmHg)无，小于10可有，1025常有，小于 25无使用短效感动药后PEF大于 80%个人最正确60%80%个人最正确值小于 60%个人最正确值或小于 100Lmin 或作用时植间小于 2hPao/2呼吸空气进， mmHG正常大于或等于60小于 60小于60Sao2呼吸空气时大于 95%91%95%小于或等于 90小于或等于 90Paco2mmHg小于 45小 于 或 等大于 45大于45于 45pH小 于7.35临床特点掌握局部掌握未掌握日间病症小于或等于2 次/周大于 2 次/周任何一周消灭局部掌握的表现大于或等于三项2非仇性发作期，按掌握程度分：活动受制无有任何一周消灭局部掌握的表现